《急性腎衰竭》ppt課件

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1、第 五 篇 泌 尿 系 統(tǒng) 疾 病 第 十 二 章急 性 腎 衰 竭（ acute renal failure, ARF） 急 性 腎 損 傷 （ acute Kidney injury， AKI）既 往 被 稱 為 急 性 腎 衰 竭 (acute renal failure ,ARF)是 內(nèi) 科 常 見 的 急 癥 ， 是 指由 多 種 原 因 引 起 的 腎 功 能 在 短 時 間（ 數(shù) 小 時 至 數(shù) 周 ） 內(nèi) 突 然 下 降 而 出 現(xiàn)的 臨 床 綜 合 征 。 近 年 來 AKI發(fā) 病 率 逐年 增 加 。 住 院 患 者 AKI發(fā) 病 率 達 1%-5%。重 癥 監(jiān) 護 病 房

2、 (ICU)中 高 達 20%-30%， 死 亡 率高 達 50%。伴 隨 著 老 齡 化 進 程 ， 老 年 患 者 漸 增 加 ， 醫(yī) 療實 踐 中 抗 生 素 、 免 疫 抑 制 劑 、 中 草 藥 等 藥 物使 用 頻 率 增 加 以 及 各 種 造 影 檢 查 、 化 療 、 放療 、 介 入 治 療 的 日 益 普 及 ， 使 腎 臟 的 負(fù) 擔(dān) 和受 損 概 率 明 顯 增 加 ， 導(dǎo) 致 AKI發(fā) 病 率 也 明 顯增 加 。 如 何 早 期 預(yù) 防 AKI的 發(fā) 生 并 及 時 的 對 AKI進行 早 期 診 斷 ， 早 期 治 療 是 我 們 臨 床 醫(yī) 生 的 重要 工

3、作 ， 因 此 ， 正 確 的 急 性 腎 損 傷 的 臨 床 診治 思 路 非 常 重 要 。 1、 掌 握 急 性 腎 小 管 壞 死 的 臨 床 表 現(xiàn) 、 診 斷 、鑒 別 診 斷 和 治 療 2、 熟 悉 急 性 腎 衰 竭 的 病 因 分 類 3、 熟 悉 急 性 腎 小 管 壞 死 的 發(fā) 病 機 制 、 預(yù) 后 與預(yù) 防 講 授 目 的 和 要 求 講 授 主 要 內(nèi) 容概 述病 因發(fā) 病 機 制病 理臨 床 表 現(xiàn)實 驗 室 檢 查診 斷 與 鑒 別 診 斷治 療 廣 義 急 性 腎 衰 竭 ：n 腎 前 性n 腎 性n 腎 后 性狹 義 急 性 腎 衰 竭 ：急 性 腎 小

4、 管 壞 死（ acute tubular necrosis, ATN） 分 類 、 腎 前 性 急 性 腎 衰 ： 腎 臟 血 液 灌 注 急 劇 減 少 ， 腎 臟 本 身 無 器 質(zhì) 性 病 變 常 見 原 因 ： (1)血 容 量 不 足 (2)心 輸 出 量 減 少 （ 充 血 性 心 衰 ) (3)肝 腎 綜 合 征 (4)血 管 床 容 量 的 擴 張 (過 敏 性 休 克 ) 病 因 如 腎 臟 灌 注 不 足 持 續(xù) 存 在 ， 則 可 導(dǎo) 致 腎小 管 壞 死 ， 發(fā) 展 為 器 質(zhì) 性 腎 功 能 衰 竭有 效 循 環(huán) 血 量 減 少 血 壓 下 降 腎 血 流 量 減

