昏迷的診斷思路與處理

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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,昏迷的診斷思路與處理,一、定義,二、分類,三、昏迷發(fā)生機制,四、昏迷的診斷思路與病因判斷,五、昏迷的鑒別診斷,六、昏迷的救治原則,七、昏迷的處理,八、昏迷并發(fā)癥的處理,九、昏迷的護理,昏迷是臨床較常見的急危重癥，不僅見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還可見于其它系統(tǒng)疾病，如：代謝性、中毒性、顱腦外傷等。臨床對昏迷患者能否及時救治，主要取決于快速找出昏迷原因，及時采取有效措施，使患者轉危為安。,一、定義：,昏迷是嚴重的意識障礙，即持續(xù)性意識完全喪失，也是腦功能衰竭的表現(xiàn)之一。,人的意識由覺醒狀態(tài)及意識內容兩部分組成，前者指睡

2、眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者指人的思維、情感、記憶、知覺、行為等。昏迷即上述內容完全消失。,1 淺昏迷,：患者對外界的一般刺激無反應。但對強烈的痛覺刺激有反應。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔對光反射仍存在。生命體征呼吸、脈搏、血壓無明顯的異常改變。,2 中度昏迷,：對疼痛、聲音、光線等刺激均無反應，對強烈疼痛刺激的防御反射和生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔對光反射均減弱，生命體征輕度異常，如血壓波動、呼吸、脈搏不規(guī)律，直腸、膀胱功能出現(xiàn)一定程度的障礙。,二、分類：,程度分類,3 深度昏迷,：對各種刺激包括強烈疼痛刺激的防御反射和所有生理反射均消失，生命體征明顯改變，大小便失禁或去腦強直狀態(tài)

3、。,4 過度昏迷,：或稱腦死亡，多由深昏迷發(fā)展而來，全身肌張力低下，肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，完全靠人工呼吸及藥物維持生命。,二、分類：,程度分類,A 睜眼反應,：自動睜眼 呼之睜眼 疼痛引起睜眼 不睜眼,4分 3分 2分 1分,B 言語反應：言語正確 言語不當 言語錯亂 言語難辨 不語,5分 4分 3分 2分 1分,C 運動反應：能按吩咐動作 對疼痛能定位 能躲避刺激,6分 5分 3分,刺激肢體屈曲反應 無反應（不能運動）,2分 1分,D 瞳孔對光反射 正常 遲鈍 兩側反應不同 大小不同 無反應,5分 4分 3分 2分 1分,二、分類：,程度分類,以上為臨床粗略界定，目前常用為 Glas

4、gow 評分表,E 腦干反射：全部存在 睫毛反射消失 角膜反射消失 頭腦及眼前庭反射消失 上述反射消失,5分 4分 3分 2分 1分,F 抽搐： 無抽搐 局限性抽搐 陣發(fā)性大發(fā)作 連續(xù)性大發(fā)作 松弛狀態(tài),5分 4分 3分 2分 1分,G 自發(fā)性呼吸： 正常 周期性 中樞過度換氣 不規(guī)則低呼吸 無,5分 4分 3分 2分 1分,總分為35分，7分最嚴重,Glasgow 評分表(續(xù)上頁）,國內外有多種，如 Plum分類法、Adams分類法等，為臨床方便，會各家長處，,分類如下：,二、分類：,病因分類,1.,顱內病變,1）彌漫性病變,：指原發(fā)于腦、腦膜、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)等疾病,顱內感染：各種腦炎

5、、腦膜炎、腦膜腦炎等,廣泛性顱腦外傷、腦挫裂傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血,高血壓腦病,腦缺氧、缺血,發(fā)作性疾?。喊d癇及癲癇持續(xù)狀態(tài),二、分類：,病因分類,1.,顱內病變,2）局限性病變,：分為幕上、幕下病變,幕上病變,a.腦出血：基底節(jié)、丘腦、腦室、多發(fā)性,b.腦梗死：大腦半球,c.外傷性顱內血腫：腦實質內、硬膜下、硬膜外,d.顱內占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫、顱內轉移瘤、寄生蟲、肉芽腫,e.垂體卒中,二、分類：,病因分類,1.,顱內病變,1）局限性病變：,幕下病變,a.腦干出血或梗死,b.小腦出血,c.小腦膿腫,d.腦干或小腦腫瘤,二、分類：,病因分類,代謝性腦病,a.,肝性腦病,b.,肺性腦?。喝毖?、

