婦產(chǎn)科學(xué)子宮腫瘤課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),婦產(chǎn)科學(xué),1,“,十二五,”,普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材,衛(wèi)生部,“,十二五,”,規(guī)劃教材,全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì),“,十二五,”,規(guī)劃教材,全國(guó)高等學(xué)校教材,供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,婦產(chǎn)科學(xué),(,第,8,版,),配套課件,2,3,第三十章 子宮腫瘤,3,子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見(jiàn)的良

2、性腫瘤為子宮平滑肌瘤，惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤。腫瘤的診斷依據(jù)是病理。惡性腫瘤的分期對(duì)制定治療方案判斷預(yù)后有重要的治療意義。主要的治療方法有手術(shù)、化療、放療和綜合治療。規(guī)范化、微創(chuàng)化、人性化是婦科腫瘤治療的趨勢(shì)。,第三十章 子宮腫瘤,4,第一節(jié) 子宮肌瘤,uterine,myoma,5,定義,子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見(jiàn)于3050歲婦女，20歲以下少見(jiàn)。,據(jù)尸檢統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無(wú)或很少有癥狀，臨床報(bào)道發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤真實(shí)發(fā)病率。,第一節(jié) 子宮肌瘤,6,病 因,確切的發(fā)生原因尚未明了,其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān),肌瘤組織

3、局部對(duì)雌激素的高敏感性,孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用,遺傳因素,第一節(jié) 子宮肌瘤,7,1.,按,肌瘤生長(zhǎng)部位,分兩類:,子,宮體,肌瘤,(90%),子,宮頸,肌瘤,(10%),2.根據(jù)其,與子宮肌壁的關(guān)系,將其分為三類：,肌壁間肌瘤(,60%,70%),漿膜下肌瘤,(20%),黏膜下肌瘤,(10,15%),各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤,第一節(jié) 子宮肌瘤,8,病 理,巨檢,：,肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成,假包膜,，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故,易剝出,。肌瘤長(zhǎng)大或多個(gè)相融合時(shí)，呈不規(guī)則形狀。切面呈,灰白

4、色,，可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。,第一節(jié) 子宮肌瘤,9,鏡下所見(jiàn),主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。,極少情況下組織形態(tài)學(xué)具有特征的特殊類型：富細(xì)胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。,第一節(jié) 子宮肌瘤,10,肌 瘤 變 性,*,肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱為,肌瘤變性,，,常見(jiàn)5種：,1.玻璃樣變（,hyaline degeneration,）：,透明變性,最常見(jiàn),2.囊性變（,cystic degeneration,）,3.紅色變（,r,ed degeneration）,:,多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期。,發(fā)生

5、機(jī)制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。,第一節(jié) 子宮肌瘤,11,4.,肉瘤樣變（,sarcomatous,changes),發(fā)生率約,0.4%0.8,左右多見(jiàn)于年齡較大的患者,5.,鈣化（,degeneration with calcification,）,多見(jiàn)于血供不足的肌瘤,第一節(jié) 子宮肌瘤,12,臨 床 表 現(xiàn),子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)主要和,肌瘤部位、有無(wú)變性相關(guān),，而,與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大,。,第一節(jié) 子宮肌瘤,13,1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)*,經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)是子宮肌瘤,最常見(jiàn)癥狀,，多見(jiàn)于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收

6、縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。,臨床表現(xiàn),*,-癥狀,第一節(jié) 子宮肌瘤,14,2.腹部腫塊,肌瘤較小時(shí)在腹部觸及,不到腫塊,當(dāng)肌瘤逐漸增大使子宮超過(guò)3個(gè)月妊娠大時(shí)可從腹部觸及,第一節(jié) 子宮肌瘤,15,3.白帶增多,肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。,子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。,若有潰爛、壞死、出血時(shí)，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。,第一節(jié) 子宮肌瘤,16,子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急,宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留,子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹

7、不適、便秘等癥狀,闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤向側(cè)方發(fā)展，嵌入盆腔內(nèi)壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴(kuò)張甚至發(fā)生腎盂積水,第一節(jié) 子宮肌瘤,4.,壓迫癥狀,17,5.其他,常見(jiàn)下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重,肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛,漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛,子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛,黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產(chǎn),第一節(jié) 子宮肌瘤,18,體 征,決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)變性有關(guān),大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊,第一節(jié) 子宮肌瘤,19,體 征,婦科檢查,子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起,漿膜下肌瘤可捫

8、及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連,黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚,若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物,第一節(jié) 子宮肌瘤,20,診 斷,根據(jù)病史及體征，診斷多無(wú)困難。,B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。,MRI可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。,如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。,第一節(jié) 子宮肌瘤,21,鑒 別 診 斷,妊娠子宮,肌瘤囊性變時(shí)質(zhì)地較軟應(yīng)注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血hCG測(cè)定、B型超聲可確

9、診。,第一節(jié) 子宮肌瘤,22,鑒 別 診 斷,卵巢腫瘤,多無(wú)月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關(guān)系，可借助B型超聲協(xié)助診斷，必要時(shí)腹腔鏡檢查可明確診斷。,第一節(jié) 子宮肌瘤,23,鑒 別 診 斷,子宮腺肌病,可有子宮增大、月經(jīng)增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質(zhì)硬。但子宮腺肌病有繼發(fā)性痛經(jīng)明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時(shí)兩者可以并存。,第一節(jié) 子宮肌瘤,24,子宮惡性腫瘤,（1）子宮肉瘤：好發(fā)于老年婦女,生長(zhǎng)迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規(guī)則陰道流血。,（2

