第七、八節(jié)新生兒黃疸

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1、第七節(jié)第七節(jié) 新生兒黃疸新生兒黃疸u 定義定義 新生兒黃疸新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期血清膽紅素是指新生兒時(shí)期血清膽紅素升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。升高引起的皮膚、鞏膜及黏膜被黃染的癥狀。衰老的紅細(xì)胞衰老的紅細(xì)胞 網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)膽紅素膽紅素、鐵、珠蛋白、鐵、珠蛋白 與白蛋白結(jié)合與白蛋白結(jié)合非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 尿膽素尿膽素 肝（與蛋白分離）肝（與蛋白分離）門(mén)靜脈門(mén)靜脈 腎腎 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 糞膽素糞膽素結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 腸道重吸收腸道重吸收 隨大便隨大便毛細(xì)膽管隨膽汁毛細(xì)膽管隨膽汁 腸腔腸腔 細(xì)菌還原細(xì)菌還原 尿膽原尿膽原 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) 1、膽紅素產(chǎn)

2、生相對(duì)過(guò)多 2、膽紅素與血漿白蛋白的結(jié)合力差(1）酸中毒：影響白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)（2）白蛋白含量較低（早產(chǎn)兒）紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多 紅細(xì)胞壽命較成人短紅細(xì)胞壽命較成人短3050天天 其他來(lái)源的膽紅素生成較多其他來(lái)源的膽紅素生成較多（一）新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)（一）新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)一、概述一、概述3、肝細(xì)胞攝取、催化、排泄膽紅素能力差 攝取攝取-肝細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z受體蛋白含量低受體蛋白含量低 催化催化-肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 排泄排泄-肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)易排泄不暢4、膽紅素的腸-肝循環(huán)特點(diǎn) 腸道中腸道中-葡萄

3、糖醛酸苷酶活性較高葡萄糖醛酸苷酶活性較高 新生兒腸道正常菌群未建立新生兒腸道正常菌群未建立（二）新生兒黃疸分類(lèi)（二）新生兒黃疸分類(lèi) 1.1.生理性黃疸生理性黃疸4原因：原因：紅細(xì)胞破壞過(guò)多；紅細(xì)胞破壞過(guò)多；葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；u發(fā)生率發(fā)生率:80%（二）新生兒黃疸分類(lèi)（二）新生兒黃疸分類(lèi) 1.1.生理性黃疸生理性黃疸v一般情況良好；一般情況良好；v足月兒生后足月兒生后2 23 3天出現(xiàn)黃疸，天出現(xiàn)黃疸，4 45 5天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，5 57 7天開(kāi)始消退，最遲不超過(guò)天開(kāi)始消退，最遲不超過(guò)2 2周；早產(chǎn)兒黃疸可延遲周；早產(chǎn)兒黃疸可延遲到到3-43-4周；周；v每日血清膽

4、紅素升高每日血清膽紅素升高8585 85 mol/Lmol/L（5mg/dl5mg/dl）l持續(xù)過(guò)持續(xù)過(guò)久久（足月兒（足月兒2 2周，未成熟兒周，未成熟兒4 4周）或黃疸周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)退而復(fù)現(xiàn)l血清血清結(jié)合結(jié)合膽紅素膽紅素3434 mol/Lmol/L（2mg/dl2mg/dl）（二）新生兒黃疸分類(lèi)（二）新生兒黃疸分類(lèi) 2.2.病理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸病理性黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后生后23天出現(xiàn)天出現(xiàn)45天達(dá)高峰天達(dá)高峰714天消退天消退黃疸出現(xiàn)過(guò)早（黃疸出現(xiàn)過(guò)早（24h內(nèi)）內(nèi)）生理性黃疸持續(xù)過(guò)久（足生理性黃疸持續(xù)過(guò)久（足2周、周、早早4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)膽紅素量80.51

5、19.7 mol/L（57mg/dl）足足:221 mol/L早早:257 mol/L足足:221 mol/L（12mg/dl）早早:257 mol/L（15mg/dl）一般情況全身情況好全身情況好不伴有臨床癥狀不伴有臨床癥狀有原發(fā)性癥狀和體征有原發(fā)性癥狀和體征納差、嘔吐、腹脹等納差、嘔吐、腹脹等生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別v感染性v非感染性新生兒肝炎新生兒肝炎新生兒敗血癥新生兒敗血癥弓形體病弓形體病母乳性黃疸母乳性黃疸新生兒溶血癥新生兒溶血癥膽道閉鎖膽道閉鎖遺傳性疾病遺傳性疾病藥物藥物（二）新生兒黃疸分類(lèi)（二）新生兒黃疸分類(lèi)病理性黃疸病理性黃疸原因原因1、非感染性