6、二氧化碳潴留,c.,腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病,d.,心腦綜合征：,AMI,、心律失常,e.,胰性腦病,f.,糖尿病昏迷：高滲性昏迷、酮癥酸中毒昏迷,g.,低血糖昏迷,h.,內分泌病變：垂體卒中、甲狀腺危象、腎上腺危象,i.,缺血缺氧性腦?。盒呐K停搏、窒息、休克、高山病,j.,水、電解質和酸堿平衡失調：高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、,酸中毒,k.,體溫調節(jié)障礙：高熱、體溫過低,l.,極度營養(yǎng)缺乏：惡病質、自然災害引發(fā)缺糧、斷水,2.顱外病變：,中毒性腦病,a.,嚴重感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、敗血癥,b.,藥物中毒：鎮(zhèn)靜催眠藥。麻醉藥、毒品（海洛因）,c.,農藥中毒：有機磷，有機氯,e.,酒精中

7、毒：乙醇、甲醇,f.,有害氣體中毒：,CO,、氯化物、毒氣、,CO2,g.,動物中毒：河豚、毒蛇,h.,植物中毒：毒菌、白果等,i.,金屬中毒：鉛、汞,2.顱外病變：,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,1、鈣超載與腦損害,80年代中，Siesjo將Ca2+損傷學說引入腦損害機制，超出Ca2+內環(huán)境失穩(wěn)，神經(jīng)細胞胞緊內和線球體內鈣超載是腦細胞損害，死亡的關鍵因素，開創(chuàng)了腦缺血腦水腫發(fā)病機制研究的新紀元。,2、氧自由基與腦損害：,氧自由基大量產生空易損害生物膜，產生大量過氧化脂質，危害巨大，另一方面，自由董可通過促進興奮性氨

8、董政的釋放和抑制Cn2+，Mg 2+ATP酶的活性晝促使Ca2+入侵細胞內，從而造成惡性循環(huán)，加重腦缺血，腦水腫昏速改發(fā)生發(fā)展。,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,3、膜磷脂代謝障礙：,中摳神經(jīng)系統(tǒng)的游離花生四稀酸主要來自神經(jīng)組織的肌醇磷脂和膽堿磷脂，花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羥過氧花生四烯酸，產生一種重要的致水腫因子和白細胞趨化因子，引起腦損害。,4、興奮性氨基酸：,谷氨酸和天冬氨酸是中摳神經(jīng)子流中的主要興奮性氨基酸，損害時谷氨酸長時間增多，當濃度達到足以引起神經(jīng)毒性作用時，發(fā)生神經(jīng)元損害，變性直至死亡。,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制

9、,5、Na,+,系機制：,腦缺血時，線粒體受累致ATP產生不足，導致細胞膜Na,+,K+ATP酶活性下障，細胞內Na+積聚，導致腦細胞內水腫。,6、內皮素：,內皮素是一種含有21個氨基酸的活性肽，是迄今已知約最強作用的血管收縮因子。有三種類型：ET-1、ET-2、ET-3，在病理條件下，內皮素產生增加，遂產生腦血管痙攣，尤其在SAH中起重要。,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,7、一氧化氮：,1993，Bnisson等發(fā)現(xiàn)，腦缺血后局部大益增加約興奮性氨基酸，通過激活正甲基D一天冬氨酸鹽 受 體，使NO過量產生，會導致動經(jīng)元損害的主要原因。,8、腦缺血后腦細胞線粒體Ca,2

10、+,和Na,2+,變化：,Mg,2+,和Ca,2+,是天然拮抗劑，Mg,2+,/Ca,2+,比值的下降較單純的Ca,2+,升高更為負敏和重要，它反映了腦缺血后腦細胞的損害程度,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,9、內源性嗎啡與腦損害：,在應收狀態(tài)下，如急性腦缺血，腦外傷等，內源性內啡肽和強啡肽釋量劇增，對腦水腫造成有害的影響。,10、熱休克蛋白與腦損害：,誘生型熱休克蛋白約產生對腦缺血，缺氧起一定的保護作用，可通過監(jiān)測來研究和判斷腦細胞的換傷程度與恢度狀態(tài)。,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,11、乳酸性酸中毒：,腦缺氧缺血時引起乳酸性酸中毒，細胞內外H

