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1、 急性腎衰竭 鄭 新 定義 急性腎衰竭（ acute renal failure， ARF）是多種原因引起的腎生理功能在短 期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒 體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及 電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。 病因 1腎前性 2腎實(shí)質(zhì)性 3腎后性 腎前性腎衰竭 系指任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎 血流量不足、腎小球?yàn)V過率（ GFR）顯著降低所。 常見的原因包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸 道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出 血等引起的絕對血容量不足；休克、低蛋白血癥、 嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相 對血容量不足。 腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭 亦稱為腎性腎衰竭
2、，系指各種腎實(shí)質(zhì)病變 所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未 能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致。 常見的原因包括：急性腎小管壞死 （ ATN）、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性 腎炎、腎血管病變（血管炎、血管栓塞和 彌散性血管內(nèi)栓塞）、以及慢性腎臟疾患 在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。 腎后性腎衰竭 各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎 衰竭， 如輸尿管腎盂連接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤 壓迫、血塊堵塞等。 發(fā)病機(jī)制 1 腎小管損傷 : 腎缺血或腎中毒時(shí)引起腎小管急性嚴(yán)重的損傷 2腎血流動(dòng)力學(xué)改變 腎缺血和腎毒素能使腎素 -血管緊張素系統(tǒng)活化 3缺血 -再灌注腎損傷 腎缺血再灌注時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣通道開放，鈣離
3、子內(nèi) 流造成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；同時(shí)局部產(chǎn)生大量的氧 自由基 4非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 主要是由于腎單位受損輕重不一所致 臨床表現(xiàn) 1急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿 型 2非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高， 肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。 臨床常見少尿型急性腎衰竭 臨床過程分為三期 1 少尿期 一般持續(xù) 1 2 周，長者可達(dá) 4 6 周 持續(xù)少尿大于 15 天，或無尿大于 10 天者， 預(yù)后不良 少尿期臨床表現(xiàn) （ 1）水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、 肺水腫、腦水腫和心力衰竭 （ 2）電解質(zhì)紊亂：常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、 高磷和低氯血癥 （ 3）代謝性酸中
4、毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、 嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血 pH值 降低 （ 4）尿毒癥：因腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體 內(nèi)積聚所致。可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀 尿毒癥期 1）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹 瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸 2）心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高 血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常 3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不 安、抽搐、昏迷 4）血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細(xì)胞正色素性 貧血 5）感染：感染是急性腎衰竭最為常見的并發(fā)癥， 以呼吸道和尿路感染多見 2利尿期 當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕， 24 小時(shí)尿量達(dá) 2
5、50 ml/m以 2上時(shí)，即為利尿期。 一般持續(xù) 1 2 周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥 3恢復(fù)期 利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素 氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月 才能恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能 損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營養(yǎng) 不良、貧血和免疫功能低下。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 尿液檢查 尿液檢查有助于鑒別腎前性急 性腎衰竭和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭 2血生化檢查 應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)濃度變化 及血肌酐和尿素氮 3腎影像學(xué)檢查 多采用腹平片、超聲波、 CT、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、 形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻 4腎活檢 是對原因不明的急性腎衰竭可靠
6、 的診斷手段，可幫助診斷和評估預(yù)后 診斷 1 診斷依據(jù) 尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿（每日尿量 250 ml/m）或無尿（每日尿量 502ml/m）； 氮質(zhì)血癥：血清肌酐 176 mol/L，血尿素氮 15 mmol/L，或每日血肌酐增 442mol/L，或 血尿素氮增加 3.57 mmol/L，有條件者測腎小球 濾過率（如內(nèi)生肌酐清除率）常每分鐘 30 ml/1.73m； 有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無尿量減少 為非少尿型急性腎衰竭。 2 病因診斷 （ 1）腎前性和腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭 （ 2）腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學(xué) 檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。 治療 原則是去除病因，積極治療原發(fā)
7、病，減輕 癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生 . （ 1）去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性急性 腎衰竭應(yīng)注意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力 學(xué)障礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、 控制感染等。避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)格 掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎 功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測尿量和腎功 能變化。 （ 2）飲食和營養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、 富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能 量。供給熱量 210 250 J/ kgd），蛋白質(zhì) 0.5 g/ kgd），應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂 肪占總熱量 30% 40。 （ 3）控制水和鈉攝入：堅(jiān)持“量入為出” 的原則，嚴(yán)格限制水、鈉攝入，有透析支 持則可適當(dāng)放寬液體
8、入量。每日液體量控 制在：尿量 +顯性失水（嘔吐、大便、引流 量） +不顯性失水 -內(nèi)生水。無發(fā)熱患兒每 日不顯性失水為 300 ml/m，體溫每升高 1 ， 不顯性失水增加 75 ml/m； 2 2內(nèi)生水在 非高分解代謝狀態(tài)為 250 350 ml/m。所 用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑（呋 塞 2米）對少尿型急性腎衰竭可短期試用。 （ 4）糾正代謝性酸中毒：輕、中度代謝性 酸中毒一般無須處理。當(dāng)血漿 HCO-12 mmol/L或動(dòng)脈血 pH7.2，可補(bǔ)充 5碳酸 氫鈉 5 ml/kg （ 5）糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低 鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。 （ 6）透析治療：凡上述保
9、守治療無效者，均應(yīng)盡 早進(jìn)行透析。透析的指征：嚴(yán)重水潴留，有肺 水腫、腦水腫的傾向；血鉀 6.5 mmol/L或心 電圖有高鉀表現(xiàn)；嚴(yán)重酸中毒，血漿 HCO-12 mmol/L 或動(dòng)脈血 pH28.6 mmol/L，或血漿肌酐 707.2 mol/L，特別是高分解代謝的患兒。 目前透析指征有放寬的趨勢。透析的方法包括腹 膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過三種技 術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。 2利尿期的治療 利尿期早期，腎小管功能和 GFR尚未恢復(fù)， 血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升 高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血 癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電 解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊 亂，當(dāng)血漿肌酐接近正常水平時(shí)，應(yīng)增加 飲食中蛋白質(zhì)攝入量。 3 恢復(fù)期的治療 此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營養(yǎng) 不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)患者遺留 不可逆性腎功能損害，應(yīng)注意休息和加強(qiáng) 營養(yǎng)，防治感染。 預(yù)后 隨著透析的廣泛開展，急性腎衰竭的病死 率已有明顯降低。急性腎衰竭的預(yù)后與原 發(fā)病性質(zhì)、腎臟損害程度、少尿持續(xù)時(shí)間 長短、早期診斷和早期治療與否、透析與 否和有無并發(fā)癥等有直接關(guān)系。 謝謝！
兒童急性腎衰竭-課件
