ECMO 在危重病人搶救中的應用

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1、ECMO 在危重病人搶救中的應用 體外膜肺氧合（ECMO）起源于體外循環(huán)技術（CPB），最初是通過體外血液氣體交換來治療可逆性的呼吸衰竭，繼而成為手術室外各種原因引起的心肺功能衰竭的暫時性替代措施，并取得了一定的治療效果。本文結合文獻就ECMO的發(fā)展歷史、機械原理、臨床應用及存在的問題作一綜述。1. ECMO的發(fā)展歷史鼓泡式氧合器 于1953 年成功應用于體外循環(huán)心臟直視手術，但鼓泡式氧合器并發(fā)癥較多，其應用時間僅限數(shù)小時。1956年，Clowes等研發(fā)了氣體交換膜，隨著交換膜材料的不斷改進，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐漸在臨床普及使用，膜肺的氣體交換能力強、生物相容性好、血液破壞少、氣栓發(fā)

2、生率低，尤其是纖維膜肺的研制，其良好的穩(wěn)定性和安全性為長時間體外氧合應用提供了可能。20 世紀60 年代末，有人嘗試用體外心肺支持技術治療呼吸功能衰竭，并提出 ECMO 的概念。Hill等于1972 年采用ECMO 技術成功治愈了一位24 歲合并呼吸衰竭的復合傷患者。四年之后，Bartlett 等報道了首例新生兒急性肺損傷應用ECMO 技術治療并存活。此后ECMO的應用逐漸增多，多項研究表明ECMO可顯著降低新生兒急性肺損傷及小兒急性呼衰的死亡率，這是吸入NO、高頻振蕩通氣、肺泡表面活性物質替代等治療措施都無法實現(xiàn)的，因而ECMO已經(jīng)成為了新生兒急性肺損傷的標準治療手段。1989 年以來，登記

3、在體外生命支持組織（ELSO）臨床應用 ECMO的例數(shù)超過24,000例，多數(shù)為新生兒。ECMO對成人肺損傷的療效尚存在爭議，但普遍認為此技術是一項安全有效的維持生命的臨時救治手段。2 ECMO的原理和簡要操作簡單地說，ECMO 治療時先將體內(nèi)血液引流至儲血罐，然后由機械泵將血泵入氧合器，經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸患者體內(nèi)。引流體外和泵入體內(nèi)的管道之間有一備用的短路，其作用是一旦回路或機械故障時可迅速將機體與ECMO系統(tǒng)脫離，從而確保臨床使用安全。ECMO 的管道回路模式分二種，即靜脈動脈體外氧合（VA-ECMO 模式）和靜脈靜脈體外氧合（VV-ECMO 模式）。

4、VA-ECMO 模式經(jīng)靜脈置管到達右心房引流靜脈血，通過動脈置管到主動脈弓處將排除了CO2的氧合血回輸動脈系統(tǒng)。新生兒一般選擇右側頸內(nèi)靜脈和頸總動脈置管，而成人可選擇股動靜脈。VA方式的優(yōu)點是可同時提供心肺支持。其缺點是干擾了正常循環(huán)的血液分配和搏動方式，可造成腦、肺、心肌的損害，氣栓的發(fā)生率較高；此外動脈置管結扎后尤其在小兒容易發(fā)生血管重構畸形。VV-ECMO模式是將血液在右心房水平進行氧合并去除CO2，一般認為其只提供肺功能的支持，其缺點是血液重復轉流，效率低于VA模式，因而不適用于心功能不能及時糾正的心衰患者。VV模式的優(yōu)點是對血液和機體的影響較小，避免了動脈插管及其相關的栓塞等嚴重并發(fā)

5、癥。體外二氧化碳清除（ECCO2R）的實際上也是VV-ECMO 的一種方式，膜肺在此的作用主要是清除多余的CO2，結合低頻正壓通氣（LFPPV：f35/min）用于治療成人ARDS。3 ECMO的臨床應用31新生兒肺疾病 適應ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎糞吸入綜合征、先天性隔疝、肺部感染等，因最終都導致肺損傷、低氧血癥甚至持續(xù)性肺動脈高壓。一般認為，新生兒氧合指數(shù)（OI）40時為ECMO 啟用標準（氧合指數(shù)平均氣道壓力 吸入氧濃度100動脈氧分壓）。ECMO的目標是維持機體正常氣體交換，通常 VA方式應維持回路中靜脈血氧飽和度高于75，而VV方式時脈搏氧飽和度監(jiān)測應在85以上。一旦轉流穩(wěn)定，肺內(nèi)機械通氣一般調(diào)整為低呼吸頻率（510次/min）、低氣道壓（