人工關節(jié)置換術與內(nèi)固定術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較6300字

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1、人工關節(jié)置換術與內(nèi)固定術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較6300字 　　[摘要] 目的 比較人工關節(jié)置換術與內(nèi)固定術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年1月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，并按照手術方法的不同將其分為人工關節(jié)置換術組（36例）、內(nèi)固定術組（47例）。觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量及臥床時間，記錄兩組術后3、6、12個月Harris髖關節(jié)功能評分，分析兩組術后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 人工關節(jié)置換術組手術時間[（85.3720.18）h]明顯長于內(nèi)固定術組[（69.281

2、7.51）h]，術中出血量[（150.4842.53）mL]明顯多于內(nèi)固定術組[（104.7327.84）mL]，臥床時間[（8.192.42）d]明顯短于內(nèi)固定術組[（11.583.13）d]，差異均有統(tǒng)計學意義（均P 0.05）。術后隨訪1年，人工關節(jié)置換術組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術組（29.79%），差異有統(tǒng)計學意義（P 0.05），具有可比性，見表1。 　　1.4 方法 　　1.4.1 術前準備 　　術前對患肢采取持續(xù)皮牽引。完善術前檢查，積極評估術前各系統(tǒng)功能，合并基礎疾病者請相關科室會診協(xié)助治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期手術。術前對患者年齡、骨折類型、

3、全身情況以及自身經(jīng)濟狀況等進行討論，綜合各方面因素制訂手術方案。術前積極控制血壓、血糖，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，預防性應用抗生素，并根據(jù)病情需要準備血液制品。 　　1.4.2 手術方法 　　1.4.2.1 人工關節(jié)置換術組 根據(jù)術前討論結(jié)果行人工髖關節(jié)置換術或人工股骨頭置換術。全麻后，取健側(cè)臥位，髖關節(jié)后外側(cè)入路逐層切開皮膚、皮下筋膜，常規(guī)顯露骨折部位及股骨頸，截取近端股骨頸，取出股骨頭。①髖關節(jié)置換：在不損傷坐骨神經(jīng)情況下，充分顯露髖臼，保留橫韌帶，去除髖臼軟骨至軟骨下骨，髖臼保持前傾，前傾角度為20～40，同時外展40～50，植入合適的假體，必要時用兩枚螺釘固定，然后植入相匹配的內(nèi)襯。②

4、股骨頭置換：整復股骨轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊后，用臨時固定鉗固定骨折塊。保持股骨頸前傾15左右，進行擴髓，用股骨頭試模測試雙下肢長度、關節(jié)前后穩(wěn)定性，去除試模，注入骨水泥，插入假體柄作為髓內(nèi)支撐。骨水泥固化后，安裝股骨頭。復位關節(jié)，修復關節(jié)囊，并視滲血情況決定放置引流管與否。逐層閉合傷口。 　　1.4.2.2 內(nèi)固定術組 患者全麻，仰臥于牽引床上，在C形臂X線機的透視下，牽引、外展、內(nèi)旋患肢行骨折閉位復合，復位滿意后，鋪消毒巾；無閉合復位者則需切開復位。①防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定：于大轉(zhuǎn)子頂點做一縱行小切口，顯露大

5、轉(zhuǎn)子，從大轉(zhuǎn)子頂點插入導針，透視顯示導針準確位于髓腔后，沿導針進行擴髓，安裝瞄準器，釘入大小合適的主釘，透視顯示位置滿意后，沿導針鉆孔，安裝防旋刀片，通過瞄準器擰入遠端交鎖螺釘，安裝主釘尾帽。透視顯示骨折復位良好后，徹底沖洗傷口，并止血，視滲血情況決定放置引流管與否，逐層縫合傷口。②動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定：于股骨近端向下做股外側(cè)切口，切開股外側(cè)肌后顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，使用角度導向器以135頸干角、15前傾角向股骨頸內(nèi)鉆入直徑為2 mm的克氏針，C形臂X線機透視顯示導針位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm以及股骨頸中央，則位置良好。測量克氏針深度，擴孔，沿導針擰

6、入合適長度的髖部螺釘，置入套筒鋼板，擰入4～5枚加壓螺釘。透視證實骨折復位良好后，操作同上。 　　1.4.3 術后處理 　　人工關節(jié)置換術組患者術后常規(guī)應用抗生素預防感染，繼續(xù)治療基礎內(nèi)科疾病，給予抗骨質(zhì)疏松治療，并應用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成。術后第1天開始康復鍛煉，如股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)屈伸等，第2天開始下地活動，術后1個月內(nèi)患肢不負重行走，術后3個月若影像結(jié)果顯示骨折愈合可負重行走。內(nèi)固定組術后第1天開始康復鍛煉，術后1周左右不負重行走，部分患者需繼續(xù)臥床4～12周，術后3個月內(nèi)患肢不負重行走，視患者根據(jù)骨折愈合情況決定負重行走的時間。所有患者術后均隨訪1年。 　　1.5

