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1、單擊此處編輯母版標題樣式,編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,第十二章,甲狀腺炎,第一節(jié) 亞急性甲狀腺炎,第二節(jié) 自身免疫甲狀腺炎,第三節(jié) 無痛性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,第一節(jié),內(nèi)科學(第,9,版),內(nèi)容,概述,病因,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療,重點難點,熟悉,了解,掌握,亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)、輔助檢查特點,診斷依據(jù)和治療原則,病因及發(fā)病機制,內(nèi)科學(第,9,版),概述,其它名稱,肉芽腫性甲狀腺炎,巨細胞甲狀腺炎,de Quervain,甲狀腺炎,自限性甲狀腺炎,內(nèi)科學(第,9,版),最常見的甲狀腺疼痛疾病,為破壞性甲狀腺組織損傷,一般不遺留甲狀腺功能減退癥,永久性甲狀
2、腺功能減退癥,5%,15%,概述,內(nèi)科學(第,9,版),流行病學,男,:,女,=,1:,(,3,6,),40,50,歲女性發(fā)病率最高,甲狀腺疾患中約占,5%,內(nèi)科學(第,9,版),病因和發(fā)病機制,與病毒感染有關,流感病毒,柯薩奇病毒,腺病毒,腮腺炎病毒,季節(jié)發(fā)病趨勢,夏秋季,與腸道病毒高峰一致,10%,20%,的,病例在疾病的亞急性期發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體,疾病緩解后這些抗體消失,推測它們可能繼發(fā)于甲狀腺組織破壞,內(nèi)科學(第,9,版),臨床表現(xiàn),起病前,1,3,周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的癥狀,肌肉疼痛,疲勞,倦怠,、,咽痛等,發(fā)熱,頸淋巴結可腫大,內(nèi)科學(第,9,版),甲狀腺區(qū)
3、特征性疼痛,逐漸或突然發(fā)生,加重因素,轉頸吞咽動作,放射部位,同側耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(第,9,版),甲狀腺,觸痛明顯,甲狀腺輕至中度腫大,有時單側腫大明顯,甲狀腺質(zhì)地較硬,顯著觸痛,無震顫及血管雜音,伴或不伴結節(jié),少數(shù)患者有頸部淋巴結腫大,甲狀腺腫痛常先累及一葉,后擴展到另一葉,臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(第,9,版),臨床表現(xiàn),甲功異常改變,甲狀腺毒癥:心動過速、多汗、乏力,甲狀腺功能減退:浮腫、怕冷、便秘,內(nèi)科學(第,9,版),與甲狀腺功能變化相關的臨床表現(xiàn),甲狀腺毒癥階段,甲狀腺功能減退階段,甲狀腺功能恢復階段,發(fā)病時段,初期,中期,后期,發(fā)生率,50%,75%
4、,25%,歷時,(,3,8,),周數(shù)月,數(shù)月,癥狀,體重減輕,怕熱,心動過速 等,水腫,怕冷,便秘 等,癥狀消失,T,3,、,T,4,水平,增高,降低,正常,TSH,水平,降低,增高,正常,131,I,攝取率,常,2%,與,T,3,/T,4,增高呈雙向分離曲線,逐漸恢復至正常,內(nèi)科學(第,9,版),輔助檢查,紅細胞沉降率(,ESR,),早期增快,常,50mm/h,甲狀腺功能與碘攝取率,典型衍變,可分為三,期,甲狀腺毒癥期,甲減期,恢復期,內(nèi)科學(第,9,版),甲狀腺核素掃描(,99m,Tc,):無攝取或攝取低下,其它,白細胞早期可增高,TgAb,、,TPOAb,陰性或水平很低,血清,Tg,水平