5、少交 感 -腎 上 腺 髓 質(zhì) 系 統(tǒng) （ +）腎 素 -血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) （ +） ADS、 ADH GFR 尿 量 ， 尿 鈉 ， 尿 比 重 、 腎 性 急 性 腎 衰 竭 常 見 病 因 及占 腎 性 的 急 性 尿 路 梗 阻 常 見 原 因 ： 輸 尿 管 結(jié) 石 、 腎 乳 頭 壞 死 組 織 阻 塞 、 腹 膜 后 腫 瘤 壓 迫 、 前 列 腺 肥 大 和 腫 瘤 可 逆 性 ， 如 及 時 解 除 梗 阻 ， 腎 功 能 可 恢 復(fù) 、 腎 后 性 急 性 腎 衰 竭 急 性 腎 小 管 壞 死 的 發(fā) 病 機 制（ 一 ） 腎 血 流 動 力 學(xué) 異 常 腎 血

6、 漿 流 量 下 降 腎 內(nèi) 血 流 重 新 分 布 腎 皮 質(zhì) 血 流 量 減 少 腎 髓 質(zhì) 充 血 等 發(fā) 病 機 制 腎 血 流 動 力 學(xué) 異 常 機 制（ 1） 交 感 神 經(jīng) 過 度 興 奮（ 2） 腎 內(nèi) 腎 素 -血 管 緊 張 素 系 統(tǒng) 興 奮（ 3） 腎 內(nèi) 舒 張 血 管 性 前 列 腺 素 合 成 減 少 ， 縮 血管 性 前 列 腺 素 產(chǎn) 生 過 多（ 4） 缺 血 導(dǎo) 致 血 管 內(nèi) 皮 損 傷 ， 血 管 收 縮 因 子 產(chǎn)生 過 多 ， 舒 張 因 子 產(chǎn) 生 相 對 過 少（ 5） 管 -球 反 饋 過 強 ， 腎 血 流 及 腎 小 管 濾 過 率 進

7、一 步 下 降 GFR腎 血 流 減 少腎 灌 流 壓 腎 血 管 收 縮血 壓 RAAS 、 BK 、 PG腎 缺 血血 液 流 變性 質(zhì) 改 變 （ 二 ） 腎 小 管 上 皮 細 胞 代 謝 障 礙 a 酶 活 力 細 胞 內(nèi) a l ， 細 胞 腫 脹 a 酶 活 力 胞 漿 中 a 線 粒 體 腫 脹 能 量 代 謝 失 常 磷 脂 酶 釋 放 進 一 步 促 使 線 粒 體 及 細 胞 膜 功 能 失 常 細 胞 內(nèi) 酸 中 毒 （ 三 ） 腎 小 管 上 皮 脫 落 ， 管 腔 中 管 型 形 成 管 腔 壓 力 高 ， 一 方 面 妨 礙 腎 小 球 濾 過 ， 另 一方 面

8、積 累 于 被 堵 塞 管 腔 中 的 液 體 進 入 組 織 間 隙 ，加 劇 組 織 水 腫 ， 進 一 步 降 低 和 腎 小 管 間 質(zhì)缺 血 障 礙 原 尿 返 流間 質(zhì) 水 腫壓 迫 腎 小 管和 毛 細 血 管GFR 少 尿 無 尿 腎 增 大 而 質(zhì) 軟 ， 剖 面 見 髓 質(zhì) 呈 暗 紅 色 ， 皮 質(zhì) 腫 脹 ， 因 缺血 而 呈 蒼 白 色ATN 病 理 改 變 肉 眼 觀 ：病 理 ATN 病 理 改 變 光 鏡 ： 腎 小 管 上 皮 細 胞 片 狀 和 灶 性 壞 死 ， 從 基 底 膜 上 脫 落 ，腎 小 管 管 腔 管 型 堵 塞 (一 ) 起 始 期 遭 受

9、 導(dǎo) 致 ATN的 病 因 ： 低 血 壓 、 缺 血 、 膿 毒 血癥 和 腎 毒 素 等 ， 但 尚 未 發(fā) 生 明 顯 的 腎 實 質(zhì) 損 傷 此 階 段 ARF是 可 以 預(yù) 防 的臨 床 表 現(xiàn) 典 型 為 7 14天 ， 也 可 短 至 幾 天 ， 長 至 周 出 現(xiàn) 少 尿 ， 尿 量 在 400ml/d以 下 (二 ) 維 持 期 少 尿 的 發(fā) 生 機 制n 腎 缺 血n 腎 小 管 阻 塞n 腎 小 管 原 尿 返 流 GFR少 尿尿 液 彌 散 至 間 質(zhì)腎 小 管 阻 塞毛 細 血 管 受 壓 消 化 系 統(tǒng) 惡 心 ， 嘔 吐呼 吸 系 統(tǒng) 呼 吸 困 難 ， 憋 氣