11、,+,Na,+,交換，Na,+,進入細胞內繼發(fā)腦細胞水腫。此時補高滲糖會加劇無氧糖酵解，加重乳酸性酸中毒。,12、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)：,激肽釋放酶激肽不能通過血腦屏障，但血腦屏障被破壞后，激肽原隨血漿成分逸出至血管外，轉化為緩激肽，可促使細胞外腦水腫加劇。,三、昏迷的發(fā)生機制,（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制,13、基質金屬蛋白酶：,該酶為鋅依賴性蛋血水解酶，參與腦缺血，腦損傷的病理過程，破壞血腦屏障，加重腦細胞外水腫，擴大腦梗死灶范圍。,三、昏迷的發(fā)生機制,（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制,1、局限性病變：,幕上占位性病變,幕上占位性病變逐漸擴大，壓力遞增時，同側可形成顳葉疝，壓迫腦干，損

12、害腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，同時累及大腦皮質，損害血腦非特異性投射系統(tǒng)而導致昏迷。,幕下占位性病變：,后顱凹容量較小，幕下占位易使壓力驟升，引起小腦扁挑體疝，延髓受壓，缺血、缺氧，導致昏迷、呼吸、循環(huán)障礙，死亡。,腦干病變,直接損害腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)，引起昏迷。,三、昏迷的發(fā)生機制,（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制,2、彌漫性病變：,顱內炎癥：,顱內感染時，繼發(fā)彌漫性腦水腫，顱內壓升高，引起嚴重昏迷抽搐等。,彌漫性神經(jīng)軸索損傷：,發(fā)生于腦外傷，引起顱內結構廣泛性神經(jīng)軸索損傷，斷裂，軸漿溢出，導致深昏迷。,三、昏迷的發(fā)生機制,（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制,3、腦缺血缺氧性昏迷：,中摳神

13、經(jīng)系統(tǒng)耗氧量大，因此對缺血缺氧的耐受力也較差，在缺氧2-4min后，無氧代謝就停止，能量 產生也停止，所貯備的ATP和糖原在10min內即完全耗竭，腦功能喪失。,三、昏迷的發(fā)生機制,（二）不同部位腦損害昏迷的發(fā)病機制,4、代謝性，中毒性昏迷：,肝昏迷：是由多種氨基酸代謝紊亂所繼發(fā)的腦代謝障礙。,肺性腦病：由缺氧，CO,2,滁留引起。,心源性腦?。盒?臟 驟停，心肌梗死，心力衰竭，所致腦缺血缺氧。,腎性腦?。耗蚨景Y后期。,各種毒物所致腦功能障礙。,體溫失衡：中暑、低溫。,電能質、酸堿平衡失調：滲透壓過高過低（水中毒）呼、代性酸、堿 中毒。,內分泌代謝性腦?。禾悄虿「邼B性，硐癥酸中毒，低血糖昏迷，

14、垂體性昏迷，腎上腺危害等 。,胰性腦?。?四、昏迷的診斷思路與病因判斷,（一）昏迷診斷程序：,1.臨床醫(yī)師在接診昏迷患者后，在病情允許的情況下，可按以下思路診斷。如病情緊急危重，依其具體情況重點詢問和檢查。,1.病史：,昏迷發(fā)生的急緩和持續(xù)時間。,昏迷前征兆，如發(fā)熱、癱瘓、抽搐、高血壓、糖尿病史等。,既往是否有類似的發(fā)作。,心腦、肝、肺、腎疾病史。,處傷史：車禍、墜落、擊打等,毒物接觸史：有機磷農藥，化學物品，吸毒史等。,2、體檢：,一般檢查：皮膚顏色（發(fā)紺、貧血貌），體位（強直、抽搐、痙孿），氣味等（蒜味、蘋果味）,內科 檢查 ：重點心、肺、肝、腎,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：抓重點、快速檢查。,1）眼球

15、位置：分離狀腦干病變,同向凝視 幕上病灶側,幕下對側,2）瞳孔檢查：瞳孔直徑是否等大。,瞳孔對光反射靈敏否,警惕腦癥早期瞳孔變化,3）顱神經(jīng)檢查：眼瞼閉合情況、雙側額紋、鼻唇溝、口角、 角膜、吞咽反射,4）運動檢查：肌張力改變，肌力，深反射、病理征,5）感覺檢查：壓眶,6）腦膜刺激征,3、實驗室檢查：,依病情程度選擇,1）血常規(guī)、尿常規(guī),2）電解質、生化、血糖、肝、腎功能、血氣分析,3）臟器功能：腦、心、腎、肝、肺功能，EEG、ECG、X線胸片，超聲等,4）腦脊液檢查：顱內壓高盡量不做，如必需，告知家屬簽字， 同意，可急查常規(guī)、生化、細胞學。,4、影像學檢查：,對顱腦定位，定性有很大幫助。CT

