抗菌藥物使用強度解析最新

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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,抗菌藥物使用強度解析,（難點和重點）,2011,年開始的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。,衛(wèi)生部對約定每日劑量（,DDD,）數(shù)作出了限制，,抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過,60%,，門診患者抗菌藥物處方比例不超過,20%,，抗菌藥物使用強度力爭控制在,40DDD,以下；,DDD,概念及其它,D,efined,D,aily,D,ose:,約定每日劑量,DDD,D,efined,D,a

2、ily,D,oses,DDD,頭孢他啶,4,克,+,+,=,?,慶大霉素,1 DDD,+,+,慶大霉素,24,萬單位,阿莫西林,1,克,阿莫西林,1 DDD,頭孢他啶,1 DDD,=,3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,DDD,概念及其它,抗菌藥物使用強度（,DDD,100,人天）,關(guān)于,DDD,DDD,為抗菌藥物主要適應(yīng)癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每,100,或,1000,名住院病人抗菌藥物消耗的,DDD,。,DDD,提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。,應(yīng)用,DDD,進行的藥物消耗調(diào)查只能顯示一個粗略的消耗情況。,DDD,值來源于,WHO,藥物統(tǒng)計方法合作

3、中心提供的,ATC Index,http:/,www.whocc.no/atc_ddd_index,/,對于未給出明確,DDD,值的藥品，參考說明書,抗菌藥物使用強度,=,抗菌藥物消耗量（累計,DDD,數(shù)）,100,同期收治患者人天數(shù),1.,抗菌藥物消耗量（累計,DDD,數(shù)）所有抗菌藥物,DDD,數(shù)的和,2.,3.,某個抗菌藥物消耗量,=,每日消耗量,用藥天數(shù),用藥人數(shù),4.DDD,值：協(xié)定日劑量,(,defined daily doses,DDD,),5.,同期收治患者人天數(shù)收治患者人數(shù),同期平均住院天數(shù),某個抗菌藥物的,DDD,數(shù),=,該抗菌藥物消耗量,DDD,值（克,/DDD,值）,DD

4、D,數(shù)的計算,藥物名稱（英文）,藥物名稱（中文）,DDD,值,(WHO-ATC),DDD,值,(C),給藥途徑,備注,Cefoperazone,combinations,頭孢哌酮鈉舒巴坦,4.0g,P,*,Piperacillin,and,Tazobactam,哌拉西林鈉他唑巴坦,14.0g,P,*,Azithromycin,阿奇霉素,0.5g,P,Moxifloxacin,莫西沙星,0.4g,O,Linezolid,利奈唑胺,1.2g,P/O,Vancomycin,萬古霉素,2.0g,O,Fluconazole,氟康唑,0.2g,P/O,Voriconazole,伏立康唑,0.4g,P/O,

5、Cefotaxime,頭孢噻肟,4.0g,p,Ceftazidime,頭孢他啶,4.0g,P,cefepime,頭孢吡肟,2.0g,P,酶抑制劑復合制劑計算,DDD,時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（,DDD,）,常見藥物的,DDD,值,http:/ 2g q8h,3g,4g,0.75,1:1 2g q6h,4g,1.0,2:1 3g q8h,6g,1.5,2:1 3g q6h,8g,2.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g q8h,12g,14g,0.86,4.5g q6h,16g,1.14,亞胺培南,/,西司他丁,0.5g q

6、8h,1.5g,2g,0.75,0.5g q6h,2.0g,1.0,1.0g q8h,3g,1.5,1.0g q6h,4g,2.0,*,每日消耗量不包括酶抑制劑的含量,不同給藥方案,DDD,數(shù)的計算,抗菌藥物使用強度,-,例題,衛(wèi)生部抽查,100,份出院病歷，,50,份運行病歷。根據(jù)計算公式：,抗菌藥物使用強度,=,抗菌藥物消耗量（累計,DDD,數(shù)）,100,同期收治患者人天數(shù),抗菌藥物消耗量包括兩個部分：,出院病歷：所有抗菌藥物的,DDD,數(shù)之和。,運行病歷：所有抗菌藥物的,DDD,數(shù)之和。,同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個部分：,出院病歷：,100,位患者的住院日天數(shù)之和。,運行病歷：,50

