心房顫動(dòng)治療指南與實(shí)踐[行業(yè)特制]

《心房顫動(dòng)治療指南與實(shí)踐[行業(yè)特制]》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《心房顫動(dòng)治療指南與實(shí)踐[行業(yè)特制]（36頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、心房顫動(dòng)指南與實(shí)踐北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻郭繼鴻1課堂用心房顫動(dòng)治療指南20061.1.定義：定義：心房不協(xié)調(diào)的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房機(jī)械心房不協(xié)調(diào)的電活動(dòng)，導(dǎo)致心房機(jī)械功能受損或惡化的室上性心律失常功能受損或惡化的室上性心律失常 心電圖：心電圖：竇性竇性p p被形態(tài)、振幅、時(shí)限不均一被形態(tài)、振幅、時(shí)限不均一的顫動(dòng)波替代的顫動(dòng)波替代 注意：注意：房顫的電活動(dòng)較為顯著，并在心電房顫的電活動(dòng)較為顯著，并在心電圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，易誤診為心房撲圖一個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，易誤診為心房撲動(dòng)，房速時(shí)，在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電動(dòng)，房速時(shí)，在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。位線。2課堂用心房顫動(dòng)治療指南20

2、06年2.2.分類：分類：（以患者最常發(fā)作的形式為其歸以患者最常發(fā)作的形式為其歸 類）類）孤立性房顫：孤立性房顫：年齡年齡6060歲，臨床及超聲心動(dòng)圖歲，臨床及超聲心動(dòng)圖 提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。(1)(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)(2)陣發(fā)性房顫：陣發(fā)性房顫：7 肺靜肺靜 脈；近端脈；近端 遠(yuǎn)端），可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀遠(yuǎn)端），可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀 竇、心房壁竇、心房壁 B B、多子波機(jī)制多子波機(jī)制：子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳：子波的數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳 導(dǎo)速度相關(guān)。導(dǎo)速度相關(guān)。6課堂用心房顫

3、動(dòng)治療指南2006年心房激動(dòng)向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)心房激動(dòng)向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A A：向后：向后 界嵴界嵴B B：向前：向前 房室結(jié)房室結(jié)房顫時(shí)心室率的快慢房顫時(shí)心室率的快慢：當(dāng)房率當(dāng)房率慢慢時(shí)時(shí) 伴心室率伴心室率快快當(dāng)房率當(dāng)房率快快時(shí)時(shí) 伴心室率伴心室率慢慢 （隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）（隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）界脊界脊房室結(jié)房室結(jié)右前斜位右前斜位7課堂用心房顫動(dòng)治療指南2006年6.6.治療治療A A：控制心室率：控制心室率(1)(1)目標(biāo)：靜息目標(biāo)：靜息 60-80bpm60-80bpm，活動(dòng)，活動(dòng) 90-115bpm90-115bpm(2)(2)藥物治療藥物治療I I類指證：類指證：n口服口服或鈣

4、拮抗劑（控制靜息與活動(dòng)后心率）或鈣拮抗劑（控制靜息與活動(dòng)后心率）伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥物靜脈制劑伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥物靜脈制劑n心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時(shí)室率IIII類指證：類指證：n其他方法無(wú)效或不適宜時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮其他方法無(wú)效或不適宜時(shí)，靜脈應(yīng)用胺碘酮類指證：類指證：n 伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴預(yù)激時(shí)禁用強(qiáng)心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑n 伴心衰時(shí)伴心衰時(shí),禁用靜脈鈣拮抗劑禁用靜脈鈣拮抗劑8課堂用控制心室率u控制房顫心室率的有效率：控制房顫心室率的有效率：8

5、080 受體阻滯劑：受體阻滯劑：7070 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑：5454 地高辛：地高辛：對(duì)新發(fā)房顫治療效果好。對(duì)新發(fā)房顫治療效果好。u單藥治療無(wú)效者需聯(lián)合用藥：?jiǎn)嗡幹委煙o(wú)效者需聯(lián)合用藥：以地高辛為基礎(chǔ)以地高辛為基礎(chǔ),加服加服受體阻滯劑受體阻滯劑 或鈣拮抗劑或鈣拮抗劑u房顫伴旁路前傳者：電轉(zhuǎn)復(fù)房顫伴旁路前傳者：電轉(zhuǎn)復(fù)u射頻消融：消融房室結(jié)或旁路射頻消融：消融房室結(jié)或旁路9課堂用心房顫動(dòng)治療指南2006年6.6.治療治療B B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：一、藥物復(fù)律一、藥物復(fù)律 I I類指證類指證 推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaIIa類指證：類指

