從案例分析看藥師的抗感染思維課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級(jí),三級(jí),四級(jí),五級(jí),2020/7/14,#,從案例分析看藥師的抗感染思維,賀州市中醫(yī)醫(yī)院 張歡,12/10/2024,案例1,患者女性，60y，既往體健，9月28日因,勞累,后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，當(dāng)時(shí)自測體溫T38

2、.5，伴頭痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，無胸痛、胸悶、氣促、心悸等癥狀，門診給予“氨芐西林針”等藥物治療3天病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，最高溫度達(dá)39.4。10月1日門診血常規(guī)：WBC,13.610,9,/L，中性分葉：79.8；,胸部正位片提示“右中肺病灶，考慮炎性病變”；CT平掃結(jié)果：,右中肺炎癥,；遂以“,肺炎,”收住心肺內(nèi)科。,12/10/2024,入院后給予,利巴韋林、布洛芬、復(fù)方氨基比林,等對(duì)癥治療，抗菌治療為：,10月1日4日：,克林霉素,0.6/250ml，qd，靜脈滴注,10月1日6日：,氨芐西林,3.0g，bid，靜脈滴注,12/10/2024,治療結(jié)果：,最高體溫由10

3、月1日的,39,降至10月3日的,38.2,，10月4日停止解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升致,39.9,此后改用地塞米松控制。,10月4日復(fù)查血常規(guī)：WBC,16.610,9,/L，中性分葉：,88.3,10月6日WBC,17.810,9,/L，中性分葉：,92.5,10月7日,肥達(dá)氏結(jié)果：陰性；PPT試驗(yàn)：陰性,12/10/2024,回顧第一階段治療：9.2810.6,時(shí)間,藥品,用法用量,治療結(jié)果,9.2810.1門診,氨芐西林,2.0g，,qd，,ivgtt,10月1日T39.4，WBC,13.610,9,/L，中性分葉：,79.8；,胸部正位片：右中肺病灶，考慮炎性病變；CT平掃結(jié)果：右中肺炎癥

4、。,10.110.4,克林霉素,0.6/250ml，,qd,，靜脈滴注,10月4日復(fù)查血常規(guī)：WBC,16.610,9,/,L，中性分葉,88.3,10.110.6,氨芐西林,3.0g，bid，靜脈滴注,10月6日WBC,17.810,9,/,L，中性分葉,92.5,肥達(dá)氏結(jié)果：陰性，PPT試驗(yàn)：陰性,10.110.3,布洛芬、復(fù)方氨基比林,口服/肌注,T38.2，停解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升39.9，10.4起改用地塞米松針控制體溫。,治療評(píng)價(jià)：治療失?。』颊呷园l(fā)熱，血象更高，病情未得到有效控制，且進(jìn)一步惡化，排除結(jié)核。,藥師點(diǎn)評(píng)：社區(qū)細(xì)菌性下呼吸道感染常規(guī)由,肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、,卡他莫拉

5、菌*,、肺炎克雷伯桿菌、,流感嗜血桿菌*,、肺炎支原體、肺炎衣原體,等引起，氨芐西林和克林霉素可以覆蓋大部分致病菌。思考：克林霉素每日1次控制感染？門診使用,氨芐西林,治療失敗后住院繼續(xù)使用？產(chǎn)酶菌對(duì)上述藥物的敏感度？為何失?。?12/10/2024,10月7日,停,氨芐西林、克林霉素,，改用：,10月7日16日：,頭孢曲松,2.0，bid靜脈滴注,10月7日16日：,左氧氟沙星,100ml，bid靜脈滴注,10月9日10月11日：,復(fù)方新諾明片,2粒，bid口服,12/10/2024,治療結(jié)果：,經(jīng)激素類藥物控制，最高體溫在38.6左右。,10月16日復(fù)查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增

6、高影，較10月1日右中,肺炎有所吸收，病灶縮小。,10月16日WBC 15.210,9,/L，中性分葉：82.4,10月16日，大便常規(guī)：爛，,找到少許霉菌,10月17日第二次肥達(dá)氏試驗(yàn)：陰性,12/10/2024,10月16日,下午停原來所有抗生素，改用：,10月1618日：,氯霉素,1.0g，bid靜脈滴注,10月1719日：,伊曲康唑，易蒙停、貝飛達(dá),口服（腹瀉）,結(jié)果：停激素依然發(fā)熱，最高39以上,10月19日應(yīng)家屬要求主治,醫(yī)師請(qǐng)藥師會(huì)診調(diào)整用藥,12/10/2024,回顧第二階段治療：10.710.17,時(shí)間,藥品,用法用量,治療結(jié)果,10.710.16,頭孢曲松,2.0，bid靜