7、,位患者的住院天數(shù)之和。,抽查的患者中，通常僅有部分患者使用抗菌藥物，對分子有貢獻。,被抽查的所有患者都要計算患者人天數(shù)，對分母都有貢獻。,DDD,概念及其它,D,efined,D,aily,D,ose:,約定每日劑量,DDD,是指當一種藥物用于它的主要適應(yīng)癥時,假定的成人每天平均維持治療劑量。,DDD,通常不考慮起始劑量和預防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。,同一通用名的藥物雖不同劑型，或不同的鹽但只有同一的,DDD,如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應(yīng)癥時，有不同的,DDD,。,不同的異構(gòu)體有不同的,DDD,外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有,DDD,兒童

8、沒有另外設(shè)定,DDD,可以獨立比較,DDD,概念及其它,抗菌藥物使用強度（,DDD,100,人天）,關(guān)于,DDD,影響因素,1.,影響抗菌藥物使用強度的因素,單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、樣本數(shù)、同期、隨機（分層分類）、統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）,2.,同期收治患者人天數(shù)同期收治患者人數(shù),同期患者平均住院天數(shù),3.,同期住院患者人天數(shù)同期住院患者人數(shù),同期住院患者平均住院天數(shù),4.,建議在一定的時間段來做調(diào)查統(tǒng)計，一般為年度抗菌藥物實際消耗量,（累計,DDD,數(shù)）,除以同期收治患者人天數(shù)。,DDD,的影響因素,抗菌藥物使用強度（,DDD,100,人天）,關(guān)于,DDD,影響因素,單位

9、劑量,聯(lián)合用藥,收治患者人天數(shù),樣本數(shù)、同期,隨機（分層分類）,統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）,DDD,概念的理解,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度（,DDD,100,人天）,關(guān)于,DDD,研究和衡量的對象,使用強度是群體樣本的統(tǒng)計研究,不是個體樣本的研究，,是顯示群體的在一定計量單位內(nèi)的消耗量,它只反映藥品消耗情況，不能真實反映治療質(zhì)量,DDD,概念的理解,如何正確理解和使用抗菌藥物使用強度（,DDD,100,人天）,關(guān)于,DDD,誤區(qū),使用強度越低越好嗎？,抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標。,從醫(yī)院全局角度，如何控制,DDD,數(shù)？,減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）,減少不必要的聯(lián)合

10、用藥,合理的抗感染療程（減少天數(shù)）,避免二重感染,值得強調(diào)的是,DDD,只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù),DDD,數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物,如何合理降低,DDD,(1),減少無指征的抗菌藥物,外科,I,類切口的常規(guī)預防性用藥。,非細菌感染性疾病，如上呼吸道感染。,非感染患者，或者感染治愈患者的,出院帶藥。,以膽道感染為例，西班牙的一項隨機對照臨床研究比較了,不同,方案治療膽道感染的療效。,治療組：哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5 q8h,對照組：頭孢曲松,2.0,qd,+,奧硝唑,1g,qd,。,治療組和對照組的臨床治愈率分別為,89.3%,和,8

11、8%,，沒有差異。,每日累計,DDD,數(shù)：,治療組：,12/14=0.857,對照組：,2/2+1/1=2,（頭孢曲松,DDD,值,2g,，,奧硝唑,DDD,值,1g,）,單藥方案的,DDD,數(shù)明顯低于聯(lián)合方案。,單藥替代聯(lián)合的前提是兩種方案的臨床療效相當,(,基于循證醫(yī)學證據(jù),),Med,Clin,(,Barc,)2003;121(20):761-5,(2),正確認識聯(lián)合用藥,以印度的,MASCOT,研究中使用的抗感染方案,1,為例。,治療組：頭孢哌酮,/,舒巴坦,(1:1),單藥，,2-8g/,天。,對照組：三代頭孢聯(lián)合方案,頭孢他啶,2-6g/,天,+,阿米卡星,15mg/Kg/,天約,

