胸痛的鑒別診斷和診斷流程

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,胸痛的鑒別診斷及診治流程,胸痛的臨床意義,胸痛,(chest pain),指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛,原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致,以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn),超過(guò),30,種疾病可有胸痛表現(xiàn),胸痛常見(jiàn)的病因,1、胸壁病變,皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎,2、胸腔臟器疾病,心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患:包括急性食

2、管炎、食管周圍炎、食管癌等.,3、腹部臟器疾病,膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射,4、其它：,肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴起病急劇,：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等,胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常,低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸部壓榨感伴呼吸困難,：,ACS,、,PE,胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗,：,AMI,胸痛、乏力、呼吸困難（,呼吸頻率突然增加,）、暈厥

3、、咯血、心臟驟停,：,PE,突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬,：,急性主動(dòng)脈夾層,的特點(diǎn)與疾病胸痛,胸痛伴有高血壓和,(,或,),冠心病史,：,心絞痛、心肌梗死,突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：,氣胸,胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：,肺炎、胸膜炎、支氣管炎等,胸痛伴有特定體位緩解：,心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛的特點(diǎn)與疾病,胸痛伴咳嗽：,氣管、支氣管、胸膜疾病所致,胸痛伴吞咽困難,：,食管、縱隔疾病所致的,胸痛伴有咯血,：,肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌,胸痛的危險(xiǎn)分層,高危性胸痛,低危性胸痛,胸痛的病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性存在較大差異,胸痛的

4、危險(xiǎn)分層,首先應(yīng)在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出高危疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等；這些疾中有些具病有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；如能早期快速診斷，及時(shí)治療，可以著顯改善預(yù)后。,胸痛的危險(xiǎn)分層,其次對(duì)低危胸痛的種類的分析要全面，包括頸椎病、胸壁本身疾病（肋軟骨骨膜炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管原性功能性胸痛、胃食道反流?。?、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經(jīng)官能癥等等。,胸痛的危險(xiǎn)分層,兩者的危險(xiǎn)性不同，高危胸痛需要迅速診斷，并給予及時(shí)、準(zhǔn)確的處理,;,低危胸痛患者，則可觀察6-8小時(shí)，若無(wú)反復(fù)胸痛發(fā)作，且輔助檢查結(jié)果陰性則可暫

5、時(shí)出院。,對(duì)急性胸痛患者，診斷的難點(diǎn)在于如何快速鑒別高危胸痛尤其心源性胸痛與低危胸痛，應(yīng)盡快了解病史、查體、并完成ECG及心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，進(jìn)行綜合判斷。,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性,ST,段抬高型心肌梗死，急性非,ST,段抬高型心肌梗死,),非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,心血管疾病所致胸痛特點(diǎn),多有高血壓、心臟病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射,;,常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止,;,常有血壓改變,(,降低或增高,);,心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。,心

6、電圖多有異常。,急性主動(dòng)脈夾層（,AAD,）,危險(xiǎn)因素,：,老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長(zhǎng)期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病等；,高度懷疑,：,突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹?？砂橛猩窠?jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失。,AAD,的輔助檢查,X,線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。,UCG,CT,、核磁（,MRI),主動(dòng)脈造影,肺栓塞（,PE,）,癥狀：,最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和,/,或心臟驟停等。,危險(xiǎn)因素：,老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。,心電圖：,急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。,PE,的輔

7、助檢查,胸片：,肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。,檢驗(yàn)：,D-dimer,螺旋,CT,：,肺動(dòng)脈增強(qiáng),CT,可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。,肺動(dòng)脈造影：,臨床診斷,PE,的金標(biāo)準(zhǔn)。,自發(fā)性氣胸,胸痛,：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。,危險(xiǎn)因素,：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。,癥狀：,胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。,查體,：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音,胸片,：立位可明確診斷。,急性胸痛診斷思路,1.病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片等）、檢驗(yàn)等,2.區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性,3.判斷危險(xiǎn)度,了解胸痛特點(diǎn),部位、放射痛,

8、性質(zhì)、范圍,時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）,誘因、加重及緩解因素,規(guī)律、伴隨癥狀及體征,(,壓痛、觸痛、紅腫、皮疹,),與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系,既往史和已做的處理,體格檢查,皮膚,：皮膚蒼白、發(fā)汗,心肺,：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音,血管：,頸靜脈怒張、脈搏,神經(jīng)系統(tǒng),：,輔助檢查,必查：,心電圖,（有研究顯示，記錄一份,12,導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需,2-4,分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá),85%,）,有目的：,B,超、胸片、,CT,、,MRI,等,重要的輔助檢查,心肌損傷標(biāo)記物,肌鈣蛋白（,3-6h,）、,CK-MB,（,4-6h,）,凝血功能和,D-Dimer,血常規(guī)、血?dú)狻⒛I功等,病例分享,病例1：,

9、范xx，男，49歲，體型偏胖，長(zhǎng)途汽車司機(jī)；因“反復(fù)上腹絞痛1,+,月，再發(fā)1天”入院，癥狀多于活動(dòng)后發(fā)作，也有休息狀態(tài)下發(fā)病情況，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間5-15分鐘能自行緩解，多伴有惡心、欲吐不適；病程中曾就診我市某醫(yī)院急診科，行急診ECG檢查未提示明顯異常，考慮“急性胃痙攣”給予阿托品肌注后癥狀緩解。本次發(fā)病也是由急診入住我院消化內(nèi)科。入院后經(jīng)積極制酸、護(hù)胃處理過(guò)程中患者腹痛情況也時(shí)有發(fā)生，后經(jīng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。,既往長(zhǎng)期吸煙史20,+,年，約25-30支/日；,無(wú)“高血壓”、“糖尿病史”，體檢發(fā)現(xiàn)血脂偏高（具體不詳）；,心肌酶學(xué)：,肌鈣蛋白0.74ng/ml、CK-MB 28u/L.,病例分享,病例2：,任xx，男，64歲，因“反復(fù)右上腹疼痛伴胸部緊縮感2月，加重4,+,小時(shí)”入院；常于活動(dòng)過(guò)程中發(fā)??；癥狀明顯時(shí)伴惡心、嘔吐，癥狀有自限性性，未住院系統(tǒng)診療，本次發(fā)病于門診消化科就診后產(chǎn)查心電圖未提示明顯ST-T改變，腹部B朝提示：膽囊結(jié)石并膽囊炎，收住肝膽外科。,既往長(zhǎng)期吸煙史20,+,年；約20-30支/日；高血壓病史5年。,無(wú)“高血壓”，血脂偏高。,心肌酶學(xué)：,肌鈣蛋白,0.64ng/ml、CK-MB u/L。,謝謝大家！,