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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,心肌損傷標(biāo)志物的解讀,新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科,李艷琴,臨床問題,1.,心肌損傷標(biāo)記物升高是否就有心臟?。?2.,心肌損傷標(biāo)記物升高是否就可以診斷心肌梗死？,主要內(nèi)容,1.,急性心肌梗死定義的變遷。,2.,心肌損傷標(biāo)記物簡(jiǎn)介和進(jìn)展。,3.,心肌損傷標(biāo)記物臨床意義。,傳
2、統(tǒng)的心肌梗死定義（,1980,年診斷標(biāo)準(zhǔn),）,（,1,）癥狀：缺血性胸痛或胸悶持續(xù)時(shí)間,20min,，含或靜脈滴注硝酸甘油不能緩解；,（,2,）,ECG,：典型心電圖改變；,（,3,）化驗(yàn)：血清心肌酶升高（,CK-MB,）,符合兩點(diǎn)或三點(diǎn),心肌梗死的重新定義,（歐洲心臟病學(xué)會(huì),/,美國(guó)心臟病學(xué)院制定）,I.,急性、演變中或新近心肌梗死診斷,具有下列任何條件之一：,（,1,）心肌壞死生化標(biāo)志的典型升高或逐漸下降（,cTNI,或,CTnT,）或較快增高和下降（,CK-MB,）至少伴有下列情況之一者：,a.,心肌缺血癥狀；,b.,心電圖出現(xiàn)病理性,Q,波；,c.ECG,提示心肌缺血（,ST,段抬高或
3、壓低）；,d.,冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（例如冠狀動(dòng)脈形成術(shù)）；,（,2,）急性心肌梗死的病理變化,.,II.,已經(jīng)形成的心肌梗死診斷,具有以下任何條件之一：,（,1,）系列心電圖出現(xiàn)新的病理性,Q,波，病人可能記得或不記得過去的癥狀；隨著心肌梗死發(fā)生后經(jīng)過時(shí)間的長(zhǎng)短不同，反映心肌壞死的生化標(biāo)志物可能正常。,（,2,）已經(jīng)愈合或愈合中的心肌梗死病理變化。,AMI,定義,2007,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（,ESC,）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì),(ACC),、美國(guó)心臟學(xué)會(huì),(AHA),和世界心臟聯(lián)盟,(WHF),全球心肌梗死的統(tǒng)一定義,AMI,定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡,血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過
4、,99%,參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：,（,1,）缺血癥狀；,（,2,）新發(fā)生的缺血性,ECG,改變,【,新的,ST-T,改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（,LBBB,）,】,。,（,3,）,ECG,病理性,Q,波形成；,（,4,）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室璧運(yùn)動(dòng)異常；,AMI,定義,2012,血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過,99%,參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：,（,1,）缺血癥狀；,（,2,）新發(fā)生的缺血性,ECG,改變,【,新的,ST-T,改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（,LBBB,）,】,。,（,3,）,ECG,病理性,Q,波形成；,（,4,）影
5、像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室璧運(yùn)動(dòng)異常；,（,5,）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。,2012,年新增第五條，意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在就診的過程中，應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療,。,2.,心肌梗死的定義、分類和診斷（,2007-2012,）,定義,臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù),（由缺血引起的心肌壞死）,分類,1,型 自發(fā)性,MI,（原發(fā)冠脈事件）,2,型 繼發(fā)于缺血的,MI,（需,O2/,供,O2,）,3,型 突發(fā)意外性心源性死亡,4,型,PCI,相關(guān)的,MI,（,a,、,b,）,5,型,CABG,相關(guān)的,MI,心肌損傷標(biāo)記
6、物,心肌酶譜：肌酸激酶,CK,；肌酸激酶同工酶,CK-MB,；乳酸脫氫酶,LDH,；谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（,AST,或,GOT,）,肌鈣蛋白,I,（,TnI,）,;,肌鈣蛋白,T,（,TnT,）,;,肌紅蛋白（,Mb,）；,心肌損傷標(biāo)記物歷史,1954,年,Karmen,等首先報(bào)告用血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（,AT,或,GOT,）診斷急性心肌梗死；,1955,年,Karmen,等又報(bào)告乳酸脫氫酶（,LDH,）升高用于診斷急性心肌梗死；,1960,年提出肌酸激酶（,CK,）升高診斷,AMI,的價(jià)值很大；,70,年代人們已公認(rèn),CK,、,GOT,、,LDH,的水平升高是急性心肌梗死的心肌損傷指標(biāo)，,但臨床實(shí)踐中發(fā)
