血液透析患者心力衰竭護(hù)理查房課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),血透病人心力衰竭護(hù)理查房,2018,年,9,月,21,2024/10/13,相關(guān)知識(shí),概念：,心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,2024/10/13,透析病人心衰的原因,急性容量負(fù)荷,透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,慢性容量負(fù)荷,其他原因,持續(xù)的高血壓,心力衰竭,是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于糖尿病腎病的患者是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因,2024/10/13,慢性容量負(fù)荷,干體重掌握不準(zhǔn)確,1.,患者透析期間，因體重增加過(guò)

2、多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長(zhǎng)期累積，導(dǎo)致體重增加。,2.,患者干體重掌握不準(zhǔn)確，如換季時(shí)衣服增減，患者長(zhǎng)胖或消瘦，都會(huì)影響患者干體重的準(zhǔn)確性。,3.,其他原因脫水不能達(dá)到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。,2024/10/13,急性容量負(fù)荷過(guò)重,攝入過(guò)多,尿毒癥患者因肌酐尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過(guò)多，而本身又多為無(wú)尿或少尿，體重突然增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷加重誘發(fā)急性左心衰竭,2024/10/13,B,持續(xù)的高血壓,高血壓是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險(xiǎn)因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。,患者服用降壓藥效果不佳，沒(méi)及時(shí)調(diào)整,透析不充分，水鈉

3、潴留,誘發(fā),急性左心衰,情緒波動(dòng)，睡眠不佳,2024/10/13,其他原因,1.,嚴(yán)重的貧血失血感染等原因，透析中大量輸血，輸液造成循環(huán)血量增加,2.,蛋白質(zhì)攝入不足或其他慢性疾病導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，引起低蛋白血癥,3.,伴有心臟器質(zhì)性病變,4.,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量過(guò)大，回心血量增加,5.,患者情緒不穩(wěn)定，煩躁，緊張，激動(dòng),2024/10/13,左心衰竭的臨床表現(xiàn),左心衰的典型癥狀：,主要表現(xiàn)為血透患者突然感到胸悶，氣促，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及大量濕羅音，心臟聽(tīng)診可聞及舒張期奔馬律,早期心衰,心衰早期癥狀不明顯，如病人有水腫逐漸加重及體重增加，心率加快

4、，血壓升高，脈壓差大，咳嗽尤以夜間明顯，夜間睡眠不好或憋醒及陣發(fā)性胸前發(fā)悶等癥狀發(fā)生時(shí)，應(yīng)考慮為早期心衰,2024/10/13,心力衰竭的處理,1.,患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少回心血流量。對(duì)誘發(fā)原因進(jìn)行及時(shí)了解，穩(wěn)定患者情緒，防止墜床和導(dǎo)管脫落。,2.,高流量吸氧，必要時(shí)給予,20%-30%,乙醇濕化吸氧,3.,立即給予單純超濾，排除體內(nèi)水分。,4.,血流量控制在,150-200ml/,分，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。,5.,根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心和血管擴(kuò)張藥。,6.,向患者做好解釋工作，減輕患者的恐懼和焦慮情緒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌和耗氧量,7.,充分血液透析，嚴(yán)格控制水分，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白

5、血癥的患者應(yīng)鼓勵(lì)其攝入高蛋質(zhì)飲食,2024/10/13,防止及護(hù)理對(duì)策,防止限制液體過(guò)量,嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前一日的尿量,+500ml,，保持干體重，對(duì)患者說(shuō)明控制干體重的重要性，使患者自覺(jué)監(jiān)測(cè)自己的體重，讓患者充分認(rèn)識(shí)限制水鈉的重要性，使其自覺(jué)控制水鈉，透析期間體重增加以不超過(guò)干體重的,5%,為宜,重新調(diào)整干體重,維持性血液透析患者的體重變化受多種因素的影響，因此每次透析時(shí)，不要只看重?cái)?shù)字的增減，應(yīng)該認(rèn)真觀察患者容貌，皮膚皺紋，精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細(xì)掌握水分出入，尿量多少，食欲，運(yùn)動(dòng)量及有無(wú)發(fā)熱，便秘，腹瀉，嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)整干體重，以免體重下降而超濾

