CRRT治療及護(hù)理-課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2020/12/12,*,CRRT,治療的簡介與護(hù)理,2020/12/12,1,什么是,CRRT,？,C,ontinuous-,連續(xù)的，不間斷的,R,enal-,腎臟的,R,eplacement-,代替,T,herapy-,療法，治療,連續(xù)性腎臟替代治療,2020/12/12,2,精品資料,你怎么稱呼老師？,如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？,你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？,教師的教鞭,“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘”,“太陽當(dāng)空

2、照，花兒對我笑，小鳥說早早早”,CRRT,的概念,連續(xù)性腎臟替代治療（,CRRT,）：,1995,年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性的,CRRT,學(xué)術(shù)會議上正式定義為：采用,24,小時或接近,24,小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。,2020/12/12,5,腎臟適應(yīng)癥 非腎臟適應(yīng)癥,伴有少尿或無尿的,ARF,藥物過量,氮血癥 代謝性疾病,液體超負(fù)荷 擠壓傷,腫瘤溶解綜合癥 膿毒血癥,膿毒血癥,ARDS,腦水腫 液體超負(fù)荷,CRRT,的適應(yīng)癥,2020/12/12,6,腎單位,VS,血液濾過,腎單位,血液濾過,腎小球,濾器,原尿,濾出液,腎小管選擇性重吸收,補充置換液,20

3、20/12/12,7,2020/12/12,8,濾器的構(gòu)造,透析液方向,血流方向,血液流出,2020/12/12,9,CRRT,物質(zhì)清除的原理,彌散（,diffusion,）,對流（,convection,）,吸附（,adsorption,）,分子轉(zhuǎn)運機制,超濾（,Ultrafiltration,）,溶液的運轉(zhuǎn),溶質(zhì)的運轉(zhuǎn),2020/12/12,10,超 濾,2020/12/12,11,跨 膜 壓,2020/12/12,12,彌 散,2020/12/12,13,對 流,2020/12/12,14,吸 附,2020/12/12,15,CRRT,的模式,緩慢連續(xù)超濾,(SCUF),連續(xù)動,(,靜,

4、),脈,-,靜脈血液濾過,(C,A/V,VH),連續(xù)動,(,靜,),脈,-,靜脈血液透析,(C,A/V,VHD),連續(xù)動,(,靜,),脈,-,靜脈血液濾過透析,(C,A/V,VHDF),連續(xù)靜脈,-,靜脈血液透析和,/,或濾過,-,體外膜氧合,(CVVH/DF-ECMO),連續(xù)靜脈,-,靜脈血液透析和,/,或濾過靜脈,-,靜脈旁路,(CVVH/DF-VVBP),血漿置換（,PEX,）,血漿吸附灌流（,PAP,）,2020/12/12,16,CVVH,模式,2020/12/12,17,前稀釋,VS,后稀釋,2020/12/12,18,CVVHD,模式,2020/12/12,19,CVVHDF,模

5、式,2020/12/12,20,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫復(fù)合物,白蛋白,內(nèi)毒素,細(xì)胞因子,炎性介質(zhì),化學(xué)藥物,膽紅素,維生素,尿素氮,肌酐,糖,電解質(zhì),水,血液濾過,大 分 子,中分子,小 分 子,血液透析,血濾,VS,血透清除物質(zhì)范圍,2020/12/12,21,各種溶質(zhì)的清除機制,代表物質(zhì),清除機制,小分子溶質(zhì),（,MW50000,）,白蛋白,對流,2020/12/12,22,1,、同時輸入置換液（濾器前或濾器后）和透析液。,2,、透析液的作用是清除小分子溶質(zhì)，置換液允許中分子溶質(zhì)的額外對流性清除。,因此，這種治療最適用于需要同時清除小分子、中分子和大分子溶質(zhì)的疾病，例如,ARF,、,

6、SIRS,、多器官衰竭（,MOF,）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。,3,、在,CVVHDF,時，廢液袋包含從病人體內(nèi)清除的液體、消耗的透析液和置換液。,CVVHDF,是所有,CRRT,治療中最全面的，它結(jié)合了,CVVH,的對流性溶質(zhì)清除和,CVVHD,的彌散性溶質(zhì)清除的益處,CVVHDF,模式的特點,2020/12/12,23,CRRT,常用模式對比,CVVH,CVVHD,CVVHDF,血泵,有,有,有,廢液泵,有,有,有,透析液,無,有,有,置換液,有,無,有,主要運轉(zhuǎn)機制,對流,彌散,少量對流,彌散,對流,治療的目標(biāo),清除溶質(zhì),清除溶質(zhì),清除溶質(zhì)、液體,2020/12/12,24,CRR

