醫(yī)院等級評審周期又來了新標準怎么理解？

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1、自2020年版三級醫(yī)院評審標準（以下簡稱標準）發(fā)布以來，醫(yī)院評審已向日常監(jiān)測、客觀指標、現(xiàn)場檢查以及定量與定性評價相結合的方向轉變，成為推動醫(yī)院加強內涵建設、完善和落實醫(yī)院管理制度、提高管理水平和保障醫(yī)療質量安全的重要抓手。2022年12月15日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了三級醫(yī)院評審標準（2022年版）及實施細則，在保持標準主體框架和內容不變的基礎上進行了“更新式”的修訂。醫(yī)院等級評審周期又來了，新標準怎么理解？醫(yī)院如何準備？2022年新標準，修訂了哪些“考點”？三級醫(yī)院評審標準（2022年版）分為三個部分，第一部分前置要求、第二部分醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據、第三部分現(xiàn)場檢查。在2020年版

2、的基礎上修訂了第二部分及第三部分的部分內容。1. 【豐富標準內涵】新增5個、變更1個重點醫(yī)療專業(yè)在三級醫(yī)院評審標準（2022年版）中，醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數據中“重點專業(yè)質量控制指標”由2020年版標準的13個專業(yè)增加到18個專業(yè)，一個專業(yè)醫(yī)療控制指標發(fā)生了變更。其中，超聲診斷、康復醫(yī)學、臨床營養(yǎng)和麻醉為國家衛(wèi)生健康委辦公廳于今年5月27日印發(fā)的專業(yè)或技術醫(yī)療質量控制指標2022年版。國家衛(wèi)生健康委在同期發(fā)布的解讀中提到，將采用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，持續(xù)改進醫(yī)療質量，這與2020年年版標準的解讀提到的管理理念一脈相承。然而，利用信息化手段收集和分析指標信息的前提是理解指

3、標含義并準確定義取數口徑。以新增的心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質量控制指標中“發(fā)病24小時內急性STEMI患者再灌注治療率”這一指標為例：計算公式中所提“急性STEMI患者”數據該如何提取？“再灌注治療方式”這一數據又該如何提?。坎簧儆羞^迎評經驗的醫(yī)院都表示，即使手握專業(yè)醫(yī)療質量控制指標也難以保證指標計算結果的準確性，這對于臨床業(yè)務知識和數據庫知識的融合應用有一定的要求。如果指標計算結果都不準確，就更加難以通過指標分析和反饋來指導醫(yī)療質量持續(xù)改進了。2. 【保障標準實用性】關注10項年度醫(yī)院獲得性指標不難看出，對于已經按照2020年版標準迎評，卻尚未進入評審期的醫(yī)院來說，大批量的取數規(guī)則修改在所

4、難免。若醫(yī)院在設置指標取數口徑時未保留指標取數規(guī)則的修改靈活性，那么取數規(guī)則的修改則意味著要“推倒重建”，這無疑給醫(yī)院帶來了大量的額外工作。3. 【保障政策一致性】補充更新6項現(xiàn)場檢查管理條款在第三部分現(xiàn)場檢查的要求中，三級醫(yī)院評審標準（2022年版）根據2020年以來國家新頒布的政策要求，補充或更新了醫(yī)療技術臨床應用管理、護理管理、檢查檢驗結果互認、醫(yī)院安全秩序管理、便利老年人就醫(yī)等相關條款。相關制度的統(tǒng)一管理與下發(fā)也是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)。等級評審中“數據”是制勝法寶不論是2020年版，還是2022年版，等級評審更加注重用客觀定量數據，在三級醫(yī)院等級評審中，第二部分內容醫(yī)療服務能力與質量安全

5、監(jiān)測數據（量化指標）在整個評審分數的占比不低于60%。新版等級評審以數據為導向，數據驅動醫(yī)院醫(yī)療質量精細化、常態(tài)化管理。因此，第二部分的分值應得盡得，以及提升底層數據以及上報質量尤為關鍵。1.當前醫(yī)院評審數據采集困境雖然很多醫(yī)院已經實施醫(yī)院信息平臺、大數據平臺、BI系統(tǒng)或是院領導決策支持系統(tǒng)，但面對新的評審標準，很多醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)仍然未能滿足評審數據監(jiān)測要求，并且無法實現(xiàn)常態(tài)化管理與持續(xù)改進。目前醫(yī)院主要面臨五大困境：1、數據缺失因統(tǒng)計方法和統(tǒng)計系統(tǒng)的不斷更新，醫(yī)院內部各?？疲髀毮懿块T都存在一定程度數據缺失。找不到歷史數據或歷史數據缺失的情況時有發(fā)生。2、數據不準確因為醫(yī)院業(yè)務不斷新增，同一

6、個指標，在新增業(yè)務后，未及時將新增業(yè)務數據統(tǒng)計在內，導致數據不準確。如，麻醉科室，統(tǒng)計麻醉科麻醉例數，如果麻醉科在今年新增了硬膜外麻醉，而此數據未被及時更新統(tǒng)計在麻醉科麻醉例數總數中，會導致麻醉科麻醉例數統(tǒng)計不準確，工作量被統(tǒng)計偏低，科室的績效及獎金分配受到直接影響。3、數據統(tǒng)計不及時業(yè)務科室忙于每日看診患者，無法及時統(tǒng)計本科室數據。有些人力配備充足的醫(yī)院，為每個業(yè)務科室配備相應的?？七\營助理。由運營助理統(tǒng)計業(yè)務科室數據。但?？七\營助理需要等到每月結束后，再統(tǒng)計此月數據。月中時，院長和科主任想查看本月即時數據，數據往往不全，如財務數據要到月末結算后入財務報表。4、各部門數據統(tǒng)計口徑不標準，不一