12、0.9g/,天,+,甲硝唑,1.5g/,天）。,兩組治療方案療效相當。,計算每日的累計,DDD,數(shù)。,治療組：按照頭孢哌酮舒巴坦,5g/,天,(,頭孢哌酮,2.5g/,天,),計算，,DDD,數(shù),=2.5/4=0.625,。,對照組：按照頭孢他啶,4g/,天計算，三種抗菌藥物,DDD,數(shù),=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9,。,單藥方案的,DDD,數(shù)明顯低于聯(lián)合方案,Surgical Infections 2008,9(3):367-376,(2),正確認識聯(lián)合用藥,(2),正確認識聯(lián)合用藥,如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少,DDD,數(shù)

13、。,在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是,DDD,數(shù)的限制。在不動桿菌指南中，我們發(fā)覺對,MDR,的不動桿菌感染需要考慮聯(lián)合足量和長程治療。如指南推薦頭孢哌酮,/,舒巴坦（,3,克,q6h-q8h,）,+,米諾環(huán)素或多西環(huán)素,日藥物,DDD,可以達到,2.5,到,3,。,如果,MDR,銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物均為中敏或耐藥，僅阿米卡星敏感。那么首先應(yīng)該考慮控制感染，增加藥物劑量或者聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少,DDD,，選擇阿米卡星單藥治療，無疑不能控制感染，必需聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的,-,內(nèi)酰胺類藥物。,(3),根據(jù)指

14、南和當?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程,針對感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測結(jié)果，和,PK/PD,特點，選擇有效的抗菌藥物。,選擇正確的經(jīng)驗性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗性治療失敗導致的抗菌藥物使用增加，從而減少,DDD,數(shù),以,HAP,為例，教學醫(yī)院,HAP,主要革蘭陰性病原菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯上升。如果根據(jù),DDD,數(shù)選擇碳青霉烯類藥物（常用劑量每日,DDD,數(shù),0.75-1,），可能導致治療失敗。,以,HAP,為例，教學醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌,。,50%,HAP,病原菌分離率,常

15、用抗菌藥物對,HAP,常見,G-,病原菌耐藥率（,%,）,鮑曼,不動桿菌,銅綠,假單胞菌,頭孢哌酮鈉舒巴坦,17.6,29.3,哌拉西林鈉他唑巴坦,80.3,22.0,亞胺培南西司他丁,78.9,70.7,美羅培南,76.8,48.8,頭孢他定,71.8,40.2,環(huán)丙沙星,85.2,24.4,米諾環(huán)素,19.7,-,阿米卡星,76.1,11.0,多粘菌素,0.7,0.0,(3),根據(jù)指南和當?shù)夭≡闆r選擇正確的經(jīng)驗性治療藥物，保證合理抗菌藥物療程,侵襲性念珠菌病,治療,首選,備選,備注,念珠菌血癥,非粒缺患 者,(,成人,),氟康唑首日負荷劑量,800mg/,日,(12mg/kg),，繼而

16、,400mg/,日,(6mg/kg),；或棘白菌素,兩性霉素,B,脂質(zhì)復合體,3-5mg/kg/,日；或兩性霉素,B 0.5-1mg/kg/,日；或伏立康唑,400mg(6mg/kg)bid,，治療,2,次后換為,200mg(3mg/kg)bid,首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療,14,天,粒缺患者,棘白菌素或兩性霉素,B,脂質(zhì)復合體,3-5mg/kg/,日,氟康唑首日負荷劑量,800mg/,日,(12mg/kg),，繼而,400mg/,日,(6mg/kg),；或伏立康唑,400mg(6mg/kg)bid,，治療,2,次后換為,200mg(3mg/kg)bid,氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的非重癥患者,疑似念珠菌病,(,經(jīng)驗性抗真菌治療,),非粒缺患者,同非粒缺患者的念珠菌血癥,兩性霉素,B,脂質(zhì)復合體,3-5mg/kg/,日；或兩性霉素,B 0.5-1mg/kg/,日,棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和,/,或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和,/,或血清學檢測顯示陰性時則停藥,粒缺患者,兩性霉素,B,脂質(zhì)復合體,3-5mg/kg/,日；卡泊芬凈首日,70mg,