5、明顯增高,與甲狀腺破壞程度相一致,且恢復很慢,輔助檢查,內(nèi)科學(第,9,版),輔助檢查,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(,FNAC,),早期典型細胞學涂片,多核巨細胞,片狀上皮樣細胞,不同程度炎性細胞,晚期往往見不到典型表現(xiàn),內(nèi)科學(第,9,版),亞急性甲狀腺炎細胞病理圖像,內(nèi)科學(第,9,版),診斷依據(jù),急性起病、發(fā)熱等全身癥狀,甲狀腺疼痛,輕、中度腫大,中等硬度,觸痛顯著,ESR,顯著增快,血清甲狀腺激素濃度與甲狀腺攝碘率呈雙向分離現(xiàn)象,內(nèi)科學(第,9,版),鑒別診斷,伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥,亞急性甲狀腺炎(,肉芽腫或淋巴細胞性,),Graves,病應用外源性碘,碘誘發(fā)甲亢,惡性病變浸潤甲狀
6、腺,甲狀腺轉移癌,淋巴瘤,醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥,異源性高分泌甲狀腺組織,卵巢甲狀腺腫,實體(,Massive,)轉移甲狀腺癌,內(nèi)科學(第,9,版),治療,本病為自限性病程,預后良好,治療目的:減輕炎癥反應及緩解疼痛,輕型患者僅需應用非甾體抗炎藥,后者,可抑制炎性介質(zhì)釋放,減輕組織損傷,如布洛芬、吲哚美,辛、,環(huán),氧酶,-2,抑制劑,等,中、重型患者可給予,糖皮質(zhì)激素,治療,能明顯緩解甲狀腺疼痛,每日潑尼松,20,40mg,,可分,3,次口服,8,10,天后逐漸減量,維持,4,周,少數(shù)患者有復發(fā),復發(fā)后潑尼松治療仍然有效,內(nèi)科學(第,9,版),針對甲功異常,表現(xiàn)甲狀腺毒癥者:可給予普萘洛爾;不主
7、張使用抗甲狀腺藥物治療(因甲狀腺激素并未過量生成),一過性甲減者可適當給予左甲狀腺素替代,短期、小量使用(由于,TSH,降低不利于甲狀腺細胞恢復),治療,自身免疫甲狀腺炎,第二節(jié),內(nèi)科學(第,9,版),內(nèi)容,概述,病因,臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治 療,重點難點,熟悉,了解,掌握,自身免疫甲狀腺炎輔助檢查特點和診斷依據(jù),自身免疫甲狀腺炎的病因、分類和臨床表現(xiàn),自身免疫甲狀腺炎的治療原則,內(nèi)科學(第,9,版),自身免疫甲狀腺炎(,AIT,),血清存在針對甲狀腺的自身抗體,甲狀腺存在浸潤的淋巴細胞,AIT,包括五種類型,橋本甲狀腺炎(,HT,),萎縮性甲狀腺炎(,AT,),甲功正常的甲狀腺炎(,E
8、T,),無痛性甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎,橋本甲狀腺毒癥,概述,內(nèi)科學(第,9,版),橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,無痛性甲狀腺炎(包括產(chǎn)后甲狀腺炎),甲功正常的甲狀腺炎,自身免疫性,甲狀腺炎,概述,Graves,病,自身免疫甲狀腺病(,AITD),橋本甲亢,內(nèi)科學(第,9,版),本病是最常見的自身免疫性甲狀腺病,患病率,國外為,1%,2,我國為,1.6,高碘地區(qū)發(fā)病率增高,占甲狀腺疾病的,20%,25%,流行病學,內(nèi)科學(第,9,版),流行病學,女性高發(fā),發(fā)病率:男女比例為,1:,(,3,4,),將隱性病例包括在內(nèi),女性患病率高達,1/30,1/10,高發(fā)年齡:,3050
9、,歲,內(nèi)科學(第,9,版),遺傳因素:,HLA,環(huán)境因素,高碘:隨碘攝入量增加,本病的發(fā)病率顯著增加,促進隱性患者發(fā)展為臨床甲減,壓力,污染,性激素,病因和發(fā)病機制,內(nèi)科學(第,9,版),病因和發(fā)病機制,自身免疫因素,Th1,型細胞因子,Fas,與,Fas-L,結合導致細胞凋亡,TPOAb,和,TgAb,固定補體和細胞毒作用,TSH,受體刺激阻斷性抗體(,TSBAb,)占據(jù),TSH,受體,與其它自身免疫病,(SLE,、,SS,、慢活肝、惡性貧血等,),并存,內(nèi)科學(第,9,版),臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿,早期無特殊表現(xiàn),頸部增粗的表現(xiàn):咽部不適、局部壓迫等,HT,表現(xiàn)為甲狀腺中度腫大,質(zhì)地堅硬,AT
