《風(fēng)濕性心臟瓣膜病》PPT課件

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1、心 臟 瓣 膜 病 Valvular Heart Disease 心 臟 解 剖 模 式 圖 定 義 ： 由 于 炎 癥 、 粘 液 樣 變 性 、 退 行 性 改 變 、缺 血 性 壞 死 、 先 天 性 畸 形 、 創(chuàng) 傷 等 原 因 引 起 的單 個 或 多 個 瓣 膜 結(jié) 構(gòu) （ 包 括 瓣 葉 、 瓣 環(huán) 、 腱 索 、或 乳 頭 肌 ） 的 功 能 或 結(jié) 構(gòu) 異 常 ， 導(dǎo) 致 瓣 口 狹 窄及 （ 或 ） 關(guān) 閉 不 全 受 累 瓣 膜 ： 二 尖 瓣 （ 70%);二 尖 瓣 +主 動 脈 瓣(20-30%),單 純 主 動 脈 瓣 (2-5%)概 述 二 尖 瓣 狹 窄Mi

2、tral Stenosis MS 病 因 風(fēng) 濕 （ 90 ） 其 它 ： 先 天 性 鈣 化 /退 行 性 變 結(jié) 締 組 織 疾 病 ： SLE, RA 病 理風(fēng) 濕 性 心 內(nèi) 膜 炎瓣 口 漏 斗 樣 狹 窄瓣 葉 攣 縮 /腱 索 融 合 /瓣 葉 粘 連纖 維 組 織 沉 積纖 維 化 /瓣 膜 鈣 化 風(fēng) 濕 性 MS-病 理 標(biāo) 本 病 理 生 理肺 水 腫二 尖 瓣 狹 窄二 尖 瓣 口 壓 差 癥 狀左 房 壓 力房 性 心 律 失 常 肺 動 脈 高 壓肺 靜 脈 壓舒 張 期 縮 短 （ 心 動 過 速 ）AV順 序 消 失 （ 房 顫 ， 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯 ）肺

3、 靜 脈 血 流 （ 容 量 負(fù) 荷 ）RA -阻 滯 劑 可 能 的 話 ,恢 復(fù) 竇 性 心 律 : 左 房 正 常 或 外 科 術(shù) 后 預(yù) 防 栓 塞 : 阿 司 匹 林 ,華 法 林 心 衰 :利 尿 劑 ,洋 地 黃 ,ACEI 治 療介 入 和 手 術(shù) 治 療 指 征 所 有 有 嚴(yán) 重 癥 狀 的 病 人 (心 功 能 - 級 ) 所 有 輕 度 癥 狀 的 病 人 無 癥 狀 的 病 人 : 肺 動 脈 高 壓 , 有 肺 水 腫 發(fā) 作 心 房 顫 動 (持 續(xù) 反 復(fù) 發(fā) 作 ) 血 栓 栓 塞 病 人 (系 統(tǒng) 栓 塞 或 肺 動 脈 ) 嚴(yán) 重 MS(瓣 膜 適 合 球

4、 囊 擴(kuò) 張 或 手 術(shù) ) 二 尖 瓣 球 囊 擴(kuò) 張 示 意 圖 二 尖 瓣 球 囊 擴(kuò) 張 外 科 手 術(shù) 方 式 二 尖 瓣 閉 式 擴(kuò) 張 二 尖 瓣 修 補(bǔ) /置 換 置 換 指 征 嚴(yán) 重 MS+心 功 能 - 級 中 度 二 尖 瓣 返 流 老 年 瓣 膜 鈣 化 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全Mitral Incompetence MI 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 （ MI）二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 異 常 引 起 的 急 性 或 慢 性 關(guān) 閉 不 全 瓣 環(huán) 異 常 感 染 ； Marfan s綜 合 癥 ； 退 行 性 病變 瓣 葉 風(fēng) 濕 ； 感 染 ； SLE 腱 索 病 變

5、 感 染 ； 風(fēng) 濕 乳 頭 肌 和 鄰 近 的 室 壁 缺 血 ； 感 染 ； 心 衰 腱 索 斷 裂 心 內(nèi) 膜 炎 致 瓣 葉 毀 損急 性 心 肌 梗 死創(chuàng) 傷 使 二 尖 瓣 結(jié) 構(gòu) 破 裂人 工 瓣 膜 開 裂病 因急性 風(fēng) 濕 性 心 臟 病二 尖 瓣 脫 垂CHD 二 尖 瓣 環(huán) 及 環(huán) 下 區(qū) 鈣 化感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎腱 索 斷 裂 (unknown cause)左 室 顯 著 擴(kuò) 大其 他病 因慢性 病 理 二 尖 瓣 葉 閉 合 不 全 造 成 瓣 口 的 返 流 返 流 造 成 左 房 收 縮 負(fù) 荷 和 左 室 舒 張負(fù) 荷 增 加 ， 導(dǎo) 致 左 室 結(jié) 構(gòu)