16、、MRI、DSA等。,（二）昏迷病因的判斷：,1、昏迷的病因是腦內還是腦外,原發(fā)性腦結構（腦內）病變，病理變化與神經(jīng)功能障礙呈一致性，昏迷持續(xù)時間長，通常見于較大的，破壞性或占位性病變（如外傷、出血、梗死、腫瘤、感染等）。,系統(tǒng)性代謝障礙性（腦外）病變，昏迷多逐漸發(fā)生，通常不伴有局灶性神經(jīng)體征，通常是通過影響能量代謝（如缺血、缺氧、低血糖、高溫、低溫等、神經(jīng)元肽類興奮性（如重度腦挫裂傷，電解厚多亂，酸堿失衡、 藥物中毒等）以及突觸傳遞（如肝、腎、肺、胰器官衰竭 等）引起昏迷。,（二）昏迷病因的判斷：,2、典型昏迷的診斷,外傷性昏迷,腦震蕩：,臨床表現(xiàn) 最主要的臨床表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)意識障礙（半

17、小時）和清醒后出現(xiàn)的近事性遺忘。,診斷有上述表現(xiàn)，而顱腦CT和腦脊液正常,腦挫裂傷,臨床表現(xiàn),1）意識障礙，昏迷可由半小時至數(shù)月不等，嚴重者呈植物狀態(tài)。,2）神經(jīng)損害，可出現(xiàn)偏癱、失語，也可無明顯癥狀、體征。,3）SAH的臨床表現(xiàn)，腦膜刺激征。,4）生命體征和全身表現(xiàn)如BP、R變化。,診斷,頭部外傷史，長時間昏迷，局灶性神經(jīng)功能缺失，,蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，如CT呈典型的不規(guī)則片塊低密度影,內有斑點狀高密度影，則可明確診斷。,腦干損傷：分原發(fā)性，繼發(fā)性,。,臨床表現(xiàn),1）意識障礙，傷后立即出現(xiàn)嚴重的昏迷，時間長，可進入植物狀態(tài)和死亡。,2）呼吸、循環(huán)衰竭,3）去大腦強直，呈雙上肢過伸，內旋，雙下

18、肢伸直，頸 仰 ，角弓反張。,4）瞳孔改變,5）中樞性高熱,診斷,頭部外傷后，表現(xiàn)鼾聲呼吸，瞳孔大小、形態(tài)變換不定，呼吸循環(huán)哀竭，雙側 巴氏征（+）特別是出現(xiàn)去大腦強直，CT在損傷區(qū)可見點片狀高密度影，腦池、腦室受壓變形。,急性硬膜下血腫：3d,臨床表現(xiàn),1）多繼發(fā)于嚴重腦 挫裂傷，昏迷呈進行性加重。,2）血腫可發(fā)生于著力點附近，但更多見于對沖部位。,3）多數(shù)原發(fā)腦損傷較重，常于早期出現(xiàn)，顱內壓升高，腦疝形成。,診斷,腦外傷患者立即出現(xiàn)昏迷呈進行性加重，CT示顱骨下“新月形”高密度區(qū)。,多發(fā)性顱內血腫,臨床表現(xiàn),病情嚴重，表現(xiàn)不典型，昏迷較深，分三種：,1）同一部位，不同類型的多發(fā)血腫。,2）

19、不同部位，同一類型的血腫,3）不同部位，不同類型的血腫。,診斷,1）受傷方式復雜,2）頭皮、顱骨有多處損傷，骨折存在。,3）有對沖性腦挫裂傷存在。,4）CT示多發(fā)顱內血腫。,開放性顱腦損傷,臨床特點,1）多由火器，銳器致傷，傷道周圍組織廣泛性損傷。,2）開放性顱腦損傷，創(chuàng)口傷道內出血導致出血性休克，顱內血腫形成多見。,3）由于與外界相通，顱內常有異物存留，易發(fā)生顱內感染。,4）傷后易形成腦膜腦癱痕，癲癇發(fā)生率高。,（2）腦血管性昏迷,腦出血：,出血部位與臨床表現(xiàn),1）幕上血腫特征：,a、大腦局灶性癥狀、休征，如失語、偏癱等。,b、隨病變擴展及中線移位，意識障礙加重。,c、如不發(fā)生腦疝，腦干功能