7、脈滴注,激素控制體溫，T38.6,10月16日復(fù)查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增高影，較10月1日右中肺炎有所吸收，,病灶縮小,.10月16日 WBC,15.210,9,/L，中性分葉：,82.4；,大便常規(guī)：爛，找到少許,霉菌,。,10.710.16,左氧氟沙星,100ml，bid靜脈滴注,10.910.11,復(fù)方新諾明片,2粒，bid口服,10.710.16,地塞米松,5mg，小壺入,治療評(píng)價(jià)：體溫靠激素控制，血象變化不大，胸片提示肺炎有所吸收，但治療效果不滿意，已出現(xiàn)二重感染；排除傷寒。,藥師點(diǎn)評(píng)：醫(yī)生已經(jīng)考慮覆蓋非典型致病菌，所用藥物的抗菌譜亦能覆蓋常見G-菌感染，但G+菌的感染

8、力度明顯偏弱，故感染有所好轉(zhuǎn)，但仍未能有效控制；加之使用激素，引發(fā)二重感染。,思考：致病菌是非典型病原菌？G-菌？G+菌？患者用藥超過20天，高度懷疑致病菌為耐藥菌！,12/10/2024,藥 師 會(huì) 診,19日會(huì)診情況：血壓 130/80mmHg，呼吸21次/分，體溫38.6，R 89次/分，患者精神尚可，面色略顯蒼白，訴四肢乏力，有少許咳嗽，無痰，發(fā)熱前畏寒，查體：口咽部未見異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。,12/10/2024,藥師建議：停解熱鎮(zhèn)痛、激素類藥物，維持原支持治療方案，改抗生素為,10月1923日,磷霉素,4.0g，tid，靜脈滴注,10月1923日,頭孢唑啉,2.0，t

9、id，靜脈滴注,10月1923日,伊曲康唑,200mg，qd，空腹口服,12/10/2024,治療結(jié)果,10月20日晨測體溫,36.2,21日10月36.8,22日、23日,36.2,10月22日復(fù)查,WBC 9.310,9,/L，中性分葉：78,10月23日，大便常規(guī)：,正常,24日查房：患者體溫,36.2,，R76次/分，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，精神好，二便調(diào)，請(qǐng)求出院，準(zhǔn)許出院。,12/10/2024,回顧藥師會(huì)診治療過程：10.1910.23,時(shí)間,藥品,用法用量,治療結(jié)果,10.1910.23,磷霉素,4.0g，tid,靜脈滴注,10月20日晨測體溫36.2,10月21日36.8,2

10、2日、23日36.2,10月22日復(fù)查WBC,9.310,9,/L，中性分葉：,78,10月23日大便常規(guī)：,正常,24日查房：患者體溫,36.2,，R76次/分，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，精神好，二便調(diào)，出院。,10.1910.23,頭孢唑啉,3.0g，tid,靜脈滴注,10.1910.23,伊曲康唑,200mg，qd口服,結(jié)果：用藥排查-確定最可能致病菌-足量、足療程針對(duì)性治療-效果明顯，患者經(jīng)復(fù)查已臨床治愈，證實(shí)藥師分析正確。,治療后效應(yīng)：醫(yī)師未料到使用普普通通的一線藥物即可把棘手的感染控制了，非常敬佩，也因此改變了老眼光看藥師的態(tài)度，開辟了該科請(qǐng)藥師會(huì)診的先河。,12/10/2024,體

11、 會(huì),藥師應(yīng)熟悉感染部位的常見病菌譜，熟悉抗菌藥物的抗菌譜和抗菌特點(diǎn)；,藥師應(yīng)盡可能詳細(xì)了解患者的用藥史，并結(jié)合患者臨床癥狀、相關(guān)檢查判斷可能遺漏致病菌，再確定最佳治療方案。,12/10/2024,案例2,患者女性，50歲，因車禍致“左小腿碾壓傷”于2008年12月15日入院，入院時(shí)?？茩z查：左小腿前側(cè)見一面積約4516cm,2,傷口，傷口較多泥沙污物，傷口皮膚由內(nèi)向外掀起，可見肌肉外露，內(nèi)部肌肉糜爛，左外踝處可見左腓骨下段骨折及骨折部分缺損，距骨外露，左踝關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，左足趾活動(dòng)受陷。,12/10/2024,治療過程：,12月15日,入院當(dāng)天予行“,左小腿碾壓傷清創(chuàng)探察逢合術(shù)+左踝關(guān)節(jié)開放性

12、骨折清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),”（類切口手術(shù)）,術(shù)后給予,頭孢呋辛、克林霉素、培氟沙星,靜脈用藥抗感染治療。,12/10/2024,治療結(jié)果：,術(shù)后患者體溫一直波動(dòng)在37.238.4間，,血常規(guī)WBC正常,，由于傷口持續(xù)滲出，雖多次輸血，補(bǔ)充蛋白，但患者的血紅蛋白仍僅有65g/L，白蛋白25g。1月1日改,頭孢呋辛,為,頭孢哌銅鈉舒巴坦鈉,治療數(shù)日，體溫始終徘徊在38.5左右，病情無明顯改善，傷口滲出物仍然很多，左小腿腫脹嚴(yán)重。,12/10/2024,1月5日,給患者行“小腿碾壓傷清創(chuàng)手術(shù)”，,術(shù)后當(dāng)晚患者即高熱不退，,體溫高達(dá)39.8，此后患者每日最高體溫均在39.640.1之間，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