6、證：1.1.口服或靜脈胺碘酮口服或靜脈胺碘酮 2.2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QTQT延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、BrugadaBrugada綜合征綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí)，先用撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb IIb 類指證：類指證：奎尼丁奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定10課堂用心房顫動(dòng)治療指南2006年6.6.治療治療B B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：一、藥物復(fù)律一、藥物復(fù)律 I

7、I類指證類指證 推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特 IIaIIa類指證：類指證：1.1.口服或靜脈胺碘酮口服或靜脈胺碘酮 2.2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QTQT延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、BrugadaBrugada綜合征綜合征 或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房 撲復(fù)律時(shí)，先用撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb IIb 類指證：類指證：奎尼丁奎尼丁 或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用不確定或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫

8、的作用不確定11課堂用 復(fù)律藥物推薦劑量復(fù)律藥物推薦劑量藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到總量10克，200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g,200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克靜滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服維持低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，QT延長(zhǎng)，TdP(少)胃腸不適，便秘，靜脈炎(iv)等多非利特口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 20 禁用QT延長(zhǎng)，TdP根據(jù)腎功能

9、、體表面積、年齡調(diào)整劑量氟尼卡口服靜注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血壓,AFL 1:1傳導(dǎo)依布利特靜注1mg/10min，根據(jù)需要重復(fù)1mgQT延長(zhǎng)，TdP普羅帕酮口服600mg低血壓，AFL 1:1傳導(dǎo)奎尼丁靜脈口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常與減慢心率藥物合用QT延長(zhǎng)，TdP胃腸不適，低血壓13課堂用二、二、直流電復(fù)律直流電復(fù)律I I類指證：類指證：1.1.快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)

10、立即直流電復(fù)律療效不佳時(shí)，應(yīng)立即直流電復(fù)律2.2.房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律，失敗后，在用抗心律失常藥物后再電復(fù)房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律，失敗后，在用抗心律失常藥物后再電復(fù)律律IIaIIa類指證類指證 反復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律反復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率的研究中選擇的病人年齡偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)）以兩種治療選擇的結(jié)果相似或相同的結(jié)論代表性不強(qiáng)）轉(zhuǎn)復(fù)竇律14課堂用心房顫動(dòng)治療指南2006年6.治療治療C：維持竇律維持竇律15課堂用維

11、持竇律藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融治療模式：藥物藥物，治療模式：藥物藥物，藥物消融藥物消融因此，藥物是基礎(chǔ)因此，藥物是基礎(chǔ) 消融是二線消融是二線低估藥物治療，低估藥物治療，高估消融治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)是偏見和誤導(dǎo)16課堂用維持竇律常用藥物和劑量維持竇律常用藥物和劑量藥物劑量可能不良反應(yīng)胺碘酮100-400mg光敏、肺纖維化、多發(fā)性神經(jīng)損傷、胃腸不適、心動(dòng)過(guò)緩、TdP(少)、肝毒性、甲狀腺障礙、眼并發(fā)癥丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干多非利特0.5-1mg

12、TdP氟尼卡200-300mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL 1:1傳導(dǎo)普羅帕酮450-900mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL 1:1傳導(dǎo)索他洛爾160-320mgTdP、HF、心動(dòng)過(guò)緩、COPD加重17課堂用房顫指南與實(shí)踐的差距20課堂用1.1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：用藥劑量不達(dá)標(biāo)：2.2.有藥不愿用，有藥不敢用有藥不愿用，有藥不敢用3.3.療法被貪污療法被貪污4.4.指證被顛倒指證被顛倒5.5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.6.其他其他房顫指南與實(shí)踐的差距21課堂用n以以胺碘酮胺碘酮為例：為例：n指南規(guī)定指南規(guī)定n負(fù)荷量：負(fù)荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，總量為，總量為10g10gn維持

