營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估課件

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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,CKD,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評估,-,臨床醫(yī)生,臨床病態(tài)營養(yǎng)研究所,2,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良,是指能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素,失衡,引起的一種的營養(yǎng)狀況，可對組織機(jī)體的形態(tài)（體型、體格大小和人體組成）、機(jī)體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可觀察到的不良影響。,蛋白質(zhì),-,能量營養(yǎng)不良,營養(yǎng)過剩,營養(yǎng)不足,微量營養(yǎng)素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中較為普遍，營養(yǎng)狀況良好及肥胖者也可發(fā)生）,3,營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足,腎血管疾病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,先天性腎

2、動脈狹窄,ARAS,大動脈炎（,Takayasu disease,）,纖維肌性發(fā)育不良（,fibromuscular dysplasia FMD,）,動脈瘤,動脈栓塞,創(chuàng)傷性、腫瘤性壓迫,主動脈縮窄、結(jié)節(jié)性動脈炎,評估要點(diǎn),限制鹽分?jǐn)z入量,限制蛋白質(zhì)攝入量,限制能量攝入量,避免服用腎損害藥物（中藥和西藥）,定期復(fù)查腎功能能,定期評價(jià)營養(yǎng)狀況,評估要點(diǎn),鹽分?jǐn)z入量,蛋白質(zhì)攝入量,能量攝入量,藥物使用（中藥和西藥）,定期復(fù)查腎功能,定期評價(jià)營養(yǎng)狀況,原發(fā)性腎小球疾病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,1-2期主要評估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入及服藥管理,3-4期主要評估鹽分?jǐn)z入、蛋白質(zhì)攝入、能量攝入和服藥管理,4

3、-5期除了以上評估外，還要兼顧營養(yǎng)不良評估,5期以后主要管理營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),類 別,分 期,蛋 白,(g/kg/d),酮 酸（開同）,(g/kg/d),熱 量,(kcal/kg/d),其他元素,透析前,非,DN,CKD 1,2,期,0.8,/,30-35,維生素,葉酸 磷,800mg/d,CKD 3,期,GFR60ml/min/1.73m,2,0.6,0.12,GFR,重度下降,GFR,25ml/min,1.73m,2,0.4 (,如病人可耐受,),0.2,DN,進(jìn)入臨床腎病期,0.8,/,30-35 (2,型,DM,肥胖者熱量適當(dāng)減少,),當(dāng),GFR,開始下降,0.6,0.12,透析后,維持性

4、血液透析（,MHD),1.2,0.12,30-35,維生素,葉酸,鐵,維持性腹膜透析（,CPD),1.2-1.3,糖尿病腎病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,糖尿?。ㄓ心I病家族史、老年、高血壓）,早期糖尿病腎病,中期糖尿病腎?。ㄅR床）,晚期糖尿病腎病,高血壓病腎病的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,基本與原發(fā)性腎小球疾病相同,特點(diǎn)：年齡偏大，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能合并其他系統(tǒng)性疾病,腎移植患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,按照CKDIII-IV期的營養(yǎng)管理,強(qiáng)調(diào)在限制蛋白質(zhì)攝入的情況下，滿足機(jī)體能量和微量營養(yǎng)素的需求,避免肥胖,控制高血壓,避免高尿酸血癥,避免腎損害藥物,終末期腎臟病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,透析導(dǎo)入期的教育,重點(diǎn)關(guān)注營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)年齡

5、設(shè)計(jì)個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)方案,16,概念：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指疾病或治療導(dǎo)致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,:,發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)的患者,當(dāng)給予這些患者營養(yǎng)支持時(shí)臨床結(jié)局將明顯得到改善,原因：營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的,沒有普遍被接受的營養(yǎng)不良的篩查系統(tǒng),什么患者可以從營養(yǎng)支持中獲益,工具：,50,余種,美國,ASPEN,指南推薦主觀全面評定,-SGA,歐洲,ESPEN,指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分,NRS2002,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與篩查,17,NRS2002,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,綜合評分,+,年齡,原發(fā)疾病,體質(zhì)指數(shù),3,月內(nèi)體重變化,一周飲食變化,18,篩查項(xiàng)目,是,否,1,BMI5%,或食物攝入比正常需要量低,25%,

6、50,。,輕度,1,分,需要量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者,:,肝硬化,，,COPD,，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者,中度,2,分,一般情況差或,2,個(gè)月內(nèi)體重丟失,5%,或者食物攝入比正常需要量低,50%,75,。,中度,2,分,需要量中度增加：腹部大手術(shù),，卒中,，重度肺炎，血液惡性腫瘤,重度,3,分,BMI5%,（或,3,個(gè)月體重下降,15,）或者前一周食物攝入比正常需要量低,75%,100,。,重度,3,分,需要量明顯增加：顱腦損傷,，骨髓移植，大于,APACHE10,分的,ICU,患者,分值,分值,總分,年齡,超過,70,歲者總分加,1,分（即年齡調(diào)整后總分值）,總