13、多次回報(bào)：培養(yǎng)出“,銅綠假單胞菌,”1次、“,產(chǎn)堿假單胞菌,”3次，產(chǎn)酶，對(duì)所有抗菌藥物耐藥（包括碳青酶烯類藥物）。,12/10/2024,12/10/2024,12/10/2024,12/10/2024,12/10/2024,1月12日請(qǐng)藥師會(huì)診,藥師根據(jù)藥敏結(jié)果選擇了磷霉素+環(huán)丙沙星+慶大霉素三聯(lián)治療，用藥如下：,1.0.9%氯化鈉注射液100ml+磷霉素4.0g，bid靜脈滴注,2.環(huán)丙沙星0.4，bid，靜脈滴注；,3.0.9%氯化鈉注射液250ml+慶大霉素80mg，bid，靜脈滴注，注意監(jiān)測尿量、聽力等變化，要求隔天復(fù)查一次腎功、尿常規(guī)檢查。,12/10/2024,用藥結(jié)果：,用藥

14、后第二天體溫開始回落，最高體溫38.8-38.6-38.2-37.4，用藥一周后患者體溫仍然在,37.438.4,之間徘徊，血象無明顯變化，患者精神較前好轉(zhuǎn)，左小腿腫脹變化不大，但疼痛較前減輕，滲出液仍較多，但較前有所減少，低蛋白血癥，病情趨于穩(wěn)定。,12/10/2024,2月4日,患者行“左小腿碾壓清創(chuàng)植皮術(shù)”（類切口手術(shù)），,術(shù)后當(dāng)晚患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫再次升至39.9,，此后數(shù)日體溫最高在39.240.4間波動(dòng)，伴腹疼，爛便，厭食，復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.510,9,/L，中性比例：70.1，血紅蛋白67g/L，大便常規(guī)：霉菌+，傷口分泌物淡黃色，培養(yǎng)菌仍為“,產(chǎn)堿假單胞菌,”，對(duì)所有

15、抗菌藥物耐藥，血培養(yǎng)：陰性。,2月13日再次請(qǐng)藥師會(huì)診,12/10/2024,藥師分析,患者此次感染是在植皮之后，傷口創(chuàng)面增大，皮膚手術(shù)最常見的重要致病菌為葡萄球菌屬，雖然多次培養(yǎng)出“產(chǎn)堿假單胞菌”，但繃帶滲出液顏色淡黃，,高度懷疑,可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。,患者一直使用抗G-菌的藥物，所用藥物對(duì)單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬有一定效果，,G-菌突然致體溫升高的可能性不大，,不應(yīng)屬于此次發(fā)熱的罪魁禍?zhǔn)?，?yīng)另有它菌！,患者目前出現(xiàn)腹痛、爛便，大便出現(xiàn)霉菌+，說明已出現(xiàn)菌群失調(diào)、混合感染，失調(diào)程度如何？腸球菌感染可能??？,12/10/2024,處理措施：,急查大便涂片“球桿比值”，下午結(jié)果回報(bào)：G+

16、球菌占絕對(duì)優(yōu)勢，球/桿為8：2，考慮腸球菌感染！,藥師意見：,患者可能同時(shí)存在葡萄球菌、腸球菌、真菌、產(chǎn)堿假單胞菌等混合感染，其中，,葡萄球菌、腸球菌,很可能為此次高熱的元兇。鑒于患者體內(nèi)G-菌極度貧乏，雖然傷口多次培養(yǎng)均為“產(chǎn)堿假單胞菌”，但應(yīng)先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？腸球菌？）、真菌感染，再控制產(chǎn)堿假單胞菌的感染。,12/10/2024,用藥方案：,1.停用原來所有抗菌藥物,2.5葡萄糖注射液250ml+鹽酸萬古霉素 0.5g，tid，靜脈滴注，慢！,3.氟康唑100ml，qd，靜脈滴注（首次加倍）,12/10/2024,治療結(jié)果：,2月13日開始用藥，,當(dāng)天未出現(xiàn)高熱，最高38.2,2月14日后最高體溫均在36.537.6之間，左小腿滲出液明顯減少，腫脹和疼痛明顯減輕，胃口較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)生、患者及家屬對(duì)療效滿意。,2月20日：血常規(guī)WBC 4.110,9,/L，中性分葉：79.2，血紅蛋白82g/L，大便球/桿：5/5；霉菌+,2月24日大便常規(guī)：球/桿：,3/7,；,霉菌+，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院植皮治療，,出院前三天體溫36.636.8,。,12/10/2024,