7、T,中使用的溶液,生理鹽水,2000ml,注射用水,1000ml,50%,葡萄糖,10ml,10%,氯化鉀,10ml,25%,硫酸鎂,2ml,5%,碳酸氫鈉,200ml,10%,氯化鈉,30ml,10%,葡萄糖酸鈣,27ml/4L,2020/12/12,25,CRRT,中的抗凝,CRRT,中常用的抗凝方式,1,、肝素,2,、低分子肝素,3,、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）,2020/12/12,26,由于大量的液體交換，,CRRT,治療會損失大量的熱量,CRRT,治療的同時要注意給病人充分的保暖,加溫器能夠預(yù)防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性,CRRT,中加溫器的使

8、用,2020/12/12,27,CRRT,技術(shù)的優(yōu)勢,血流動力學(xué)穩(wěn)定,CRRT,連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。,溶質(zhì)清除率高,CRRT,保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質(zhì)。,營養(yǎng)支持,CRRT,為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時控制了代謝產(chǎn)物的水平。,清除炎性介質(zhì),研究證實,CRRT,可以清除炎性介質(zhì)，給治療,MODS,帶來了新觀念。,2020/12/12,28,需要連續(xù)抗凝,濾過可以丟失有益物質(zhì)，如抗炎介質(zhì),能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,費用較高,可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些

9、并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等,CRRT,技術(shù)的缺點,2020/12/12,29,CRRT,中壓力檢測,動脈壓：測量血液離開病人血液通路時的壓力，防止血泵過度用力抽吸，測量位置在血泵之前，通常為負(fù)值。,濾器壓：測量血液進(jìn)入濾器時的壓力，測量位置在血泵之后，濾器之前。,靜脈壓：測量血液從體外輸回病人血液通路時的壓力，防止血液回輸時遇到過度的阻力，位置在血泵之后。廢液壓：測量廢液管中當(dāng)濾出液離開濾器時的壓力,跨膜壓：,TMP=,（濾器壓,+,靜脈壓）,/2-,廢液壓。這就是為什么要測量廢液壓的原因,血泵,置換泵,透析泵,廢液泵,2020/12/12,30,CRRT,中的并發(fā)癥,低血壓,凝血障礙

10、出血,血栓,呼吸困難,失衡綜合征,失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣或昏睡,!,常見于透析初期患者，他們在治療中急于求成，希望能夠在短期內(nèi)改善尿毒癥,!,主要是因為腦脊液內(nèi)尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫,!,感染,2020/12/12,31,CRRT,中護(hù)理要點,1,、,嚴(yán)密觀察生命體征,CRRT,治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。,2,、,由于,CRRT,過程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。,3,、,監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平

11、衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,2020/12/12,32,CRRT,中護(hù)理要點,4,、,血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證,CRRT,有效運轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管

12、口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢通后方可行,CRRT,，取下的肝素帽消毒備用。,5,、,做好基礎(chǔ)護(hù)理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷。,2020/12/12,33,CRRT,中護(hù)理要點,6,、,并發(fā)癥的觀察及預(yù)防,(1),出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，,CRRT,中抗凝劑的應(yīng)用使

13、出血危險明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。,(2),凝血：患者在行,CRRT,時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行,CRRT,之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路,30min,，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始,CRRT,，且在,CRRT,過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應(yīng)密切檢測靜脈壓,(VP),、跨膜壓（,TMP,）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴(yán)重凝血時，應(yīng)更換濾器及血液管路。,(3),感染

14、：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項護(hù)理技術(shù)操作時須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。,2020/12/12,34,CRRT,中護(hù)理要點,7,、,CRRT,治療時不能將動靜脈端反接,V,端,A,端,血流方向,2020/12/12,35,常見報警,CRRT,治療過程中要我們學(xué)會如何處理各種常見的報警,2020/12/12,36,常見報警,2020/12/12,37,常見報警,2020/12/12,38,常見報警,2020/12/12,39,常見報警,2020/12/12,40,常見報警,2020/12/12,41,常見報警,2020/12/12,42,常見報警,2020/12/12,43,常見報警,2020/12/12,44,常見報警,2020/12/12,45,常見報警,2020/12/12,46,常見報警,2020/12/12,47,謝謝大家的聆聽,2020/12/12,48,