10、循 環(huán) 系 統(tǒng) 高 血 壓 ， 心 力 衰 竭神 經(jīng) 系 統(tǒng) 意 識 障 礙 ， 抽 搐血 液 系 統(tǒng) 出 血 傾 向感 染多 器 官 功 能 衰 竭 死 亡 率 高 達 、 臨 床 表 現(xiàn) （ 1） 氮 質(zhì) 血 癥 ， 尿 少 蛋 白 質(zhì) 代 謝 產(chǎn) 物 排 出 原 始 病 因 (創(chuàng) 傷 、 燒 傷 ) 組 織 分 解 血 中 非 蛋 白 氮 增 高 嘔 吐 、 腹 瀉 、 昏 迷 、 代 謝 紊 亂 a體 內(nèi) 分 解 代 謝 ， 酸 性 代 謝 產(chǎn) 物 生 成 b尿 少 ， 酸 性 物 質(zhì) 排 出 c腎 臟 排 酸 保 堿 能 力 具 有 進 行 性 、 不 易 糾 正 的 特 點 ， 酸

11、 中 毒 可 抑 制 心 血 管系 統(tǒng) 和 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) ， 并 能 促 進 高 鉀 血 癥 的 發(fā) 生（ 2） 代 謝 性 酸 中 毒 少 尿 期 最 嚴(yán) 重 的 并 發(fā) 癥 ，少 尿 期 一 周 內(nèi) 主 要 死 因原 因 ：a.鉀 排 出 減 少b.組 織 損 傷 ， 細 胞 分 解 代 謝 增強 、 缺 氧 、 酸 中 毒 、 鉀 從 細 胞內(nèi) 釋 出c.低 血 鈉 時 ， 遠 曲 小 管 鈉 鉀 交換 減 少 （ 3） 高 鉀 血 癥 a.腎 排 水 減 少b.ADH分 泌 增 多c.體 內(nèi) 分 解 代 謝 加 強 ， 內(nèi) 生 水 增 多 ， 水 潴 留d.治 療 不 當(dāng) ，

12、 如 輸 入 葡 萄 糖 溶 液 過 多（ 4） 水 中 毒 及 時 正 確 的 治 療 ， 腎 小 管 上 皮 細 胞 再 生 、 修 復(fù) ，出 現(xiàn) 多 尿 ， 晝 夜 排 尿 3 5L 但 在 多 尿 期 的 早 期 ， 因 GFR仍 ， 因 而 仍 存 在 氮質(zhì) 血 癥 、 代 謝 性 酸 中 毒 、 高 鉀 血 癥 ； 在 后 期 ， 因 尿 量明 顯 增 多 ， 可 伴 脫 水 、 低 鉀 、 低 鈉(三 ) 恢 復(fù) 期 多 尿 的 可 能 機 制 腎 小 球 濾 過 功 能 逐 漸 恢 復(fù) 受 損 的 腎 小 管 上 皮 細 胞 開 始 修 復(fù) ， 腎 小 管 內(nèi) 阻 塞 的 濾

13、過 液 從 小 管 細 胞 反 漏 基 本 停 止 滲 透 性 利 尿 腎 間 質(zhì) 水 腫 消 退 ， 腎 小 管 阻 塞 解 除 （ 一 ） 血 液 檢 查（ 1） 輕 、 中 度 貧 血（ 2） 血 肌 酐 和 尿 素 氮 進 行 性 上 升 ， 血 肌 酐 平 均每 日 增 加 44.2 mol/L（ 3） 血 清 鉀 5.5mmol/L（ 4） 血 pH 值 7.35（ 5） 血 碳 酸 氫 根 20mmol/L實 驗 室 檢 查 尿 蛋 白 + 尿 沉 渣 可 見 腎 小 管 上 皮 細 胞 、 上 皮 細 胞 管型 和 顆 粒 管 型 尿 比 重 降 低 ， 多 1.015 尿 滲

