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1、ICU十大安全目標 目標一：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 具 備 足 夠 的 非 接 觸 性 洗 手 設 施 和 手 部 消 毒裝 置 ， 單 間 每 床 1套 ， 開 放 式 病 床 至 少 每 2床 1套 。 下 列 情 況 應 進 行 手 衛(wèi) 生 ： 接 觸 病 人 前 、 接觸 病 人 后 、 進 行 清 潔 或 侵 入 性 操 作 前 、 接觸 病 人 體 液 或 分 泌 物 后 、 接 觸 病 人 使 用 過的 物 品 后 。 建 議 酒 精 擦 手 液 （ ABHR） 消 毒 法 作 為 ICU內 主 要 的 手 衛(wèi) 生 方 法 。 目標一：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 當 手 上 有 血 跡 或 分 泌
2、物 等 明 顯 污 染 時 ， 必須 洗 手 。 摘 掉 手 套 之 后 、 醫(yī) 護 操 作 在 同 一 病 人 的 污染 部 位 移 位 到 清 潔 部 位 時 ， 也 必 須 進 行 手衛(wèi) 生 。 有 耐 藥 菌 流 行 或 暴 發(fā) 的 ICU， 建 議 使 用 抗菌 皂 液 洗 手 。 病 房 內 有 明 顯 的 手 衛(wèi) 生 標 志 ， 提 高 醫(yī) 護 人員 手 衛(wèi) 生 的 依 從 性 。 目標二：預防中心靜脈導管(CVC)引發(fā)的導管相關性血流感染(CRBSI) 醫(yī)院建立專業(yè)的靜脈治療小組。對導管插入和護理的人員進行培訓。嚴格遵守無菌操作規(guī)范。觸摸、插入、更換或包扎血管內導管前、后，均要
3、洗手或手消毒。插管或更換導管的覆蓋敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴無菌手套，采取正確的無菌技術。置管和局部換藥時的皮膚消毒劑宜選擇2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后讓消毒劑自然風干，使皮膚上的細菌被殺滅。 目標二：預防中心靜脈導管(CVC)引發(fā)的導管相關性血流感染(CRBSI)一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜（例如3M透明敷料系列產(chǎn)品）保護穿刺點。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。如果覆蓋膜變濕、松動或受到污染，應及時更換。出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況，應該首選無菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜。無出血、出汗及滲出等特殊情況可48小時更
4、換。 目標二：預防中心靜脈導管(CVC)引發(fā)的導管相關性血流感染(CRBSI)增加導管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能，盡可能使用單腔導管。導管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。中心靜脈導管通常不需常規(guī)更換，當導管不再需要時，應立即拔除，一旦發(fā)發(fā)生血管內導管相關感染，應及時拔除導管。 目標三：預防呼吸機相關性肺炎（VAP）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（詳見目標一）。提高ICU護士執(zhí)行抬高機械通氣患者床頭30的依從性：機械通氣患者如果沒有體位改變的禁忌癥（急性頭部創(chuàng)傷；腦梗塞；可疑或急性脊椎損傷；診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；血流動力學不穩(wěn)定；病人需俯臥體位。），應予抬高床頭30-45，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免
5、誤吸，盡早撤機，以減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生。 目標三：預防呼吸機相關性肺炎（VAP）重視氣管插管病人的口腔護理，選擇合適的口腔護理方法和工具，建議使用洗必泰行口腔護理，每4-8小時一次。按需吸痰。機械通氣的患者應通過各種指標及時評估氣道內是否有分泌物，包括聽診呼吸音，在容量控制機械通氣時氣道峰壓是否增加，在壓力控制機械通氣時潮氣量是否減少，患者是否不能進行有效地咳嗽，氣道內可否見到分泌物等，應通過氣道吸引確保分泌物的充分引流。不再需要常規(guī)進行人工氣道的氣囊放氣，應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可
6、預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。 目標三：預防呼吸機相關性肺炎（VAP）機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,如濕熱交換器（人工鼻）或者加熱型濕化器，但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化。人工鼻應每天更換，加熱型濕化器加水須使用無菌水，每日更換。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患者。條件允許時，對于預計機械通氣時間超過48小時的病人，均應