6、黃疸、非感染性黃疸（1 1）新生兒溶血?。┬律鷥喝苎。╤emolytic disease）ABOABO系統(tǒng)系統(tǒng) RhRh系統(tǒng)：系統(tǒng)：RhRh抗原性抗原性 DECcedDECced 其它血型系統(tǒng)其它血型系統(tǒng)（1）新生兒溶血病：臨床表現(xiàn)）新生兒溶血?。号R床表現(xiàn)（A）黃疸：UB為主，迅速上升（B）貧血：程度不一（C）肝脾腫大（D）膽紅素腦?。壕嫫?，痙攣期，恢復(fù)期，后遺癥期（2）膽道閉鎖）膽道閉鎖(畸形畸形)（）先天性宮內(nèi)感染（）膽管炎、膽管纖維化、膽管閉鎖（）生后2周出現(xiàn)黃疸，DB顯著升高（）白陶土樣便（）肝大，肝硬化（3個(gè)月）（3）其他：）其他：母乳性黃疸母乳性黃疸多于生后47天出現(xiàn)u 24周

7、達(dá)高峰，4-12周后下降u 以未結(jié)合膽紅素升高為主u 全身狀況良好，胃納好，體重增長(zhǎng)u 停止哺乳2472小時(shí)后即可下降（確診2、感染性黃疸、感染性黃疸（1）新生兒肝炎（hepatitis）（）宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染：（）生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸（）肝炎癥狀：厭食、嘔吐、肝大2、感染性黃疸、感染性黃疸（2）新生兒敗血癥（sepsis）（）定義：病原菌侵入血循環(huán)，生長(zhǎng)、繁殖、產(chǎn)生毒素，造成全身病變（）感染途徑：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后（）病原菌：大腸桿菌、葡萄球菌、GBS（2）新生兒敗血癥：臨床癥狀）新生兒敗血癥：臨床癥狀（）黃疸：常見(jiàn)，有時(shí)為唯一癥狀；生理性黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)；可伴肝大；（）及其他敗血癥癥狀：多

8、器官系統(tǒng)損傷，如皮膚、休克、呼吸及消化系統(tǒng)（2）新生兒敗血癥：）新生兒敗血癥：診斷診斷（）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)（）血培養(yǎng)（）腦脊液、尿培養(yǎng)；分泌物培養(yǎng) (三三)診斷診斷1、黃疸出現(xiàn)時(shí)間2、臨床表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）處理原則（四）處理原則o 針對(duì)不同病因進(jìn)行治療o(wú) 注意保暖并供給足夠的熱量二、二、新生兒溶血癥新生兒溶血癥 u 定義定義 指母嬰血型不合（指母嬰血型不合（ABOABO或或RhRh），），母血中對(duì)母血中對(duì)胎兒胎兒RBCRBC的免疫抗體（的免疫抗體（IgGIgG血型抗體血型抗體），通過(guò)），通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎盤(pán)進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、早期新生

9、兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血。胎兒、早期新生兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血。1、病因及臨床分型、病因及臨床分型ABOABO血型系統(tǒng)（最常見(jiàn)）血型系統(tǒng)（最常見(jiàn)）RhRh血型血型系統(tǒng)系統(tǒng)母母:血型血型O O或或RhRh（-）,子子:血型血型A A、B B或或RhRh（+）母血液中有特異性血型免疫抗體母血液中有特異性血型免疫抗體 ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病母親血型母親血型 O O RhRh(-)(-)嬰兒血型嬰兒血型 A A或或B B RhRh(+)(+)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 較輕較輕 重重 發(fā)病與胎次無(wú)關(guān)發(fā)病與胎次無(wú)關(guān) 90 90第二胎發(fā)病第二胎發(fā)病 我國(guó)多見(jiàn)我國(guó)多見(jiàn) 國(guó)外多見(jiàn)國(guó)外多見(jiàn)血型抗體血

10、型抗體 以抗以抗A A或抗或抗B B常見(jiàn)常見(jiàn) 以抗以抗D D常見(jiàn)常見(jiàn)3、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l黃黃 疸疸生后生后2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) RhRh溶血病溶血病2-32-3天天ABOABO溶血病溶血病進(jìn)行性加重，未結(jié)合型進(jìn)行性加重，未結(jié)合型核黃疸核黃疸（Kernicterus）早期（警告期早期（警告期）表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低等，持續(xù)約減弱、肌張力減低等，持續(xù)約12-2412-24小時(shí)。小時(shí)。痙攣期痙攣期 出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱。輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增

11、高、呼吸暫停、雙手緊握、視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-4812-48小小時(shí)。時(shí)。指游離膽紅素通過(guò)血腦屏障引起腦組織指游離膽紅素通過(guò)血腦屏障引起腦組織的病理性損害。的病理性損害。核黃疸核黃疸（Kernicterus）早期（警告期早期（警告期）痙攣期痙攣期 恢復(fù)期恢復(fù)期 吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2 2周。周。后遺癥期后遺癥期 核黃疸四聯(lián)癥：核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動(dòng)手足徐動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙

12、眼球運(yùn)動(dòng)障礙聽(tīng)聽(tīng)覺(jué)障礙覺(jué)障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不良。牙釉質(zhì)發(fā)育不良。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú)此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎等后遺癥。力和流涎等后遺癥。l貧血貧血:程度不一程度不一 l肝脾腫大肝脾腫大l胎兒水腫胎兒水腫ABO溶血-輕輕Rh溶血-重重3 3、實(shí)驗(yàn)室檢查溶血證據(jù)：溶血證據(jù)：RBCRBC及及HbHb，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞核紅細(xì)胞，間接膽紅素，間接膽紅素母嬰血型測(cè)定母嬰血型測(cè)定溶血病特異性檢查溶血病特異性檢查改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)改良直接抗人球蛋白試驗(yàn) 確診確診 抗體釋放試驗(yàn)抗體釋放試驗(yàn) 試驗(yàn)試驗(yàn) 診 斷一、產(chǎn)前診斷：1死胎、流產(chǎn)、新生兒重度

13、黃疸史的孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO、Rh血型檢查 2檢查孕婦血清中免疫抗體（16孕周，28-30孕周，隔2-4周），抗體效價(jià)上升者提示可能大。3分光光度計(jì)測(cè)定羊水450nm波長(zhǎng)光密度 二、產(chǎn)后診斷：1黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快、程度重 2其它溶血證據(jù) 3母嬰血型不合 4血清特異性抗體檢查 4 4、治療原則治療原則胎內(nèi)治療胎內(nèi)治療:血漿置換、宮內(nèi)輸血、酶誘導(dǎo)血漿置換、宮內(nèi)輸血、酶誘導(dǎo)劑、提前分娩劑、提前分娩 。出生后治療出生后治療 3降低血清膽紅素降低血清膽紅素3防止膽紅素腦病防止膽紅素腦病 光照療法光照療法（最常用的方法）（最常用的方法）40cm20cm 光光 照照 療療 法法原原 理理光照光照 間膽

14、間膽 膽紅素和光紅素異構(gòu)體膽紅素和光紅素異構(gòu)體 從膽汁及尿液中排出體外從膽汁及尿液中排出體外 異構(gòu)化異構(gòu)化 光照療法光照療法v光療適應(yīng)癥光療適應(yīng)癥1 1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時(shí)膽、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時(shí)膽紅素多紅素多8585mol/L)mol/L)給予光療給予光療2 2、換血前后均需光療、換血前后均需光療3 3、根據(jù)總膽紅素水平：、根據(jù)總膽紅素水平：早產(chǎn)兒血清總膽紅素早產(chǎn)兒血清總膽紅素205205umolumolL L，足月兒血清總膽紅素足月兒血清總膽紅素256256umolumolL Lv光源：藍(lán)光（波長(zhǎng)光源：藍(lán)光（波長(zhǎng)425475425475nmnm）或日光或日光v

15、方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯方法：?jiǎn)蚊婀獐熁螂p面光療，光毯v光療時(shí)間：一般光療時(shí)間：一般24722472小時(shí)小時(shí)v注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布注意事項(xiàng)：患兒戴眼罩，兜尿布 光療箱溫度、濕度光療箱溫度、濕度 不顯性失水增加不顯性失水增加v光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱.v光療效果：光療效果：2424小時(shí)可降低膽紅素小時(shí)可降低膽紅素3-53-5mg/dlmg/dl換血療法換血療法（最直接有效的方法）（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量原理：用雙倍于新生兒個(gè)體的血量 (1)(1)換出約換出約60%60%的膽紅素及抗體的膽紅素及抗體 (2)(2)換出約換出約8

16、5%85%的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血的致敏紅細(xì)胞，抑制溶血 (3)(3)糾正貧血糾正貧血v換血適應(yīng)癥換血適應(yīng)癥1 1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素 6868mol/L(4mg/dl)mol/L(4mg/dl)，HbHb120g/L120g/L，伴水腫，伴水腫，肝脾腫大，心衰者肝脾腫大，心衰者2 2、生后、生后1212h h內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)1212mol/L mol/L(0.75mg/dl)(0.75mg/dl)者者3 3、總膽紅素達(dá)到、總膽紅素達(dá)到342342mol/L(20mg/dl)mol/L(20mg/dl)者者4 4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者5 5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴(yán)重溶血者，伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針伴有高危因素者，可適當(dāng)放寬指針 v血源的選擇血源的選擇 vABOABO溶血病：溶血?。篛 O型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞+ABAB型血漿型血漿vRhRh溶血?。喝苎。篟hRh血型同母親血型同母親,ABOABO血型同患兒血型同患兒的血液的血液換血療法換血療法藥物治療藥物治療 白蛋白白蛋白 糾正酸中毒糾正酸中毒 肝酶誘導(dǎo)劑肝酶誘導(dǎo)劑 靜脈用免疫球蛋白靜脈用免疫球蛋白