14、 透 濃 度 350mmol/L 尿 鈉 增 高 ， mmol/L（ 二 ） 尿 液 檢 查 l 尿 路 超 聲 對 排 除 尿 路 梗 阻 和 慢 性 腎 衰 竭 很 有 幫 助 l KUBl IVPl CT、 MRIl 放 射 性 核 素 檢 查l 腎 血 管 造 影（ 三 ） 影 像 學(xué) 檢 查 （ 四 ） 腎 活 檢 重 要 的 診 斷 手 段 在 排 除 了 腎 前性 及 腎 后 性 原 因 后 ，沒 有 明 確 致 病 原 因（ 腎 缺 血 或 腎 毒 素 ）的 腎 性 ARF都 有 腎活 檢 指 征 診 斷 與 鑒 別 診 斷2005年AKIN（ Acute Kidney Inj

15、ury Network）于 荷 蘭 阿 姆斯 特 丹 舉 行首 次 討 論 會 ，制 定 了 急 性 腎 損 害 共 識診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ： （ 一 ） ATN與 腎 前 性 少 尿 鑒 別1.補 液 試 驗 （ +） ,支 持 腎 前 性 少 尿2.血 漿 尿 素 氮 與 肌 酐 的 比 值 ： 正 常 值 為 10 15:1,腎 前 性 少 尿 時 可 達 20:1或 更 高3.尿 液 診 斷 指 標(biāo) ： 見 后 表鑒 別 診 斷 診 斷 指 標(biāo) 腎 前 性 缺 血 性尿 比 重 1.018 1.015尿 滲 透 壓 (mmol/L) 500 350尿 鈉 含 量 (mmol/L) 20 2

16、0血 尿 素 氮 血 肌 酐 20 20尿 /血 肌 酐 比 值 40： 1 10： 1 尿 蛋 白 含 量 陰 性 至 微 量 尿 沉 渣 鏡 檢 基 本 正 常 管 型 、 細 胞補 液 原 則 充 分 擴 容 量 出 而 入 ， 寧 少 勿 多 腎 前 性 及 缺 血 性 ARF的 尿 液 診 斷 指 標(biāo) （ 二 ） ATN與 腎 后 性 尿 路 梗 阻 鑒 別腎 后 性 尿 路 梗 阻 特 點 ：1.導(dǎo) 致 梗 阻 的 原 發(fā) 病 （ 結(jié) 石 、 腫 瘤 、 前 列 腺 肥 大 等 ）2.突 發(fā) 尿 量 減 少 或 與 無 尿 交 替3.腎 絞 痛 ， 脅 腹 或 下 腹 部 疼 痛4

17、.腎 區(qū) 叩 擊 痛 陽 性5.超 聲 顯 像 和 X線 檢 查 等 可 幫 助 確 診 （ 三 ） ATN與 其 他 腎 性 ARF鑒 別 腎 性 ARF還 可 見 于 急 進 性 腎 小 球 腎 炎 、狼 瘡 腎 炎 、 急 性 間 質(zhì) 性 腎 炎 、 系 統(tǒng) 性 血 管炎 等 * 積 極 治 療 原 發(fā) 病 ， 消 除 導(dǎo) 致 或 加 重 的 因 素 * 快 速 準(zhǔn) 確 地 補 充 血 容 量 ， 維 持 足 夠 的 有 效 循 環(huán) 血 量 * 防 止 和 糾 正 低 灌 注 狀 態(tài) ， 避 免 使 用 腎 毒 性 藥 物（ 一 ） 糾 正 可 逆 的 病 因 ， 預(yù) 防 額 外 的 損