7、致，定義不符合國家規(guī)范同一個指標名稱，以不同的統(tǒng)計口徑統(tǒng)計，數據會有出入。如床日數，從結算明細或病案的住院日期，統(tǒng)計的數據會有出入。同理，住院費用，這種大額收入，從財務結算口徑或住院日結清單口徑，無論是從金額還是統(tǒng)計日期上，都會有較大的出入。5、系統(tǒng)內數據不連貫，不統(tǒng)一如：呼吸機相關肺炎發(fā)病率，在呼吸內科、院感專業(yè)、護理專業(yè)均有此指標。但統(tǒng)計維度，數據來源，各專業(yè)統(tǒng)計口徑不一致。呼吸內科從病案首頁查看，院感專業(yè)從外采的第三方平臺查看，護理專業(yè)從護理系統(tǒng)查看，導致同一名稱、同一定義的指標，在不同的業(yè)務科室，所得到的數據不一致。2.等級評審數據指標管理業(yè)務數據有統(tǒng)一“歸口管理”。用信息化手段做把控

8、，專人專項，有核審流程，不斷建立和完善數據庫，在此過程中，信息科扮演非常重要的角色。1.建立全院的指標清單，盡量由系統(tǒng)呈現(xiàn)總覽。2.數據有統(tǒng)一的歸口部門(匯總部門)。3.數據應當有可追溯的原始數據(找得到從哪來，保存原始資料)。4.數據送出前三審a.第一關：明確誰負責，要嚴謹審核，不疏忽。b.第二關：科室送出前保證可溯。c.第三關：匯總科室(質控部門)再審。5.最后完善驗證步驟，方為可靠數據。6.指標清單必須涵蓋：a.數據的指標定義、分子、分母；b.數據來源，明確出處；c.驗證記錄，驗證方法需科學；d.采集方式(多元非單一，如滿意度調查)、采集頻次；e.采集時間，區(qū)間界定清楚；f.采集數據的范

9、疇；g.目標值設定（按國家規(guī)定參考）；h.采集結果(各科分門別類，可做對標比較)。7.如何進行數據驗證：a.關聯(lián)性。如感染并發(fā)癥數據，可查首頁看診斷，明確是否申報不良事件，或結合單病種上報與臨床路徑看數據真實性。b.合理性。手術案例取重點手術，如胃癌部分切除，查看胃腸科(GI)與一般外科(GS)，查病案關聯(lián)性及合理性。前置要求與現(xiàn)場檢查工作重點除了要重點關注數據，針對第一部分前置要求以及第三部分現(xiàn)場檢查的內容，在籌備等級評審的過程中，還應更重點做好以下工作：1.前置條件結合前置條款(否決條款)精讀內容。對醫(yī)院工作再審視，這是一個底線，要全局把握，切莫斷章取義，避免無效或重復工作，一定要明確定義

10、，逐項研讀。例如：第一部分前置要求：違反醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，將未通過技術評估與倫理審查的醫(yī)療新技術、禁止類醫(yī)療技術應用于臨床，造成嚴重后果。本條針對造成嚴重事故且造成嚴重后果，所以必須對條款解讀清楚。2.現(xiàn)場檢查1.掌握應知應會是基本。2.展現(xiàn)臺賬的準備：緊扣評審系統(tǒng)性整理全部的條款。3.缺乏系統(tǒng)時，單病種管理可先暫用EXCEL呈現(xiàn)。4.專家檢查提問有些按條款來問，有些是條款相關的內容，能舉一反三，據實以答。5.18項核心制度的運用與落實。(從病歷查看是否有標準流程？評估是否體現(xiàn)PDCA精神）6.各委員會如何建立?如何運作?（有組織架構、有開會記錄等）7.各種作業(yè)落地三合一，說寫做一致，

11、眾口一致。8.BLS、ACLS、CPR氛圍建立，能展現(xiàn)規(guī)范這部分的專業(yè)，人人有授課證明，人人會CPR。9.專家看現(xiàn)場時,主陪、副陪、科室主要受訪項目要具體說明清楚。正確果斷不搖擺，虛心接受建議，記錄改善重點，人員要隨時快速地找出專家要的資料。10.莫忘現(xiàn)場的病患也是受訪對象。11.標準制度的落實就是迎評的基本功底。3.應急預案準備（全員覆蓋）1.搶救分片區(qū)進行：事先有計劃方案。a. 整頓院內急救快速反應小組(RRT)并運行實施b. 開展生命支持設備緊急調配的演練c. 帶頭科室啟動各類演練2.信息系統(tǒng)故障演練：啟動多部門聯(lián)合(門診、醫(yī)技、護理單位、藥房等)3.疫情爆發(fā)演練，突發(fā)公共事件演練等。4.臨床科室逐一進行消防演練。5.病理科、檢驗科、酒精倉庫等危險化學品泄漏應急演練。6.批量傷員(大量傷員)醫(yī)療應急，嚴重多發(fā)傷到院前醫(yī)療救治等演練。7.演練覆蓋行政、總務、后勤等部門，包含外包單位。8.演練結果留痕(考核成績、現(xiàn)場照片、檢討改善成效)。9.特殊醫(yī)療糾紛緊急預案演練。10.院區(qū)公共區(qū)域病患或家屬的搶救演練。文章參考：如何應對“等級評審新標準”？聽聽這家成功醫(yī)院的經驗之談！；醫(yī)療質量直通車，2022版醫(yī)院等級評審，淺談醫(yī)院管理“改變”與“不變”之道；熙?？萍迹s緊收藏！三級醫(yī)院等級評審全攻略！版權歸原作者所有，僅供參考學習，如有侵權請聯(lián)系刪除，謝謝！