6、 功 能 改 變 急 性 ： 導(dǎo) 致 肺 淤 血 ， 甚 至 肺 水 腫 慢 性 ： 左 房 擴(kuò) 大 致 肺 淤 血 、 肺 動 脈 高 壓 ，導(dǎo) 致 右 心 衰 ， 全 心 衰病 理 生 理 癥 狀 慢 性 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 無 癥 狀 勞 力 性 氣 促 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸 困 難 端 坐 呼 吸 ； 水 腫 急 性 二 尖 瓣 返 流 勞 力 性 呼 吸 困 難 急 性 肺 水 腫 體 征 抬 舉 性 心 尖 搏 動 ： 左 下 移 位 ； 彌 散 ； 短 促 S1減 弱 ； S2分 裂 ； S3； S4 收 縮 期 吹 風(fēng) 樣 雜 音 ： 可 有 震 顫 ， 放 射

7、到 腋下 （ 風(fēng) 濕 性 ） 或 到 心 底 部 （ 后 葉 脫 垂 ） 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 的全 收 縮 期 雜 音 在 心尖 區(qū) 明 顯 ， 并 向 左腋 下 和 左 肩 胛 下 區(qū)傳 導(dǎo)體 征 心 電 圖左 房 擴(kuò) 大 左 室 肥 厚 伴 繼 發(fā) 性 ST-T異 常心 房 纖 顫 胸 片 二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全 ； 后 前位 左 室 、 右 室增 大 ； 肺 動 脈段 突 出 超 聲 心 動 圖 彩 色 多 普 勒 超 聲 ：左 房 內(nèi) 探 及 收 縮期 反 流 束 二 尖 瓣 病 變 左 室 擴(kuò) 大 局 部 室 壁 運(yùn) 動 異常 超 聲 心 動 圖二 維 超 聲 示 二 尖

8、 瓣 葉 增 厚 ， 關(guān) 閉 時 瓣 葉 對 和 不 攏 其 他 檢 查 核 素 心 室 造 影 : 評 價 左 室 射 血 分 數(shù) 心 導(dǎo) 管 : 評 價 血 流 動 力 學(xué) 狀 態(tài) ； 二 尖 瓣 返 流 的 嚴(yán) 重 程度 ； EF;冠 脈 病 變 （ 年 齡 大 于 50歲 ） 診 斷 及 鑒 別 診 斷 診 斷 ： 心 尖 收 縮 期 雜 音 +左 房 左 室 擴(kuò) 大 +心 臟 彩 超 鑒 別 ： 根 據(jù) 收 縮 期 雜 音 TR： 柔 和 ， 不 超 過 左 鎖 骨 中 線 ， 吸 氣 期 增 強(qiáng) VSD： 全 收 縮 期 雜 音 AS： 主 動 脈 第 一 聽 診 區(qū) 最 強(qiáng) ，

9、放 射 到 勁 部 左 鎖 骨 旁 收 縮 期 雜 音 ： 生 理 性 治 療藥 物 ： 主 要 降 低 后 負(fù) 荷 ： 擴(kuò) 血 管 ： 硝 普 鈉 ； ACEI； 利 尿 劑 ； 洋 地 黃手 術(shù) ： 二 尖 瓣 重 建 二 尖 瓣 置 換指 征 ： 所 有 有 癥 狀 的 病 人 和 /或 LV肥 大 的 病 人 主 動 脈 瓣 狹 窄Aortic Valve Stenosis AS 主 動 脈 瓣 狹 窄 （ AS） AS是 左 室 到 主 動 脈 的 血 流 受 阻 ， 受 阻 的 部 位 包 括 瓣 膜 水 平 、 瓣 膜 上 或 瓣 膜 下 。 瓣 上狹 窄 多 數(shù) 是 先 天 性