10、）子宮內(nèi)膜癌：以絕經(jīng)后陰道流血為主要,癥狀，好發(fā)于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質(zhì)軟,（3）,子,宮頸癌：有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等,癥狀，外生型較易鑒別，內(nèi)生型子宮頸癌應(yīng)與子宮頸黏膜,下肌瘤鑒別,鑒 別 診 斷,第一節(jié) 子宮肌瘤,25,鑒 別 診 斷,其他,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征及B型超聲檢查鑒別。,第一節(jié) 子宮肌瘤,26,治療原則,觀察等待,藥物治療,手術(shù)治療,其他治療,肌瘤剔除術(shù),子宮切除術(shù),治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù),第一節(jié) 子宮肌瘤,27,肌瘤

11、對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn),肌壁間肌瘤過(guò)大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤低置或前置、產(chǎn)道梗阻等,子宮肌瘤合并妊娠,第一節(jié) 子宮肌瘤,28,胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血,妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解,妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血,若肌瘤阻礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除,肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定,子宮肌瘤合并妊娠,第一節(jié) 子宮肌瘤,29,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,Endomet

12、rial Carcinoma,30,子宮內(nèi)膜癌的流行病學(xué),定義,發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見(jiàn)。,為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7，占女性生殖道惡性腫瘤2030。平均發(fā)病年齡為60歲，其中75發(fā)生于50歲以上婦女。,近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,31,分型,I 型：雌激素依賴型,，子宮內(nèi)膜癌的大多數(shù),發(fā)生在絕經(jīng)后以及長(zhǎng)期服用他莫昔芬的婦女,均為子宮內(nèi)膜樣腺癌,腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽(yáng)性率高，預(yù)后好,型：非激素依賴型,，發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系,較少見(jiàn)，包括：漿乳癌、透明細(xì)胞癌、腺鱗癌等,多見(jiàn)于老年體瘦婦女，腫瘤

13、惡性度高，分化差，預(yù)后不良,10%與遺傳有關(guān)：林奇綜合征,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,32,病理特點(diǎn),同組織學(xué)類型的內(nèi)膜癌肉眼表現(xiàn)無(wú)明顯區(qū)別。,分為,兩種,類型：,彌散型：,子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向?qū)m腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤(rùn)。晚期癌灶可侵及深肌層或?qū)m頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。,局灶型：,多見(jiàn)于宮腔底部或?qū)m角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤(rùn)肌層。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,33,內(nèi)膜樣腺癌：占8090%。按腺癌分化程度分為級(jí)（高分化，G1）、級(jí)（中分化，G2）、級(jí)（低分化，G3）。分級(jí)愈高，惡性程度愈高,腺癌伴鱗狀上皮分化,漿液性癌：占19。惡性程度高，預(yù)后極差,黏液性癌：約

14、占5，病理行為與內(nèi)膜樣癌相似，預(yù)后較好,透明細(xì)胞癌：不足5%,惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移,病理特點(diǎn),第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,34,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延,淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移：晚期患者經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身各器官，常見(jiàn)部位為肺、肝、骨等,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,35,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌分期（2009年FIGO分期）,36,臨床表現(xiàn),早期無(wú)明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。,（一）陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂。,（二）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占,25,

15、。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,37,（三）下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,38,臨床表現(xiàn),體征：早期患者婦科檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯壓痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤(rùn)周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,39,診 斷,除根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征外，確診依據(jù)是病理組織學(xué)檢查。,1.病史及臨床表現(xiàn),對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血、絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)紊亂，均應(yīng)排除內(nèi)膜癌后再按良性疾病處理

16、。對(duì)以下情況婦女要密切隨訪：有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者如肥胖、不育、絕經(jīng)延遲者；有長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；有乳癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。必要時(shí)進(jìn)行診斷性刮宮送組織病理學(xué)檢查。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,40,診 斷,2.影像學(xué)檢查,經(jīng)陰道B型超聲檢查可了解子宮大小、宮腔形狀、宮腔內(nèi)有無(wú)贅生物、子宮內(nèi)膜厚度、肌層有無(wú)浸潤(rùn)及深度，為臨床診斷及處理提供參考。,3.,診斷性刮宮（,diagnostic curettage,）,常用并有價(jià)值的診斷方法。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,41,診 斷,4.,宮腔鏡檢查,可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無(wú)癌灶存在，癌灶大小及部位，直視下取材活檢，減少對(duì)局灶型子宮內(nèi)膜癌的漏診。,5.,其他,（,1,）子宮內(nèi)膜吸片法細(xì)胞學(xué)檢查和子宮內(nèi)膜抽吸活檢,（,endometrial aspiration biopsy,）也可明確診斷。,（,2,）血清,CA125,測(cè)定：有子宮外轉(zhuǎn)移者，血清,CA125,值會(huì)升高。同時(shí)也可作為療效觀察的指標(biāo)。,第二節(jié) 子宮內(nèi)膜癌,42,鑒別診斷,絕經(jīng)后及絕經(jīng)過(guò)渡期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的癥狀,1.,功能失調(diào)性子宮出血,：以月經(jīng)紊亂（