腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

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1、 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn) 1. 口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 2. 要努力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時(shí)不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。 3. 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn) 4. 長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。 5. 腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心排量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。 6. 在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)

2、用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。 7. 腸內(nèi)營養(yǎng)較價(jià)廉，對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 1. 配方成分與營養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。 2. 根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方（如能量密度為1.5kcal/ml），免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 3. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能

3、量消耗及其活動(dòng)情況，一般對(duì)于無嚴(yán)重感染或燒傷的病人，提供3035Kcal/（kg.d）的非蛋白熱量較為理想，其中1540%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100150：1。 4. 目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細(xì)胞群改善不明顯。可以考慮督促病人加強(qiáng)功能鍛煉，同時(shí)添加蛋白質(zhì)組件以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入?；蚩紤]使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時(shí)間內(nèi)的糖攝入 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 5. 根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功能

4、障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)液；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 6. 根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對(duì)配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比）。 7. 若病人對(duì)某些營養(yǎng)成分有過敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑

5、1. 腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。 2. 口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能?？诜?duì)胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 3. 最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（一般短于4周）。優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，價(jià)格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時(shí)措施。對(duì)于營養(yǎng)支持時(shí)間需超過30天或胃十二指腸遠(yuǎn)端有梗阻

6、而無法置管者，則采用空腸造口術(shù)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 4. 鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細(xì)芯導(dǎo)管（型號(hào)從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，能保證鼻飼管的長期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達(dá)胃部的長度，一般為55cm，再進(jìn)30cm則表示可能已進(jìn)入十二指腸（但需予證實(shí)）。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 5. 鼻十二指腸管或鼻空腸管

7、是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、幽門梗阻、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等）和胃或十二指腸動(dòng)力障礙的病人。此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。 6. 置管操作可以在病人床旁進(jìn)行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進(jìn)行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。置管前給予胃動(dòng)力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達(dá)8595。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 7. 經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手

8、術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)PEG無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。 8. 空腸造口可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶1520cm為宜。如病人經(jīng)濟(jì)條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用。 腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 1. 應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量

9、應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補(bǔ)充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為810，容量為500ml/d，維持濃度為2025，容量為20002500ml/d，最大濃度為25，容量為3000ml/d，若能在35天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。 2. 目前多主張通過重力滴注或蠕動(dòng)泵連續(xù)1224小時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。 腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 3. 為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。 4. 評(píng)價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個(gè)重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng) 200ml，而

10、胃腸造口管的允許潴留量應(yīng) 100ml。 腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 5. 所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時(shí)即用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管，在開始輸注營養(yǎng)液前及輸注后同樣應(yīng)該如此。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。 腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證 1.胃腸道梗阻 2 胃腸道吸收功能障礙:短腸綜合征: 廣泛小腸

11、切除7080; 小腸疾病: 免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺; 放射性腸炎; 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐 7天。 3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后,若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)從腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。 腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證 4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。 5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 1. 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前7-10進(jìn)行營養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)大手術(shù)后5

12、-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。 腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。 腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 4嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失

13、10%（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前710進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持、直至恢復(fù)進(jìn)食。 5重要臟器功能不全：肝功能不全 腎功能不全心、肺功能不全：腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少1g/kg/d)；對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻。 腸外營養(yǎng)的禁忌證 1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者。 4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者

14、。 腸外營養(yǎng)輸注途徑 1經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)(200ml者、以及感覺遲鈍的病人，易發(fā)生誤吸。 并發(fā)癥的相關(guān)研究 10、胃腸道并發(fā)癥（1）腹瀉：是EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%20%，嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。病人的低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。 （2）腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。 并發(fā)癥的相關(guān)研究 11、過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加

15、重心、肺、肝、腎等器官的負(fù)擔(dān)，從而引起嚴(yán)重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴(yán)重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時(shí)更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原則。 并發(fā)癥的監(jiān)測 1. 長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。 2. 糖尿病病人或有糖耐量異常者，營養(yǎng)支持時(shí)糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測尿糖、血糖。 3. 在營養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。 4. 血清電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷）必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。 5. 靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測法，必要時(shí)可查血甘油三酯水平。 并發(fā)癥的監(jiān)測 6. PN病人應(yīng)每周監(jiān)測肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。 7. 長期PN的病人應(yīng)定期測骨密度。 8. 具有誤吸高危因素的病人，在接受EN時(shí)，應(yīng)考慮予幽門后喂養(yǎng)，即經(jīng)鼻空腸管或空腸造口管緩慢均勻輸注。 9. 體溫及血常規(guī)：以便及時(shí)了解感染性并發(fā)癥等。 10. 24小時(shí)出入水量：有助于了解體液的平衡情況。 11. 血漿滲透壓測定：僅用于疑有高滲性非酮性昏迷者。 12. 血氨、血?dú)夥治觯焊斡不∪思耙捎兴釅A失衡時(shí)測定。 13. 腹部情況的監(jiān)測：有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。