6、不足導(dǎo)致液體過(guò)多而心衰,2024/10/13,積極控制高血壓,高血壓也是維持性血液透患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對(duì)不足等?；颊哐獕洪L(zhǎng)期處于較高水平，心臟負(fù)荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險(xiǎn)的最重要得措施。,及時(shí)糾正腎性貧血,腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負(fù)擔(dān)，如果長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護(hù)理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38C，透析結(jié)束時(shí)使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細(xì)胞生成素是目前治療腎性貧血的

7、最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對(duì)患者造成的血液性傳播疾病。,2024/10/13,病情簡(jiǎn)介,盧某，男,52,歲，由于,4,年前，因頭暈，納差，乏力，眼瞼浮腫，在本院就診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+,。紅細(xì)胞,+.Hb:90g/L,測(cè)血壓,150/90mmHg,，初步診斷慢性腎炎。隨在南京軍區(qū)總醫(yī)院住院診治。確診為多囊腎伴慢性腎衰。給予藥物保守治療，之后肌酐進(jìn)行性升高，近期肌酐達(dá),800,多。,2024/10/13,體格檢查,神,清,，自動(dòng)體位，面灰暗。慢性病容，貧血貌。全身無(wú)皮疹，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼瞼輕度浮腫。雙瞳孔等大等圓。直徑,4mm,，對(duì)光反射敏感。無(wú)鼻塞，鼻溝及口角對(duì)稱。伸舌居中。胸廓對(duì)稱

8、，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。,HR:80,次,/,分，,律齊，無(wú)明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，脊柱無(wú)畸形，四肢肌,力對(duì)稱，活動(dòng)自如。雙下肢內(nèi)外踝處呈凹陷性水腫。,T:36.8,P:80,次,/,分,R:22,次,/,分,BP,：,140/90mmhg,2024/10/13,相關(guān)檢查,2024/10/13,2024/10/13,臨床診斷,慢性腎功能衰竭（,CKD5,期）,冠心病,腎性高血壓,2024/10/13,藥物使用情況,降壓藥：硝苯地平緩釋片,20mg,美托洛爾,25mg PO Bid,促紅素：,3000u ih tiw,左卡尼丁：,1.0g iv tiw,2024/10/13,護(hù)理

9、問(wèn)題,1.,氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關(guān),2.,體液過(guò)多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān),3.,活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心排血量下降有關(guān),4.,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗，貧血,有關(guān),5.,有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下，臨時(shí)導(dǎo)管置入有關(guān),6.,潛在并發(fā)癥：水 電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào),有關(guān),2024/10/13,氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血及不能咳嗽咳痰有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡,護(hù)理措施：,1.,協(xié)助患者取端坐臥位,2.,根據(jù)病人缺氧程度遵醫(yī)囑給予吸氧,3.,絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量,4.,遵醫(yī)囑正確設(shè)置超率

10、量，充分透析,5.,合理控制干體重，減少體液過(guò)多,護(hù)理評(píng)價(jià)：病人呼吸困難減輕,2024/10/13,體液過(guò)多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：控制合理的干體重，呼吸困難有所改善,護(hù)理措施：,1.,囑患者臥床休息，增加腎血流量和尿量,2.,每天液體入量不應(yīng)超過(guò)前一天,24,小時(shí)尿量加上不顯性失水量（約,500ml,），可給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，牛奶，雞蛋等，不宜給予高蛋白飲食，每天攝入熱量不應(yīng)低于,126KJ(kg.d),注意補(bǔ)充各種維生素,3.,監(jiān)測(cè),24,小時(shí)液體出入量及尿量變化,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體內(nèi)水分減少，患者呼吸困難較前緩解,2024/10/13,活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和心

