妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理(清晰詳實(shí))課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),妊娠期高血壓和妊娠高血壓急癥的處理,周子華,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院,附屬協(xié)和醫(yī)院心研所,妊娠期高血壓疾病診治指南（,2012,版）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組,妊娠期高血壓疾病血壓管理中國(guó)專家共識(shí),2012,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì),ESC Guidelines on the management of,cardiovascular diseases during pregnancy,（,2011,）,2,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1,、定義與分類,內(nèi) 容,2,、機(jī)制和危害,3,、評(píng)估及治療,

2、4,、子癇的處理,3,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1,、定義與分類,妊娠期高血壓疾病（,hypertensive disorders in,pregnancy,）：妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常升高。,發(fā)病率：歐美占孕婦,6%-10%,，我國(guó),5.6%-9.4%,；,占非分娩產(chǎn)科住院,1/4,。,妊娠期高血壓,(gestational hypertension),子癇前期,(preeclampsia),子癇,(eclampsia),妊娠合并慢性高血壓,(chronic hypertension in pregnancy),慢性高血壓并發(fā)子癇前期,(superimposed preelampsia on chronic

3、hypertension),4,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1,、定義與分類,妊娠期高血壓：,妊娠期出現(xiàn)高血壓，于產(chǎn)后,12,周恢復(fù)正常，產(chǎn)后方可確診；,SBP,140mmHg,和（或）,DBP,90mmHg,；,尿蛋白（一）；,少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。,血壓較基礎(chǔ)血壓升高,30/15mmHg,，但低于,140/,90mmHg,時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。,5,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1,、定義與分類,子癇前期：,輕度：,妊娠,20,周后,出現(xiàn),SBP,140mmHg,和（或）,DBP,90mmHg,伴,蛋白尿,0.3g/24h,。,重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。,6,優(yōu)質(zhì)

4、醫(yī)學(xué),1,、定義與分類,重度子癇前期,子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷：,血壓持續(xù)升高：收縮壓,160mmHg,和（或）舒張壓,110mmHg,；,蛋白尿,2.0g/24h,或隨機(jī)蛋白尿（,+,）；,持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀；,持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；,肝臟功能異常：肝酶,ALT,或,AST,水平升高；,腎臟功能異常：少尿（,24h,尿量,400ml,或每小時(shí)尿量,106mol/L,；,低蛋白血癥伴胸水或腹水；,血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于,100109/L,；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血,LDH,升高；,心力衰竭、肺水腫；,胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少

5、；,孕,34,周以前發(fā)病。,7,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),1,、定義與分類,子癇：,子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐；,妊娠合并慢性高血壓：,妊娠,20,周前,SBP,140,mmHg,和（或）,DBP,90mmHg,，妊娠期無明顯加重；或妊娠,20,周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后,12,周以后。,慢性高血壓并發(fā)子癇前期：,慢性高血壓孕婦妊娠,20,周前無蛋白尿，,20,周后出現(xiàn)蛋白尿,0.3g/24h,；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少,35,歲；,多胎妊娠；,妊娠高血壓病史及家族史；,慢性高血壓；,慢性腎炎；,抗心磷脂抗體綜合征；,糖尿?。?肥胖或高,BMI

6、,指數(shù)；,營(yíng)養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。,9,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),（初產(chǎn)婦）,（多產(chǎn)婦）,2,、機(jī)制與危害,Lancet 2010;376:63144,10,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2,、機(jī)制與危害,發(fā)病機(jī)制,未完全闡明：,胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激；,免疫機(jī)制；,遺傳易感性：遺傳方式未定；,營(yíng)養(yǎng)缺乏：如低蛋白血癥、低鈣鎂鋅硒等。,11,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2,、機(jī)制與危害,胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激,Lancet 2010;376:63144,12,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2,、機(jī)制與危害,免疫機(jī)制：如抗,AT1,受體自身抗體（,AT1-AA,）,13,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2,、機(jī)制與危害,J Immunol 2007;179;3391-3395,1

7、4,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2,、,機(jī)制與危害,病理生理,子癇前期,/,子癇,基本病理改變：,血管內(nèi)皮受損和系統(tǒng)炎性反應(yīng)致,全身小動(dòng)脈痙攣,。,表現(xiàn)：,血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮,重要器官嚴(yán)重缺血：腦、心、肺、肝、腎，血液（血液濃縮、凝血障礙和溶血）；,胎盤：胎盤梗死、出血，胎盤早剝及功能減退。,15,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),2,、,機(jī)制與危害,危 害,妊娠期：,胎兒發(fā)育延緩、胎盤早剝、,DIC,、腦水腫、急性心衰及急性腎衰，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒死亡,。,分娩后：,心、腦及外周血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,1,倍。,Am Heart J 2008;156:918-30.,16,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,評(píng)估及監(jiān)測(cè)

8、,目的在于了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。,1,.,基本檢查：,了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀；檢查血壓、血尿常規(guī)、體質(zhì)量、尿量；胎心、胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。,2.,孕婦特殊檢查：,包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。,3.,胎兒的特殊檢查：,包括胎兒發(fā)育情況、,B,超和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況和,臍動(dòng)脈血流,等。,根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。,17,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,治療目的及基本原則,治療目的,：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。,治療基本原則：,休息、鎮(zhèn)