7、 觀察指標 　　觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量及臥床時間。記錄兩組術后3、6、12個月Harris髖關節(jié)功能評分，該評分用于接受髖關節(jié)手術患者的術后調(diào)查，評價髖關節(jié)功能，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～ <90分為較好，70～<80分為尚可，<70分為差[9]。分析兩組術后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。 　　1.6 統(tǒng)計學方法 　　采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 　　2 結(jié)果 　　2.1 兩組患者手術時間、術中出血量及臥床時

8、間比較 　　人工關節(jié)置換術組手術時間明顯長于內(nèi)固定術組，術中出血量明顯多于內(nèi)固定術組，臥床時間明顯短于內(nèi)固定術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P 0.05）。見表3。 　　2.3 兩組術后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較 　　術后隨訪1年，人工關節(jié)置換術組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術組（29.79%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。 　　3 討論 　　股骨轉(zhuǎn)子部血運豐富，受傷后不易發(fā)生壞死或不易愈合的情況，但股骨轉(zhuǎn)子間承受較高的應力，易發(fā)生骨不連或骨斷裂等情況[11-13]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展、進步，臨床上用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手段也逐漸完善，尤其是內(nèi)固定手術方式

9、多種多樣。PFNA、DHS是近年來使用較多的內(nèi)固定手術方式。有學者認為[14]，DHS更適用于相對穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及骨折線范圍較局限者。與其他內(nèi)固定方式比較，PFNA的設計更加科學合理，防旋作用、穩(wěn)定性更強，創(chuàng)傷更小，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著更大的優(yōu)勢[15]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術時間更短，術中出血量更少，術后Harris髖關節(jié)功能也得到有效改善，提示內(nèi)固定術在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有其獨特的優(yōu)勢。 　　盡管內(nèi)固定手術方式多種多樣，仍然不能完全滿足臨床需要，因為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，若患者伴有嚴重粉碎性骨折，則內(nèi)固定物的保持力

10、則會降低，穩(wěn)定性變差，很容易導致螺釘松動出現(xiàn)手術固定失敗，因為針對此類患者，臨床多采用人工關節(jié)置換術[16]。人工關節(jié)置換術有利于患者早期下床活動，及早負重行走；有利于縮短臥床時間，減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；有利于恢復髖關節(jié)功能，達到滿意的效果。人工關節(jié)置換術對于內(nèi)固定術失敗及繼往存在退行性骨關節(jié)炎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者同樣適用[17]。本研究結(jié)果顯示，人工關節(jié)置換術組臥床時間明顯短于內(nèi)固定術組；人工關節(jié)置換術組術后3、6、12個月Harris髖關節(jié)功能評分均高于內(nèi)固定術組，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但人工關節(jié)置換術組術后12個月Harris髖關節(jié)功能評分（85.5624.97）分，達到了“較好”的標

11、準；術后隨訪1年，人工關節(jié)置換術組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術組（29.79%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。本研究結(jié)果提示人工關節(jié)置換術能有效縮短臥床時間，提升髖關節(jié)功能，減少術后并發(fā)癥。但是人工關節(jié)置換術不能作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選術式，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及更遠端的股骨，嚴重粉碎性骨折或骨折累及大、小轉(zhuǎn)子，股骨距失去完整性，其力學支撐作用遭到破壞，此種情況下若采用人工置換手術，則需重建股骨距和外展肌，手術變得過于復雜，且潛在著很高的失敗風險，且人工關節(jié)置換術本身也存在手術時間長、術中出血量多、手術費用高等問題，如本研究中人工關節(jié)置換術組手術時間明顯長于內(nèi)固定術組、

12、術中出血量明顯多于內(nèi)固定術組充分顯示了這一點，因此臨床醫(yī)師在選擇人工關節(jié)置換術時一定要嚴格把握手術適應證，不可草率選擇。 　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的髖部骨折疾病之一，髖部本身負重較高，加上老年患者基礎疾病多、手術耐受性差、術后并發(fā)癥多，給臨床醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折提出了挑戰(zhàn)[18-20]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步、發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術方式也在不斷改良，我們在治療時務必進行術前評估，深刻理解不同術式的優(yōu)缺點，并綜合考慮每位患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等個體情況，制訂行之有效的個體化治療方案，最大程度地提高患者髖關節(jié)功能，改善預后，提高生活質(zhì)量。對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松的高齡粉碎性骨折

13、患者或依從性差的患者，人工關節(jié)置換術不失為一種適宜、有效的術式。但是若能取得良好的復位和固定，內(nèi)固定手術也能取得不錯的療效。 　　[參考文獻] 　　[1] 吳畏，李波.內(nèi)固定和關節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（6）：537-539. 　　[2] 黃佾全，李海洋，程瑞玫，等.內(nèi)固定與股骨頭置換治療轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（8）：133-134，136. 　　[3] Sambandam SN，Chandrasekharan J，Mounasamy V，et al. Intertrochanteric fracture

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