13、量：維持量：200-400mg/d200-400mg/dn實(shí)踐實(shí)踐n負(fù)荷量：負(fù)荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，總量達(dá)，總量達(dá)10g10g或不達(dá)或不達(dá)10g10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此但三甲醫(yī)院與宣教者都如此n維持量：維持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不論體重與年齡不論體重與年齡用藥劑量不達(dá)標(biāo)22課堂用用藥劑量不達(dá)標(biāo)n以以胺碘酮胺碘酮為例：為例：n指南規(guī)定指南規(guī)定n負(fù)荷量：負(fù)荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，總量為，總量為10g10gn維持量：維持量：200-400mg/d200-400mg/dn實(shí)踐實(shí)踐n負(fù)荷量：負(fù)荷量：0.4-

14、0.8g/d0.4-0.8g/d，總量達(dá)，總量達(dá)10g10g或不達(dá)或不達(dá)10g10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此但三甲醫(yī)院與宣教者都如此n維持量：維持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不論體重與年齡不論體重與年齡注注1 1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間大，可縮短起效時(shí)間30%30%注注2 2：指南達(dá)標(biāo)：指南達(dá)標(biāo)6-96-9天天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-2513-25天天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)實(shí)際均未達(dá)標(biāo)23課堂用n指南規(guī)定指南規(guī)定n負(fù)荷量：負(fù)荷量：1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d，總量為，總量為10g10gn維持量：維持量：200-400

15、mg/d200-400mg/dn實(shí)踐實(shí)踐n負(fù)荷量：負(fù)荷量：0.4-0.8g/d0.4-0.8g/d，總量達(dá)，總量達(dá)10g10g或不達(dá)或不達(dá)10g10g 但三甲醫(yī)院與宣教者都如此但三甲醫(yī)院與宣教者都如此n維持量：維持量：200mg/d100mg/d200mg/d100mg/d 不論體重與年齡不論體重與年齡注注1 1：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加：指南認(rèn)為負(fù)荷劑量的加大，可縮短起效時(shí)間大，可縮短起效時(shí)間30%30%注注2 2：指南達(dá)標(biāo)：指南達(dá)標(biāo)6-96-9天天 實(shí)踐達(dá)標(biāo)實(shí)踐達(dá)標(biāo)13-2513-25天天 實(shí)際均未達(dá)標(biāo)實(shí)際均未達(dá)標(biāo)注注3 3：維持量打折：維持量打折50%50%，房顫，房顫不復(fù)發(fā)誤以為劑量合適不

16、復(fù)發(fā)誤以為劑量合適以以胺碘酮胺碘酮為例：為例：用藥劑量不達(dá)標(biāo)24課堂用有藥不愿用，有藥不敢用n以以伊布利特為伊布利特為例例n指南規(guī)定指南規(guī)定 藥物復(fù)律藥物復(fù)律I I類指證類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特伊布利特n實(shí)踐實(shí)踐n有藥不愿意用有藥不愿意用 1.1.不會(huì)用；不會(huì)用；2.2.多一事不如少一事多一事不如少一事n有藥不敢用有藥不敢用 1.1.沒經(jīng)驗(yàn)；沒經(jīng)驗(yàn)；2.2.沒把握（劑量）；沒把握（劑量）；3.3.怕風(fēng)險(xiǎn)（怕風(fēng)險(xiǎn)（TdPTdP高）高）25課堂用指南方法被貪污n以以心律平頓服法心律平頓服法為例為例n指南規(guī)定指南規(guī)定 藥物復(fù)律藥物復(fù)律IIaIIa

17、類指證：類指證：1.1.口服或靜脈胺碘酮口服或靜脈胺碘酮 2.2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QTQT延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、BrugadaBrugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者的綜合征或器質(zhì)性心臟病者的院外復(fù)律可頓服普洛帕酮院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特?；蚨喾评?。房撲復(fù)律時(shí)，先用房撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).26課堂用n頓服的藥物及劑量頓服的藥物及劑量 n心律平心律平 600mg（12片）片）n胺碘酮胺碘酮 1.2g （6片）片）n有效性有效性n1h：轉(zhuǎn)復(fù)率：轉(zhuǎn)復(fù)率31（24%)n2h：轉(zhuǎn)復(fù)率：轉(zhuǎn)復(fù)率55%(