9、靜,解痙,有指征地降壓、利尿或擴(kuò)容,適時(shí)終止妊娠,18,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療：,妊娠期高血壓：,休息,、,鎮(zhèn)靜,、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情,降壓,治療；,子癇前期：,鎮(zhèn)靜、,解痙,，有指征的降壓、,利尿,、,補(bǔ)充膠體,，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí),終止妊娠,；,子癇：,控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；,妊娠合并慢性高血壓,：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生；,慢性高血壓并發(fā)子癇前期：,同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,19,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,一般治療,地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患

10、者應(yīng)住院治療。,休息,和飲食：應(yīng)注意休息，并取,側(cè)臥位,。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，,不建議限制食鹽,攝入。,鎮(zhèn)靜,：,可睡前口服地西泮,2.5,5mg,。,20,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,降壓,何時(shí)藥物降壓及目標(biāo)血壓,重度高血壓,（如何定義有爭(zhēng)論）,孕婦應(yīng)降壓治療；,輕中度高血壓何時(shí)開始治療以及治療目標(biāo)血壓,存在爭(zhēng)論：,開始降壓,目標(biāo)血壓,指南,2012,（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)）,BP,160/110mmHg,應(yīng)降壓治療；,BP,140/90mmHg,患者可使用降壓治療。,孕婦無并發(fā)臟器功能損傷：,130-155/80-105mmHg,；,孕婦并發(fā)臟

11、器功能損傷：,130-139/80-89mmHg,；,血壓不可低于,130/80mmHg,，以保證子宮胎盤血流灌注。,專家共識(shí),2012,（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓分會(huì)）,BP,150/100mmHg,；,或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)；,150/100mmHg,ESC2011,妊娠高血壓、慢性高血壓合并妊高征、合并器官損害：,140/90mmHg,；,其他的情況：,150/95mmHg,。,妊娠高血壓、慢性高血壓合并妊高征、合并器官損害：,140/90mmHg,；,其他的情況：,150/95mmHg,21,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,降壓,常用藥物,ESC2011,：,甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾；,次選,C

12、CB,：,硝苯地平、,isradipine,；,利尿劑：,因減少胎盤血流避免應(yīng)用；,ACEI,、,ARB,、腎素抑制劑：,禁用；,肼苯噠嗪：,因更多圍生期不良反應(yīng)不再作為選擇,；,重度高血壓（高血壓急診）,：,拉貝洛爾、甲基多巴、,CCB,、烏拉地爾、硝普鈉（延長(zhǎng)使用注意胎兒氰化物中毒）、硝酸甘油（肺水腫時(shí)）；,與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用時(shí)：低血壓及胎兒缺氧,22,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,降壓,常用藥物,指南,2012,口服降壓藥物：常用的有拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片,(,注意：非控釋片,),，其他如尼卡地平和甲基多巴；,靜脈用藥：常用的有拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明，其他有硝酸甘油,（適用于合

13、并心衰和,ACS,）,和硝普鈉,（其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦，產(chǎn)前應(yīng)用不超過,4,小時(shí)）,；,一般不使用利尿劑降壓，不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪；,硫酸鎂不可作為降壓藥使用；,禁止使用,ACEI,和,ARB,。,23,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,專家共識(shí),2012,注：,早期,妊娠滿,12,周以前；,中期,妊娠,13,周至滿,28,周前；,晚期：妊娠,28,周至分娩。,24,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,解痙,硫酸鎂的應(yīng)用,適應(yīng)癥：,硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥；,硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物；,除非存在硫酸鎂應(yīng)用

14、禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類用于子癇的預(yù)防或治療；,對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。,25,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,用法：,(1),控制子癇：,靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂,2.5,5g,，溶于,10%GS 20ml,靜推,(15,20,分鐘,),，或者,5%GS 100ml,快速靜滴，繼而,1,2g/,小時(shí)靜滴維持。,或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：,25%,硫酸鎂,20ml+2%,利多卡因,2ml,臀部肌內(nèi)注射。,24,小時(shí)硫酸鎂總量,25,30g,。,(2),預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）：,負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理

15、。,用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴,6,12,小時(shí)，,24,小時(shí)總量不超過,25g,。,用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,26,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,注意事項(xiàng)：,血清鎂離子有效治療濃度為,1.8,3.0mmol/L,，超過,3.5mmol/L,即可出現(xiàn)中毒癥狀；,使用硫酸鎂必備條件：膝腱反射存在；呼吸,16,次,/,分鐘；尿量,25ml/,小時(shí)或,600ml/,天；備有,10%,葡萄糖酸鈣；,鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注,(5,10,分鐘,)10%,葡萄糖酸鈣,10ml,；,如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用；,用藥期

16、間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。,27,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,擴(kuò)容及利尿,擴(kuò)容：,不推薦擴(kuò)容治療，因子癇前期孕婦需限制補(bǔ)液量以避免肺水腫；,除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者；,子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米。,利尿：,不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑；,僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。,甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。,嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。,28,優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué),3,、評(píng)估及治療,終止妊娠,1.,終止妊娠時(shí)機(jī)：,（,1,）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕,37,周以后；,（,2,）重度子癇前期患者：,小于孕,26,周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；,孕,26,28,周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療；,孕,28,34,周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療,24,48,小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；,孕,34