10、 的 ， 瓣 下 狹 窄 通 常 由 于 纖維 肌 性 或 肌 性 阻 塞 病 因 風(fēng) 濕 性 ： 瓣 葉 的 粘 連 和 融 合 先 天 性 ： 年 齡 相 關(guān) 的 異 常 ； 單 瓣 ， 雙 瓣 或 三 瓣 畸 形 鈣 化 /退 行 性 變 ： 受 損 或 正 常 瓣 膜 的 鈣 化 ； 可 能 代 表 機(jī) 體 對 瓣 膜 上 抗 原 的 免 疫 反 應(yīng) 病 理 主動脈狹窄LV流出道梗阻LV收縮壓 LVET LV舒張壓 AO壓LV體積 心肌耗氧 舒張時間 LV功能失調(diào) 心肌氧供 心肌缺血 左心衰竭 病 理 生 理 癥 狀 勞 力 性 氣 促（ 端 坐 呼 吸 、 夜 間 陣 發(fā) 性 呼 吸

11、 困 難 、 肺 水 腫 ） 心 絞 痛 暈 厥 ： 勞 力 性 暈 厥 前 兆 猝 死 主 動 脈 瓣 狹 窄 中 、 重 度 狹 窄 病 人 有 勞 力 性 呼吸 困 難 、 心 絞 痛 和 暈 厥 典 型 三聯(lián) 征 。癥 狀 體 征 脈 壓 減 少 心 尖 部 抬 舉 性 搏 動 晚 期 心 界 向 左 下 擴(kuò) 大 第 二 心 音 減 弱 或 逆 分 裂 ， 病 理 性 第 四 心 音 主 動 脈 區(qū) 收 縮 期 噴 射 性 雜 音 ， 伴 震 顫 放 射 到 頸 部 心 電 圖 左 心 室 、 左 心 房 肥 厚 傳 導(dǎo) 異 常 房 室 阻 滯 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 左 前 分

12、支 阻 滯 心 房 顫 動 并 發(fā) 癥 心 律 失 常 :10%可 發(fā) 生 房 顫 、 竇 性 心 律 失 常 、 房 室傳 導(dǎo) 阻 滯 。 心 臟 性 猝 死 ： 一 般 發(fā) 生 于 先 前 有 癥 狀 者 。 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 ： 不 常 見 。 體 循 環(huán) 栓 塞 ： 少 見 。 胃 腸 道 出 血 ： 15-20%胃 腸 道 血 管 發(fā) 育 不 良 心 力 衰 竭 胸 片 LV稍 大 ， LA可輕 度 增 大 ， 升 主動 脈 根 部 狹 窄 后擴(kuò) 張 超 聲 心 動 圖 主 動 脈 瓣 瓣 膜 病 變 (增 厚 和 鈣 化 ） 連 續(xù) 多 普 勒 測 定 主 動 脈 瓣 最

13、 大 血 流 速 度 增 快 心 腔 大 小 、 左 室 肥 厚 及 功 能 改 變 超 聲 心 動 圖 示 主 動 脈 瓣 狹 窄 彩 色 多 普勒 血 流 顯 像 示收 縮 期 主 動 脈瓣 狹 窄 時 ,瓣 上呈 花 色 鑲 嵌 血流 Evaluation of Stenosis 輕 度 狹 窄 中 度 狹 窄 嚴(yán) 重 狹 窄主 動 脈 瓣 口面 積 （ cm2） 1.0 0.71.0 0.75平 均 左 室 -主 動 脈 壓 差（ mmHg） 25 26-50 50 正 常 主 動 脈 瓣 口 面 積 =3.0-3.5 cm2 診 斷 及 鑒 別 診 斷診 斷 依 據(jù) 主 要 是 收

14、縮 期 雜 音 和 Echo/Doppler 合 并 二 尖 瓣 損 害 ， 考 慮 風(fēng) 濕 性 青 少 年 ： 單 瓣 畸 形 ， 65y： 雙 瓣 畸 形 70y： 退 行 性 變 或 鈣 化 鑒 別 ： 其 他 瓣 上 或 瓣 下 主 動 脈 狹 窄 肥 厚 梗 阻 性 心 肌 病 預(yù) 后一 旦 出 現(xiàn) 癥 狀 ， 平 均 壽 命 僅 三 年 。死 亡 原 因 為 ： 左 心 衰 、 猝 死人 工 瓣 膜 置 換 術(shù) 后 ， 遠(yuǎn) 期 存 活 率 優(yōu) 于 內(nèi) 科 治 療 治 療藥 物 ： 預(yù) 防 性 使 用 抗 生 素 防 止 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 避 免 中 重 度 體 力 活 動