18、41%)n3h：轉(zhuǎn)復(fù)率：轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動(dòng)治療指南2006年頓服頓服600mg心律平簡(jiǎn)單有效恢復(fù)竇律心律平簡(jiǎn)單有效恢復(fù)竇律對(duì)照組對(duì)照組靜脈心律平靜脈心律平600mg心律平頓服心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（）治療后時(shí)間（治療后時(shí)間（h）27課堂用指南方法被貪污n以以心律平頓服法心律平頓服法為例為例n指南規(guī)定指南規(guī)定 藥物復(fù)律藥物復(fù)律IIaIIa類指證：類指證：1.1.口服或靜脈胺碘酮口服或靜脈胺碘酮 2.2.無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、無(wú)病竇和房室結(jié)功能不良、束支阻滯、QTQT延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、BrugadaBrugada綜綜合征或器質(zhì)性心臟病者的合征或器質(zhì)性心臟病者的院

19、外復(fù)律可頓服普洛帕酮院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特?；蚨喾评亍７繐鋸?fù)律時(shí)，先用房撲復(fù)律時(shí)，先用阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。n實(shí)踐實(shí)踐 1.1.幾乎沒有人應(yīng)用幾乎沒有人應(yīng)用 2.2.對(duì)偶發(fā)房顫長(zhǎng)期濫服藥物預(yù)防發(fā)作對(duì)偶發(fā)房顫長(zhǎng)期濫服藥物預(yù)防發(fā)作28課堂用指南指證被顛倒n以以房顫消融房顫消融為例為例n指南規(guī)定：指南規(guī)定：n藥物一類指證，消融二類（至少一種藥物一類指證，消融二類（至少一種I I類或類或IIIIII類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受）類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受）29課堂用維持竇律藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥物 藥物藥

20、物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融藥物藥物 消融消融治療模式：藥物藥物，治療模式：藥物藥物，藥物消融藥物消融因此，藥物是基礎(chǔ)因此，藥物是基礎(chǔ) 消融是二線消融是二線低估藥物治療，低估藥物治療，高估消融治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)是偏見和誤導(dǎo)30課堂用指南指證被顛倒n以以房顫消融房顫消融為例為例n指南規(guī)定：指南規(guī)定：n藥物一類指證，消融二類（至少一種藥物一類指證，消融二類（至少一種I I類或類或IIIIII類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受）類抗心律失常藥物無(wú)效或不能耐受）n實(shí)踐實(shí)踐n國(guó)內(nèi)專家：將消融當(dāng)一類，藥物為二類，混國(guó)內(nèi)專家：將消融當(dāng)一類，藥物為二類，混淆視聽，影響惡劣淆視聽，

21、影響惡劣31課堂用直流電轉(zhuǎn)復(fù)被冷落直流電復(fù)律治療房顫直流電復(fù)律治療房顫n指南規(guī)定指南規(guī)定 I I類指證：類指證：快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，激血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而藥物療效不佳時(shí)，應(yīng)立即直應(yīng)立即直流電復(fù)律流電復(fù)律n實(shí)踐實(shí)踐n幾乎被廢棄幾乎被廢棄n原因：用的少、經(jīng)驗(yàn)少、膽子小原因：用的少、經(jīng)驗(yàn)少、膽子小32課堂用1.1.用藥劑量不達(dá)標(biāo)：用藥劑量不達(dá)標(biāo)：2.2.有藥不愿用，有藥不敢用有藥不愿用，有藥不敢用3.3.療法被貪污療法被貪污4.4.指證被顛倒指證被顛倒5.5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽視6.6.其他（隨訪不規(guī)范、用藥不監(jiān)測(cè)）其他（隨訪不規(guī)范、用藥不監(jiān)測(cè)）房顫指南與實(shí)踐的差距33課堂用如何解決基層醫(yī)生的困惑34課堂用n基層醫(yī)生的困惑基層醫(yī)生的困惑n指南學(xué)習(xí)落后，解讀不到位指南學(xué)習(xí)落后，解讀不到位n缺醫(yī)少藥缺醫(yī)少藥n專家觀點(diǎn)不一致帶來(lái)的困惑專家觀點(diǎn)不一致帶來(lái)的困惑n何止是基層醫(yī)生的困惑，在國(guó)內(nèi)各何止是基層醫(yī)生的困惑，在國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院多數(shù)醫(yī)生中都有眾多的困惑級(jí)醫(yī)院多數(shù)醫(yī)生中都有眾多的困惑35課堂用謝 謝！36課堂用