7、常規(guī)使用帶聲門下吸引的氣管插管，實施聲門下抽吸，降低VAP發(fā)病率。每天進行拔管評估，盡早拔除氣管插管。 目標四：提高人工氣道患者吸痰的安全性根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。吸痰操作要求：壓力成人4055.3kPa (300mmHg400mmHg)，小兒不超過3340kPa (250mmHg300mmHg)，吸痰時間15S。機械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入（約2分鐘）。吸痰后觀察血氧飽和度等變化。吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔35min，待血氧飽和度回升后再吸。 目標四：提高人工氣道患者吸痰
8、的安全性氣道內滴濕化液不應常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患者。如使用開放式吸痰，吸痰管應一次性使用?？谇晃倒芎腿斯獾牢倒芤珠_。 目標五：提高患者管道安全向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。每班記錄有關管道（如氣管插管、鼻胃管等）插入刻度/外露刻度。各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處
9、于安全位置，各種管道必須有清晰的標識，注明管道的名稱和日期。 目標五：提高患者管道安全留置引流管時，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。更換時應嚴格執(zhí)行無菌操作。煩躁患者要做好保護性約束，比如手套式的保護性約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應報告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評估，可能發(fā)生意外拔管的患者應給予適當鎮(zhèn)靜，并做好應急處理準備。護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。 目標六：提高危重癥患者院內轉運的安全性評估危重癥患者情況和轉運的風險性，采取安全有效的轉運方式和措施，使患者安全順利轉運到目的地。得分30分，提示轉運
10、風險高，需要主管醫(yī)生對患者再次評估并提出處理意見。見臨床護理文書規(guī)范（?？破┑?43頁。轉運前告知患者/家屬轉運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。確定轉入科室是否做好迎接準備。 目標六：提高危重癥患者院內轉運的安全性運送人員是有經(jīng)驗并受過相關訓練，能在轉運途中進行病情觀察和及時救治。確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。轉運和檢查過程中，需嚴密監(jiān)測生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。 目標七：提高危重患者保護性約束的安全性向家屬解釋保護性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果。評估患者年齡、
11、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟襯墊，松緊以能伸進一手指為宜?；颊弑患s束期間應至少2h解除約束帶一次，時間為1530 min。每隔1530 min觀察并檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。 目標八：預防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生危重癥患者轉入ICU時使用壓瘡風險評估單正確評估壓瘡風險，病情穩(wěn)定時每隔7天重新評估一次。病情變化及時評估。根據(jù)壓瘡分險評估的結果，選擇相應的預防措施，如體位轉變、減少局部的摩擦力和剪切力、局部減壓、皮膚的及時清潔等。高?；颊卟扇≈攸c預防措施，并跟蹤
12、預防效果。 目標八：預防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡使用壓瘡（傷口）護理單，正確評估傷口及記錄護理措施和效果。根據(jù)壓瘡分級情況以及處理措施的效果，及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士負責。建立壓瘡風險及上報制度。建議設立傷口/造口護理小組及各科室的聯(lián)絡護士，指導壓瘡的預防及處理。 目標九：提高血管活性藥物使用的安全性危重病人需要使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，如高濃度補鉀、高滲溶液等，該類藥物應盡可能從中心靜脈導管輸入。建議血管活性藥使用獨立輸液通路。使用血管活性藥物時注射器、輸液袋以及延長管要有清晰的藥物標識。護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預防措施。 目標九：提高血管活性藥物使用的安全性對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物，避免更換時導致血壓變化。定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應處理。密切觀察患者血流動力學變化并實時記錄。 目標十：執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用 ICU應該使用監(jiān)護表格進行護理記錄。護理記錄要采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模式，不能再寫小綜述。護理文件書寫要準確、客觀，突出專科特點，反映患者的病情變化及觀察要點。
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