20、保留。,d、隨顱內壓力增高，病情逐漸加重。,2）幕下血腫特征：,a、昏迷發(fā)生突然,b、昏迷前有局灶腦干功能受損，如瞳孔異常、眼球位置異常,c、可突發(fā)呼吸驟停，循環(huán)衰竭。,診斷,1）中老年，起病突然,2）多有高血壓病動脈硬化等病史。,3）頭痛、嘔吐、意識障礙。,4）局灶神經(jīng)功能受損，腦膜刺激征。,5）CT檢查,腦梗死,：,臨床表現(xiàn),1）腦干梗死：眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟失調、昏迷。,2）大面積腦梗死，病灶對側偏癱，感覺障礙，明顯腦水腫，顱內壓升高、昏迷。,診斷,1）有慢性房顫，動脈硬化史。,2）發(fā)病急，進展快。,3）神經(jīng)受損癥狀、昏迷。,4）CT、MRI、DSA確診。,臨床表現(xiàn),1）前驅癥狀，頭

21、痛多見,2）先兆癥狀，痛前數(shù)日輕微持續(xù)頭痛。,3）誘因、激動、用力、排便等。,4）頭痛、嘔吐、昏迷。,5）腦膜刺激征（+）,診斷,1）突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、項強。,2）CT示腦池、蛛網(wǎng)膜下腔高密度影 。,3）腰穿血性腦脊液。,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,高血壓腦病,臨床表現(xiàn),（1）年齡與病因相關，,兒童 、青年急性腎小球腎炎。,子癇妊娠女性,30-50歲惡性高血壓,2）起病急驟,3）頭痛、嘔吐、煩躁 、意識障礙，癲癇發(fā)作,診斷,1） 原發(fā)性、繼發(fā)性高血壓史,2）血壓升高后昏迷,3）無局灶癥狀,4）CT示兩半球對稱性，彌漫性，邊界模糊影,（3）感染性昏迷,病毒感染性疾病,單純皰疹病毒性腦炎，出血性，急性

22、壞死性腦炎，死亡 率高,臨床表現(xiàn),a、上感癥狀,b、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、進展快,c、癲癇發(fā)作，昏迷,d、精神行為異常,e、腦疝,診斷,a、前驅史,b、發(fā)熱、頭痛、精神、意識障礙,c、腦脊液細胞數(shù)輕、中度增高，可見紅細胞,d、MRI的T1加權像可見額、顳葉低信號及散在出血,e 、 腦脊液病毒，免疫學檢測異常,2）帶狀皰疹病毒性腦炎,臨床表現(xiàn),a、三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)內角膜、皮膚損害,b、同側周圍性面癱瘓、外耳道皰疹,c、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷,診斷,a、近期帶狀皰疹引起皮膚、粘膜損害,b、中樞感染癥狀、昏迷,c、腦脊液中帶狀皰疹抗體4倍,3）狂犬病,生活水平提高，飼養(yǎng)寵物,臨床表現(xiàn),a、狗咬傷史、

23、未注射疫苗,b、1-2月后發(fā)熱、頭痛,c、恐水癥，飲水或見水時喉痙攣吞咽困難。,d、癲癇、精神、神經(jīng)損害、昏迷,診斷,a、病史,b、恐水癥,c、精神、神經(jīng)損害,4）流行性乙型腦炎,臨床表現(xiàn),a、夏季高發(fā),b、疫區(qū)接觸史,c、兒童、青少年多見,d、急起高熱、頭痛、嘔吐,e、抽搐、澹妄、昏迷。,診斷,a、流行季節(jié)7、8、9三個月,b、發(fā)熱后驚厥，意識障礙。,c、腦脊液壓力升高、微混、細胞數(shù)50-10010,6,/L，先中性粒為主后淋巴細胞為主，蛋白升高輕微，糖、氯化物正常。,5）森林腦炎。東北、西南森林地區(qū)。,臨床表現(xiàn),a、春夏季發(fā)病、 蟲卑咬史。,b、起病急,c、低熱、頭痛、乏力數(shù)日 ，T達40