10、,表現(xiàn)為甲狀腺萎縮,甲狀腺功能異常的表現(xiàn),甲亢,:,心慌、出汗等,甲減,:,怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、便秘等,病程晚期常出現(xiàn)甲減的表現(xiàn),內(nèi)科學(第,9,版),臨床表現(xiàn),多數(shù)病例以甲狀腺腫或甲減癥狀首次就診,特殊表現(xiàn):橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變等,合并癥:淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,內(nèi)科學(第,9,版),輔助檢查,自身抗體,TPOAb,、,TgAb,滴度顯著增高,甲狀腺功能正常時,其是最有意義的診斷指標,甲狀腺功能:,亞臨床甲減、臨床甲減、甲亢,、甲狀腺,功能正常,內(nèi)科學(第,9,版),輔助檢查,甲狀腺超聲,甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā),不均),甲狀腺結節(jié),核素掃描,甲狀腺掃
11、描核素分布不均,可見“冷結節(jié)”,不作為診斷常規(guī),內(nèi)科學(第,9,版),輔助檢查,攝碘率,一般低于正常,也可高于正常(合并,Graves,病),早期可在正常水平,只用于鑒別診斷和病期判斷,FNAC,特征性改變:濾泡細胞嗜酸性變,背景較多淋巴細胞浸潤,有助于診斷的確立,內(nèi)科學(第,9,版),診斷,凡是彌漫性甲狀腺腫大,特別是伴峽部錐體葉腫大,如血清,TPOAb,和,TgAb,顯著增高,,HT,診斷即可成立,甲狀腺無腫大,但是抗體顯著增高,并且伴甲減的表現(xiàn),,AT,診斷可確定,內(nèi)科學(第,9,版),鑒別診斷,結節(jié)性甲狀腺腫,單純甲狀腺腫,Riedel,甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎,),Grave
12、s,病,甲狀腺癌,甲狀腺惡性淋巴瘤,內(nèi)科學(第,9,版),本病目前尚無針對病因的治療措施,尚無法根治,治療原則:糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺,限制碘攝入量在安全范圍(尿碘,100,200g/L,)可能有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進展,僅有甲狀腺腫、無甲減者一般不需要治療,治療,內(nèi)科學(第,9,版),治療,左甲狀腺素(,L-T,4,)治療,主要針對甲減(臨床甲減或亞臨床甲減)和甲狀腺腫的壓迫癥狀,糖皮質(zhì)激素治療,甲狀腺迅速腫大、伴局部疼痛或壓迫癥狀,給予潑尼松,30mg/d,,分,3,次口服,癥狀緩解后減量,手術治療,壓迫癥狀明顯、藥物治療后不緩解者,高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤,合并,GD,,反復發(fā)作,手術治療發(fā)生術后甲減的幾率甚高,無痛性甲狀腺炎,第三節(jié),內(nèi)科學(第,9,版),無痛性甲狀腺炎(,painless thyroiditis,)甲狀腺的淋巴細胞浸潤較,HT,輕,僅有局灶性浸潤,表現(xiàn)為短暫、可逆性的甲狀腺濾泡破壞,產(chǎn)后甲狀腺炎(,postpartum Thyroiditis,PPT,)是無痛性甲狀腺炎的變異型,發(fā)生在產(chǎn)后。發(fā)病機制是分娩后免疫抑制解除,潛在的,AIT,轉變?yōu)榕R床顯性。產(chǎn)后,1,年內(nèi)發(fā)病,概述,PPT,模板下載:,