7、評分計(jì)算方法,：,疾病嚴(yán)重程度評分,+,營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分,￥,。,第二步：第二次營養(yǎng)篩查,20,通過,評分中對于疾病嚴(yán)重程度的定義,1,分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)。,2,分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。,3,分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。,21,NRS,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果,結(jié)論：,總分值,3,分：患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃,。,總分值

8、,3,分：每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,。,22,NRS2002,風(fēng)險(xiǎn)篩查優(yōu)點(diǎn),根據(jù),150,個(gè)臨床對照研究分析的結(jié)果制定,ESPEN2002,指南,前瞻臨床干預(yù)研究證實(shí),簡單易行,(3,個(gè)項(xiàng)目,),快速,(5,分鐘,),23,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估,確定與腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn),（如局部,/,系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂,住院時(shí)間變長）,不是評價(jià)病人的營養(yǎng)狀態(tài),沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的指征，,但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預(yù)測指標(biāo),24,臨床?？?NRS2002,適用率（,%,）,營養(yǎng)不良,（,%,）,營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（,%,）,普外,99.7,12.4,29.0,呼吸,95.0,20.5,37.9,消化,95.8,2

9、7.2,46.8,腎內(nèi),95.1,30.0,43.0,神經(jīng),86.7,11.3,37.8,總計(jì),/,平均,95.7,18.7,38.6,國內(nèi)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14:263,血液透析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,血液透析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估與CKD5期相同，主要管理營養(yǎng)不良,應(yīng)該特別重視水分和鹽分管理,要考慮到透析過程中營養(yǎng)素的丟失,更密切的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查間隔,積極的營養(yǎng)支持干預(yù),腹膜透析患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估參照血液透析患者,主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白質(zhì)丟失量多余血透,腹膜透析患者活動度較小,27,人體測量,生化及實(shí)驗(yàn),室檢查,

10、綜合評價(jià),指標(biāo),人體組分,檢查,臨床檢查,營養(yǎng)狀況評估,28,營養(yǎng)評估,臨床檢查,病史采集,29,體重,身高,體質(zhì)指數(shù),皮褶厚度,與臂圍,營養(yǎng)評估,人體測量,30,營養(yǎng)評價(jià),人體測量,體重,：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良,個(gè)月,個(gè)月,理想體重的,20%,體質(zhì)指數(shù)（）,體重身高（米）,三頭肌皮褶厚度（）,代表體內(nèi)脂肪儲備量,上臂肌圍（,AMC,）,上臂中點(diǎn)周徑（,cm,）,3.14*TSF(mm),營養(yǎng)評估,人體測量,31,4,2,3,1,營養(yǎng)成分的血液濃度,營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的測定,吸收代謝相關(guān)酶活性,頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素,臨床應(yīng)用較多的是,血清蛋白,測定,營養(yǎng)評估,生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,32,白蛋白,：半

11、衰期,1421,天，正常值：,3555g/L,2834,輕度不足；,2127,中度不足；,21,重度不足,轉(zhuǎn)鐵蛋白,：半衰期,810,天，正常值,24g/L,1.52.0,輕度不足；,1.01.5,中度不足；,1.0,重度不足,前白蛋白,：半衰期,23,天，正常值,0.20.4g/L,0.160.2,輕度不足；,0.10.15,中度不足；,90%,為正常,80%90%,表示瘦組織群輕度消耗,60%80%,表示瘦組織群中度消耗,60%,表示瘦組織群輕度消耗,是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo),生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,肌酐身高指數(shù)（,CHI,）,34,總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（,TLC,）：是評價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡易

12、方法。,正常值：（,2.53.0,）,10,9,/L,輕度營養(yǎng)不良：（,1.51.8,）,10,9,/L,中度營養(yǎng)不良：（,0.91.5,）,10,9,/L,重度營養(yǎng)不良：,0.9,10,9,/L,遲發(fā)性皮膚過敏反應(yīng),補(bǔ)體水平測定,生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫功能,35,生物電阻抗原理測量,8,點(diǎn)電極接觸法測量,多頻檢測,人體部位分析測定,營養(yǎng)評估,人體組分檢查,36,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估的綜合應(yīng)用,病人達(dá)到最佳狀態(tài),溝通,監(jiān)測與,結(jié)果,評估,篩查,37,評估,監(jiān)測,營養(yǎng)評估并制定病人的營養(yǎng)治療計(jì)劃,營養(yǎng)治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測（營養(yǎng)攝入量，體重和機(jī)能，可能副作用等）,溝通,參與營養(yǎng)治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的交流,篩查,在專業(yè)人員指導(dǎo)下，實(shí)行快速簡單的篩選,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估的綜合應(yīng)用,38,End!,End,