24、,d、高熱2-3天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、頭下垂、雙上肢馳緩性癱瘓。,e、球麻痹，昏迷。,診斷,a、季節(jié),b、林區(qū)工作、旅游 、蟲卑咬史,c、發(fā)熱后昏迷,d、單份血凝抑制抗體效價1：320，雙份血清抗體上升,4倍。,6）流行性腮腺炎病毒腦炎,臨床表現(xiàn),a、前驅癥狀、低熱、頭痛、耳痛,b、腮腺腫大疼痛。,c、高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙,診斷,a、明確腮腺炎病毒感染,b、腦脊液WBC 200-60010,6,/L淋巴細胞為主。,c、急性期，恢復期抗腮腺炎病毒抗體升高4倍,d、腦脊液分離出病毒確診,7）EB病毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,8）巨細胞病毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,9）AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)

25、感染,10）亞急性硬化性全腦炎（慢性麻疹病毒）,11）進行性多灶性白質腦?。ㄈ轭^多瘤空泡病毒JCV）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染,臨床表現(xiàn),普通型、暴發(fā)型、 慢性敗血癥型。以暴發(fā)型死亡率高,a、冬春季多見,b、兒童發(fā)病率高,c、高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀斑、瘀點,d、反復或持續(xù)驚劂，昏迷,診斷,a、病史,b、腦膜刺激征,c、血常規(guī)WBC升高,d、腦脊液化膿性改變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核感染,臨床表現(xiàn)分早、中、晚三期,早期：低熱、乏力,中期：頭痛、頸強、局灶神經(jīng)功能受損,晚期：抽搐、昏迷,【診斷】,結核病史或接觸史,起病緩慢,病史特點,腦脊液改變，毛玻璃樣，可有薄膜生成，細胞數(shù)100100010,6,/L

26、，淋巴細胞為主，蛋白升高，糖、氯化物降低,中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染,臨床表現(xiàn),起病隱匿，慢性、亞急性起病,免疫抑制，免疫缺陷,發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征,抽搐，癱瘓，昏迷，去皮層狀態(tài),【診斷】,病史,腦脊液壓力升高，細胞數(shù)升高10050010,6,/L，單核細胞為主，蛋白中度升高，糖明顯降低、氯化物降低不明顯，墨汁涂片檢查，CSF培養(yǎng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)螺旋體感染,神經(jīng)梅毒,臨床表現(xiàn),慢性起病,進行性癡呆,瞳孔光反射遲鈍 阿羅瞳孔（光反射消失，調節(jié)正常）,譫妄、昏迷、去皮層狀態(tài),【診斷】,病史,腦脊液淋巴細胞數(shù)100106/L,梅毒血清學異常，F(xiàn)TA-ABS() 血清RPR(),鉤端螺旋體病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄

27、生蟲感染,腦囊蟲病,臨床表現(xiàn),癲癇發(fā)作,頭痛,梗阻性腦積水,眩暈、嘔吐、意識喪失、跌倒（布龍征）,【診斷】,病史,腦脊液壓力升高，典型呈淋巴細胞升高，蛋白升高，糖降低,血清ELISA() CSF囊蟲抗體(),CT/MRI顯示囊蟲包囊,腦型血吸蟲病,腦棘球蚴病,腦型肺吸蟲病,（4）中毒性昏迷,食物中毒,酒精中毒,臨床表現(xiàn),飲酒后話多、欣快,步態(tài)不穩(wěn)、笨拙,昏迷,【診斷】,較易,毒蕈中毒,臨床表現(xiàn),幻覺、譫妄、抽搐、昏迷,瞳孔散大、狂躁、驚厥,【診斷】,誤食毒蕈病史,表現(xiàn),河豚中毒,霉變甘蔗中毒,藥物中毒,鎮(zhèn)靜、安定、催眠及抗驚厥藥物的急性中毒,臨床表現(xiàn),自殺、誤服、投毒,眩暈、頭痛、乏力,抽搐、