7、現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)假陽(yáng)性和非心源性升高，如橫紋肌損傷、溶血、藥物干擾等。,CKMB,判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：,1.,一次性,CKMB,升高超過參照值上限，或超過血清總,CK,的,3%,；,2.,胸痛發(fā)作后,3,小時(shí)升高，,16-24,小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，,36,或,48,小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常水平；,3.,總,CK,不升高，,CKMB,值異常，并呈動(dòng)態(tài)曲線者，強(qiáng)烈提示新鮮心肌梗塞或有散在梗塞存在。,4.CKMB,持續(xù),48,小時(shí)以上不降，或病程中又出現(xiàn)升高，表明梗塞范圍擴(kuò)大或再次梗塞。,心肌損傷標(biāo)志物歷史,1980,年，,WHO,提出,CK,、,LDH,、,GOT,、,CKMB,為診斷,AMI,的指標(biāo)，,CKMB,更被譽(yù)為診
8、斷心肌損傷的,“金標(biāo)準(zhǔn),”,90,年代，肌鈣蛋白,T,和肌鈣蛋白,I,的廣泛臨床應(yīng)用；,GUSTO-II,、,TIMI,、,FRISC,、,CAPTURE,等大型臨床診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，肌紅蛋白、,CKMB,、肌鈣蛋白逐漸用于早期診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征,ACS,，,“心梗三聯(lián)”,各個(gè)指標(biāo)比較,起始（小時(shí)）,峰值（小時(shí)）,恢復(fù)（天）,CK,6,24,3-4,CK-MB,4-8,16-24,3-4,AST,6-12,24-48,3-6,LDH,8-10,48-72,7-14,cTnT,3-4,50,12-14,Myoglobin,2-3,12,1,2015 ESC,指南 更新高敏肌鈣蛋白,hs-Tn,
9、內(nèi)容,European Heart Journal Advance Access published September 11,2015,2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation,新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（,hs-cTn,）在,NSTE-ACS,診斷中的價(jià)值,與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（,cTn,）相比，,hs-cTn,：,對(duì)急性,MI,具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。,減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間
10、間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性,MI,。,使,1,型,MI,的檢出率絕對(duì)增加,4%,，相對(duì)增加,20%,，相應(yīng)降低了,UA,的診斷率。,與,2,型,MI,的檢出率增加兩倍有關(guān)。,hs-cTn,應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋,（即水平越高，,MI,的可能性越大）：,升高超過,5,倍正常上限，對(duì),1,型,MI,有高預(yù)測(cè)值（,90%,）。,升高達(dá),3,倍正常上限，對(duì)急性,MI,僅有,50-60%,的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且可能與其他多種情況有關(guān)。,健康個(gè)體檢測(cè)到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。,cTn,水平升高和,/,或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性,MI,的可能性越高）,使用,hs
11、-cTn T,再評(píng)估，可增加,NSTEMI,診斷率，降低,UA,診斷率,前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選,1124,例疑似,AMI,患者，由,2,位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對(duì)患者先后進(jìn)行,2,次診斷，第一次使用普通,cTN T,指標(biāo)，第二次使用高數(shù),Ctnt,使用,hs-cTn T,再評(píng)估后，,NSTEMI,和,UA,的診斷率變化,%,22%,22%,UA,NST EMI,18%,推薦使用,oh/1h hs-cTn,以便盡快診斷,可疑,NSTEMI,Oh,A ng/l or oh,B ng/l,且,0-1h,C ng/l,排除,其他,Oh,Dng/l,或,0-1h,E ng/l,確診,觀