18、 傷治 療 （ 二 ） 維 持 體 液 平 衡n 補 液 量 顯 性 失 液 量 非 顯 性 失 液 量 內(nèi) 生 水 量n 估 算 ： 進 液 量 尿 量 ml （ 三 ） 飲 食 和 營 養(yǎng)n 碳 水 化 合 物 、 脂 肪 為 主n 蛋 白 質(zhì) 限 制 為 0. g （ kg d） n 盡 可 能 減 少 鈉 、 鉀 、 氯 的 攝 入 量 （ 四 ） 高 鉀 血 癥 高 鉀 血 癥 6.5mmol Ln l0 葡 萄 糖 酸 鈣 20ml 稀 釋 后 IVn 5 碳 酸 氫 鈉 100ml iv dripn 50 葡 萄 糖 50ml+胰 島 素 10u iv dripn 口 服 離 子

19、 交 換 樹 脂 n 透 析 （ 五 ） 代 謝 性 酸 中 毒n 當(dāng) mmol ， 可 予 5碳 酸 氫 鈉 ml靜 滴n 嚴(yán) 重 酸 中 毒 ， 應(yīng) 立 即 透 析 （ 六 ） 感 染n 盡 早 使 用 抗 生 素n 根 據(jù) 藥 敏 試 驗 選 用 腎 毒 性 低 的 藥 物n 按 內(nèi) 生 肌 酐 清 除 率 調(diào) 整 用 藥 劑 量 （ 七 ） 心 力 衰 竭n 患 者 對 利 尿 劑 反 應(yīng) 較 差n 對 洋 地 黃 制 劑 療 效 較 差 ， 易 發(fā) 生 洋 地 黃中 毒n 藥 物 以 擴 血 管 為 主 ， 減 輕 心 臟 前 負(fù) 荷n 容 量 負(fù) 荷 過 重 的 心 衰 最 有 效

20、 治 療 是 透 析 （ 八 ） 透 析 療 法 透 析 方 式 ： 間 歇 性 血 液 透 析 （ ） 腹 膜 透 析 （ ） 連 續(xù) 性 腎 臟 替 代 治 療 （ ） 緊 急 透 析 指 征 ：（ 1） 藥 物 不 能 控 制 的 高 血 鉀 (6.5mmol/L)（ 2） 藥 物 不 能 控 制 的 水 潴 留 、 少 尿 、 無 尿 、 高 度 浮 腫 伴 有 心 、 肺 水 腫 和 腦 水 腫（ 3） 藥 物 不 能 控 制 的 高 血 壓（ 4） 藥 物 不 能 糾 正 的 代 謝 性 酸 中 毒 (pH7.2)（ 5） 并 發(fā) 尿 毒 癥 性 心 包 炎 、 消 化 道 出 血

21、 、 中 樞 神 經(jīng) 系統(tǒng) 癥 狀 (神 志 恍 惚 、 嗜 睡 、 昏 迷 、 抽 搐 、 精 神 癥 狀 ) （ 九 ） 多 尿 期 的 治 療 多 尿 期 開 始 數(shù) 日 內(nèi) ， 腎 功 能 尚 未 恢 復(fù) ， 仍 需按 少 尿 期 原 則 處 理 ； 尿 量 明 顯 增 多 以 后 ， 需 注 意水 、 電 解 質(zhì) 失 調(diào) 的 監(jiān) 測 ， 及 時 糾 正 水 鈉 缺 失 和 低鉀 血 癥 （ 十 ） 恢 復(fù) 期 的 治 療 主 要 是 加 強 病 人 的 調(diào) 養(yǎng) ， 定 期 監(jiān) 測腎 功 能 ， 避 免 使 用 腎 毒 性 藥 物 復(fù) 習(xí) 思 考 題n 急 性 腎 衰 竭 的 臨 床 表 現(xiàn) 、 診 斷 、 鑒 別 診 斷n 高 氮 質(zhì) 血 癥 、 高 鉀 血 癥 、 代 謝 性 酸 中 毒 、高 容 量 的 處 理