28、昏迷,【診斷】,服藥史,癥狀,茶堿類藥物中毒,臨床表現(xiàn),腦缺氧、頭痛、耳鳴、躁動不安,腦水腫、抽搐、譫妄、驚厥、昏迷,【診斷】,服藥史,血藥濃度測定3440毫克/升,砷中毒,蛇毒中毒,臨床表現(xiàn),咬傷史,眼瞼下垂、復視、吞咽困難、言語不清,嗜睡、昏迷、死亡,【診斷】,咬傷史,癥狀,農藥中毒,有機磷農藥中毒,臨床表現(xiàn),接觸史,瞳孔縮小、大汗、流涎,肌束顫動、痙攣、昏迷,有機氯藥中毒,去蟲菊酯類中毒,敵鼠鈉鹽氟二酰胺中毒,工業(yè)毒物中毒,CO中毒,臨床表現(xiàn),頭痛、頭暈,昏迷，口唇呈櫻桃紅色，瞳孔縮小，呼吸循環(huán)衰竭,接觸史,【診斷】,吸入毒物史,表現(xiàn),氧合血紅蛋白測定,鉛中毒,鉈中毒,（5）其他原因所致

29、昏迷,代謝性疾病,糖尿病酮癥酸中毒昏迷,臨床表現(xiàn),糖尿病患者,感染、應激、停藥,乏力、頭痛淡漠等,呼吸帶酮味,昏迷,【診斷】,病史,血糖大于16mmol/L,CO2CP降低PH降低,糖尿病高滲性昏迷,臨床表現(xiàn),老年人多見,口渴、多尿、無力、惡心、體重下降,嗜睡 昏迷，可合并癲癇、腦梗塞,【診斷】,昏迷,血糖大于33.3 mmol/L,血漿滲透壓35 mmol/L,低血糖昏迷,低鈉昏迷,高鈣昏迷,腎上腺皮質功能衰竭,顱內占位性病變,臨床表現(xiàn),顱內壓進行性增高癥狀,頭痛特點：開始間歇性，晨、晚較多出現(xiàn)。逐步加重,嘔吐,視乳頭水腫,局灶神經(jīng)功能損害,【診斷】,進行性加重的顱內壓升高癥狀,CT/MRI

30、可示占位性病變,兒科,高熱驚厥,低鈣抽搐,癲癇,婦產科,子癇,羊水栓塞,心律失常,五、昏迷鑒別診斷,1.癔病,精神刺激誘因,常有眼瞼眨動，翻看瞳孔時有明顯抵抗、眼球上翻等,病變與定位不吻合，無病理反射,腦電圖正常,暗示治療可神奇痊愈,2.木僵狀態(tài)：,精神分裂癥重癥型表現(xiàn),對外界刺激無任何反應,自主神經(jīng)功能紊亂，尿潴留,腦干生理反射功能存在,3.閉鎖綜合征,能持久睜眼,檢查可發(fā)現(xiàn)患者有認知活動,失聲、吞咽障礙,四肢癱,患者可通過眼球垂直運動、眨眼示意,4.發(fā)作性睡病,白天嗜睡,猝倒發(fā)作,睡眠麻痹,入睡前幻覺,5.去皮質綜合征,無意識睜眼、閉眼,對外界刺激無反應,上肢屈曲，下肢伸直的強直姿勢,光反

31、射、角膜反射存在,常有病理征,可無意識咀嚼、吞咽,6.無動性緘默癥：,對外界刺激無意識反應,四肢不能動,去腦強直不典型,肌肉松弛自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫升高、多汗、尿潴留,無病理征,可無目的睜眼或眼球運動,7.持續(xù)性植物狀態(tài),對自身及外界的認知完全喪失,有睡眠、覺醒周期,下丘腦、腦干功能基本保存,有無目的肢體活動,可出現(xiàn)不持續(xù)的眼球追物,時間大于1個月,8.暈厥：,一過性大腦功能抑制,意識喪失,全身肌張力降低、消失,血壓降低,雙眼上翻、瞳孔散大、光反射遲鈍，偶有抽搐、小便失禁,可很快恢復,9.腦死亡：,自主呼吸停止,不可逆性深昏迷,腦干反射全部消失,腦電圖呈直線,持續(xù)12小時以上，反復檢查結果