11、排血量下降有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)能力增加,護(hù)理措施：,1.,患者有無(wú)呼吸困難，指導(dǎo)患者控制適當(dāng)活動(dòng),2.,協(xié)助患者取舒適臥位,3.,根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶,2024/10/13,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗，貧血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：加強(qiáng)健康宣教，給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),護(hù)理措施：,1.,飲食原則：，優(yōu)質(zhì)蛋白，低鹽，低鉀、低磷飲食。如牛奶，雞蛋白，瘦肉，魚(yú)等,.,避免食用高磷食物如：動(dòng)物內(nèi)臟，豆類，堅(jiān)果類以及加工食品等，避免食用高鉀食物如橘子，香蕉等。不食用腌制品,2,嚴(yán)格控制水分的攝取，避免進(jìn)食過(guò)甜或油膩食物注意補(bǔ)充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機(jī)

12、體修復(fù)的需要,3,遵醫(yī)囑使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血,4,檢測(cè)體重：以兩次透析間每天體重增加,0.5,千克為宜，即最多不超過(guò)干體重的,4%,。,護(hù)理評(píng)價(jià)：體重得到控制，抵抗力提升。機(jī)體血容量有所增加，貧血得到改善,2024/10/13,有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下及留置臨時(shí)導(dǎo)管有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染,護(hù)理措施：,1.,患者留置的臨時(shí)導(dǎo)管周圍皮膚無(wú)紅腫及滲液等感染,2.,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，高維生素清淡食物,3,保持皮膚的清潔，溫水擦浴，防抓傷，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染,4.,預(yù)防外源性感染，保持室內(nèi)清潔，空氣流通,護(hù)理評(píng)價(jià)：患者機(jī)體免疫力有所提高,2024/10

13、/13,潛在并發(fā)癥：水 電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,護(hù)理措施：,1.,囑病人臥床休息減少腎臟負(fù)擔(dān),2.,維持與檢測(cè)水平衡，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)體液過(guò)多表現(xiàn),3.,監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)，酸解平衡失調(diào),護(hù)理評(píng)價(jià)：患者精神狀況好，食欲正常,2024/10/13,健,康,教,育,2024/10/13,心理指導(dǎo),1、尿毒癥患者依賴血液透析生存，需要親人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵(lì)，加強(qiáng)自我管理和預(yù)防保健，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)信心和勇氣，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。,2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長(zhǎng)期性和必要性，按時(shí)規(guī)律透析，可以適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉，按時(shí)服藥，定期復(fù)查

14、相關(guān)化驗(yàn)，了解病情變化。堅(jiān)持在家里自我測(cè)量血壓每天23次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時(shí)和主管醫(yī)生溝通,2024/10/13,飲食指導(dǎo),血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題直接影響病人的長(zhǎng)期存活及生存質(zhì)量，因此要加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，合理調(diào)配飲食,2024/10/13,1.,蛋白質(zhì)：選用優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物蛋白），每周2次透析患者蛋白質(zhì)攝入量按每天每公斤體重1.01.2 克計(jì)算，每周3次透析患者按每天每公斤體重1.21.5 克計(jì)算。限制蛋黃（含磷較高）攝入，少吃海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟。,2、限鈉鹽：鈉鹽每天攝入12克，可以減少口渴的發(fā)生，低鈉鹽含鉀較高。,3、限鉀鹽：每天攝入12克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。限磷補(bǔ)鈣：限制磷的攝入，但不宜盲目補(bǔ)鈣，防止血鈣過(guò)高。,4,、控制液體入量：每天總進(jìn)液體量（包括：水、牛奶、豆?jié){、湯、固體中的水分）限制在1000毫升，每天體重增加最好保持在1公斤以內(nèi)，且兩次透析之間體重的增加應(yīng)控制在22.5公斤為宜，即最多不超過(guò)干體重的4%。體重增加過(guò)多會(huì)增加心、腦血管發(fā)生意外的概率。,2024/10/13,thankyou,2024/10/13,