12、察,A,B,C,D,E,hs-cTnT(Elecsys),5,12,3,52,5,hs-cTnI(Architect),2,5,2,52,6,hs-cTnI(Dimension,Vista),0.5,5,2,107,19,如果入院時(shí),hs-cTn,水平較低,可基本排除,NSTEMI;,如果基線,hs-cTn,水平低且,1h,內(nèi)無相對(duì)升高也可基本排除,NSTEMI,如果入院時(shí),hs-cTn,水平至少中度升高或在,1h,內(nèi)顯著升高,提示,NSTEMI,可能性極大,如果初始,2,次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示,ACS,可能,則在,3-6,小時(shí)后重復(fù)檢查,使用,hs-cTn,進(jìn)行早期診斷意義,由于,
13、hs-cTn,對(duì)發(fā)現(xiàn),AMI,具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性,這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔,.,從而大大縮短確診所需時(shí)間,進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間,同時(shí)降低治療花費(fèi),.,如何分析肌鈣蛋白升高意義,1.,是否為心源性？,2.,是否為缺血性？,無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白,（,1,）,創(chuàng)傷（包括挫傷、消融、起搏、包括心房除顫的,ICD,點(diǎn)擊，心臟復(fù)律，心內(nèi)膜活檢、心臟手術(shù)、房間隔缺損介入封堵術(shù)后）,充血性心力衰竭,急性和慢性；,主動(dòng)脈瓣膜疾病和顯著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；,高血壓；,低血壓，常伴心律失常,非心臟手術(shù)術(shù)后看起來手術(shù)成功的患者；,腎功能衰竭,危重患者，尤其是合并糖尿病、呼吸衰竭
14、、胃腸道出血、敗血癥；,藥物毒性（如阿奇霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）,甲狀腺功能減退,無明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白,（,2,）,冠狀動(dòng)脈血管舒縮異常，包括冠狀動(dòng)脈痙攣,心尖球囊樣綜合征（,Takotsubo,心肌?。?炎癥性疾?。ㄈ缧募⊙住?Kawasak,病、結(jié)節(jié)病、天花接種或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的心肌延展）,非復(fù)雜的,PCI,術(shù)后患者,肺栓塞，重度肺動(dòng)脈高壓,敗血癥,燒傷，尤其是超過總體表面積的,30%,浸潤(rùn)性疾病，包括淀粉樣變、血色素沉著癥、肉壯瘤病、膠原沉著??；,急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦血管意外及蛛網(wǎng)膜下腔出血,合并心肌損傷的橫紋肌解癥,移植血管病變,精力耗竭,肌鈣蛋白臨床意義,T
15、nI,多少才算高（,TnI,高多少有臨床意義）,肌鈣蛋白是否越高提示病情越嚴(yán)重？,圍手術(shù)期,TnI,高和自發(fā)性的,TnI,升高其臨床判斷是否意義不同？,傳統(tǒng)的心肌梗死面積分類,顯微鏡性（局限性）,小型（,10%,的左心室?。?中型（,10%30%,的左心室?。?大型（,30%,的左心室?。?肌鈣蛋白升高的峰值如何對(duì)應(yīng)于上述的梗死面積？,肌鈣蛋白臨床意義,如果某,AMI,患者,TnI,最高值為,1.5ng/ml,（參考值,0.04ng/ml,），請(qǐng)估計(jì)心肌梗死范圍,1.,微小面積,2.,小面積,3.,中等面積,4.,大面積,5.,超大面積,內(nèi)容總結(jié),心肌損傷標(biāo)志物的解讀。（1）癥狀：缺血性胸痛或
16、胸悶持續(xù)時(shí)間20min，含或靜脈滴注硝酸甘油不能緩解。d.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（例如冠狀動(dòng)脈形成術(shù)）。（1）系列心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波，病人可能記得或不記得過去的癥狀。隨著心肌梗死發(fā)生后經(jīng)過時(shí)間的長(zhǎng)短不同，反映心肌壞死的生化標(biāo)志物可能正常。（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室璧運(yùn)動(dòng)異常。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)假陽(yáng)性和非心源性升高，如橫紋肌損傷、溶血、藥物干擾等。1.一次性CKMB升高超過參照值上限，或超過血清總CK的3%。90年代，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I的廣泛臨床應(yīng)用。與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：。升高達(dá)3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且可能與其他多種情況有關(guān)。非心臟手術(shù)術(shù)后看起來手術(shù)成功的患者。冠狀動(dòng)脈血管舒縮異常，包括冠狀動(dòng)脈痙攣,
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