32、一致，間隔6小時以上,必須排除藥物中毒、低溫和代謝性疾病,六、 昏迷救治原則,1.現(xiàn)場救治原則,詳細觀察記錄昏迷患者體征及周圍環(huán)境,維持患者生命體征,供氧,迅速轉至醫(yī)療機構,2.昏迷救治基本方案：,呼吸支持治療：開放氣道、人工呼吸、機械通氣,循環(huán)支持治療：維持有效循環(huán)，血管活性藥物應用，處理心律失常，人工循環(huán),腦復蘇：人工亞低溫術，降顱壓，高壓氧。鈣拮抗劑，腦代謝營養(yǎng)劑,七 昏迷的處理,1病因治療,顱內疾病,外傷和顱內占位病變,外傷時血腫：手術清除,顱內占位病變：條件許可，盡快手術治療，后期放、化療，免疫治療，基因治療,腦血管疾?。?腦梗死：溶栓，抗凝 ，降纖 ，顱內壓過高可開顱減壓,腦出血：

33、手術或保守治療,感染性疾病,針對不同病因，選擇適當治療,顱外疾病,系統(tǒng)性疾病,肝性腦?。合T因，降血氨，糾正氨基酸比例失調等,肺性腦病：糾正缺氧，呼吸道通暢，控制感染,腎性腦病：透析、腎移植,胰性腦?。航?，抑制胰酶，糾正水、電解質和酸堿平衡失調,低血糖昏迷:糾正低血糖,高滲性昏迷：胰島素，低滲補液,CO中毒：高壓氧,藥物中毒：催吐、洗胃、導瀉、促醒,蛇毒中毒：排毒，應用抗蛇毒血清,有機磷農藥中毒：清洗、催吐、洗胃、導瀉、解磷注射液,重金屬中毒：建議解毒劑，對癥治療,2.非病因治療,維持呼吸道通暢,腦水腫防治,亞低溫治療,巴比妥類藥物：苯巴比妥鈉,腦保護：電子冰帽,自由基清除劑：依達拉奉,鈣

34、通道阻滯劑：尼莫地平,神經(jīng)節(jié)苷酯,神經(jīng)生長因子,缺血缺氧腦損害：銀杏葉制劑,腦細胞活化劑：胞磷膽堿、甲氯芬酯、納洛酮、醒腦靜,高壓氧治療,八 昏迷并發(fā)癥的處理,1.肺部感染,保持口腔清潔:口腔分泌物、嘔吐物、血塊、假牙清理,體位:翻身叩背，促進分泌物排出,舌后座處理：口咽通氣導管,及時清理氣道：吸痰,解痙：超聲霧化、多索茶堿,氣管切開：呼吸道梗阻，分泌物排除不暢,營養(yǎng)支持：腸內、腸外營養(yǎng)支持,纖支鏡吸痰、灌洗治療,2.上消化道出血,密切觀察病情變化，注意血壓、脈搏、嘔血、黑便量,持續(xù)胃腸減壓,停用激素、阿司匹林,應用質子泵抑制劑：洛賽克,止血藥物：立止血、止血敏等,靜脈通道：抗休克,局部止血：

35、冰鹽水加凝血酶,內鏡下止血,水、電解質和酸堿平衡失調：,據(jù)血氣分析，明確診斷，及時處理,4.,抽搐：首選安定針靜推,5.,中樞熱,：物理降溫，藥物治療,6.,褥瘡：,根據(jù)分期處理,九 昏迷的護理,1密切觀察病情變化：,包括昏迷過程、程度、T、P、 R、BP、瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)體征、癥狀，如頸強、偏癱,2體位、肢體護理：,平臥位，頭轉向一側，以免嘔吐物誤吸。翻身等用低幅度，輕柔，肢體肌肉關節(jié)按摩活動，以防攣縮,3呼吸道護理：,保持呼吸道通暢，及時吸痰、翻身、叩背,4注意營養(yǎng)及維持水、電解質和酸堿平衡：,鼻飼流食，150毫升每次，68次每天，同時加強鼻飼管護理。,5口腔護理：,2次每天，經(jīng)口呼吸者可用紗布覆蓋口部,6眼睛護理：,分泌物用脫脂棉擦凈，閉合不全可用生理鹽水清洗，涂紅霉素眼膏,7皮膚護理：,2小時一次，保持皮膚干燥、清潔，保持床鋪清潔、干燥、無碎屑，氣墊床應用,8泌尿系統(tǒng)護理：,加強留置尿管患者護理，定時開放、更換，及時膀胱沖洗，防止感染,9大便護理：,便秘3天可通便，大便失禁注意肛門、會陰部衛(wèi)生,10抽搐護理：,防止墜床，避免強壓肢體，應用約束帶，以免骨折。,謝 謝,