15、 及 競 爭 性 運(yùn) 動 預(yù) 防 或 控 制 心 律 失 常 ， 房 顫 時 恢 復(fù) 竇 律 避 免 強(qiáng) 烈 的 擴(kuò) 血 管 和 利 尿外 科 手 術(shù) 指 征 ： 嚴(yán) 重 狹 窄 ： AVA 0.8， 左 室 -主 動 脈 壓 差 50mmHg 心 絞 痛 ； 暈 厥 左 心 衰球 囊 擴(kuò) 張 ： 有 手 術(shù) 指 征 但 不 能 手 術(shù) 或 不 愿 手 術(shù) 者 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 （ AI）瓣 膜 疾 病 ：慢 性 ：RHD、 亞 細(xì) 、先 天 性 主 動 脈 瓣 脫 垂 、自 身 免 疫 性 （ 強(qiáng) 制 性 脊 椎 炎 ）急 性 ：亞 細(xì) ， 人 工 瓣 膜 撕 裂 主 動 脈

16、根 部 擴(kuò) 張慢 性 ：梅 毒 、 Marfan s綜 合 癥 、Valsalva竇 瘤急 性 ：主 動 脈 夾 層 破 裂 病 理 生 理左 心 室 容 量 負(fù) 荷 左 心 室 舒 張 壓 肺 淤 血 肺 水 腫 左 心 房 壓 舒 張 期 血 流 由 主 動 脈 反 流 入 左 心 室 急 性 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 病 理 生 理主 動 脈 瓣 返 流 左 心 室 舒 張 末 容 量 左 心 室 心 搏 量 左 心 室 擴(kuò) 張 左 心 室 收 縮 功 能 降 低 左 心 衰 竭 慢 性 主 動 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 癥 狀心 悸 ： 感 覺 心 跳胸 痛 ： 心 絞 痛 20%

17、呼 吸 困 難 體 征脈 壓 增 大 周 圍 血 管 征 ：點(diǎn) 頭 征 （ De Musset征 ）水 沖 脈 （ Corrigan s pulse）股 動 脈 槍 擊 音 （ Traube征 ）杜 氏 雙 期 雜 音 （ Duroziez征 ）毛 細(xì) 血 管 搏 動 征 體 格 檢 查 心 尖 搏 動 向 左 下 移 位 ， 心 尖 抬 舉 性 搏 動 震 顫 提 示 嚴(yán) 重 返 流 主 動 脈 瓣 第 二 音 減 弱 主 動 脈 瓣 區(qū) 舒 張 期 嘆 氣 樣 雜 音 Austin-Flint雜 音 胸 片 “ 主 動 脈 瓣 型 ” 心 臟 在 正 位 像 上 的表 現(xiàn) 是 主 動 脈

18、結(jié) 較 為突 出 ， 左 心 室 段 突 出， 心 腰 凹 陷 ， 整 個 心臟 狀 似 靴 形 。 心 電 圖 左 室 肥 厚 傳 導(dǎo) 異 常 超 聲 心 動 圖 二 尖 瓣 前 葉 舒 張 期 振 顫 左 心 室 增 大 升 主 動 脈 擴(kuò) 張 左室長軸切面心尖四腔心切面彩 色 多 普 勒 血 流 示 舒 張 期 由 主 動 脈 瓣 口 至 左 室 流 出 道 的 彩 色 返 流 血 流 束 超 聲 心 動 圖 心 尖 五 腔 心 切 面 示 主 動 脈瓣 贅 生 物 左 室 長 軸 切 面 示 主 動 脈 瓣 贅生 物 并 瓣 葉 脫 垂 診 斷 臨 床 表 現(xiàn) 可 明 確 70%病 人

19、 的 診 斷 癥 狀 ： 無 特 異 性 體 征 ： AR雜 音 +周 圍 血 管 征 超 聲 ： 確 診 （ 100%） 鑒 別 ： Graham Steell雜 音 ： 類 似 AR雜 音 但 P 2亢 進(jìn) Austin-Flint雜 音 ： MS 治 療內(nèi) 科 治 療 1 預(yù) 防 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 、 風(fēng) 濕 熱 2 無 癥 狀 者 限 制 體 力 活 動 3 心 衰 時 強(qiáng) 心 、 利 尿 及 擴(kuò) 張 血 管 4 梅 毒 性 主 動 脈 炎 用 青 霉 素 治 療 一 周 5 舒 張 壓 大 于 90mmHg都 要 用 降 壓 藥 6 心 絞 痛 適 用 硝 酸 酯 類 藥 7 積 極 糾 正 房 顫 和 心 律 失 常 8 控 制 感 染 治 療外 科 ： 所 有 有 癥 狀 的 病 人 無 癥 狀 但 LVED 50mm