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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,,,*,SLD_EN_101124_1945, Expiration Date: 2011-11-23,強直性脊柱炎治療的革命性突破,2,目錄,強直性脊柱炎簡介,生物制劑,—,強直性脊柱炎治療新選擇,小結(jié),強直性脊柱炎治療現(xiàn)狀,3,強直性脊柱炎對患者造成嚴(yán)重影響,脊柱損傷,外周關(guān)節(jié)炎,骶髂關(guān)節(jié)炎,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力,骨質(zhì)破壞,,Elli Kruithof,et al.Arthritis & rheumatism.2005(52)12:3898-3909,,M Rudwaleit, et al
2、. Ann Rheum Dis. 2005(64):1305-1310,,Helena Marzo-Ortega, et al. Arthritis & rheumatism.2001(44)9:2112-2117,,4,AS,治療不及時，可導(dǎo)致患者殘疾,一位,12,歲兒童在,1996,年出現(xiàn),AS,癥狀，,1998,年即進(jìn)入殘疾學(xué)校,,1996,年,10,月， 骶髂關(guān)節(jié)正常,1997,年,2,月， 左骶髂關(guān)節(jié)邊界不規(guī)則，表示有骨炎存在,,,1998,年,2,月,，,左骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕和周邊硬化,,,后路方向可疑侵蝕,,2000,年,3,月， 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎慢性進(jìn)展,M Bollow,et
3、al.Ann Rheum Dis.2005(64):1644-1646,5,AS,顯著降低患者的功能水平,*,P<0.001,，,#,P<0.05,相比一般人群,5,一項對,40508,名美國退伍老兵的流調(diào)。其中,100,例患有,AS,?；加?AS,的老年患者,,的功能水平顯著受限，較年齡匹配的一般人群顯著更差。,6,AS,患者發(fā)生工作能力障礙的風(fēng)險顯著高于一般人群,*,與一般人群相比,P<0.0001,6,7,AS,患者的家庭生活較一般人群差,*,P<0.0001,，,#,P=0.02,相比一般人群,7,8,AS,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,* 與一般人群相比,P<0.01,8,9,AS,是一種放
4、射學(xué)持續(xù)進(jìn)展慢性關(guān)節(jié)疾病,9,10,AS,治療必須重視,全面控制,ASAS-EULAR2010,版,AS,指南：,AS,治療的主要目標(biāo)是實現(xiàn)患者長期,HRQoL,最大化,——,“,The primary goal of treating the patient with AS is to maximise long term health-related quality of life through control of symptoms and inflammation, prevention of progressive structural damage, preservation/n
5、ormalisation of function and social participation.,”,,生活,,質(zhì)量,,,保留,/,正?；δ?,,保留,/,正?；缃?,,控制各種,,癥狀,,,控制炎癥,,,預(yù)防進(jìn)展性結(jié)構(gòu)破壞,10,11,目錄,強直性脊柱炎簡介,生物制劑,—,強直性脊柱炎治療新選擇,小結(jié),強直性脊柱炎治療現(xiàn)狀,12,曾經(jīng)，強直性脊柱炎面臨無藥可用,,,傷寒疫苗,,,砒霜,,,酒石酸鉍鈉,,,金制劑,,,X,線療法,,無效,,曾用于治療,AS,的療法,AS,利：部分改善疼痛及強直,,弊：白血病及再生障礙性貧血風(fēng)險↑,12,13,NSAID,顯著改善,AS,患者疼痛癥狀,,
6、但是,：,短期治療通常不能顯著改善脊柱活動度及急性期反應(yīng)物；長期應(yīng)用又受不良反應(yīng)限制。,,13,14,很多,AS,患者在多種,NSAIDs,治療后仍控制不佳,,治療情況,,92%,接受過≥,2,種,NSAIDs,治療,,61%,接受過,SSZ,治療,,19%,接受過,MTX,治療,,疾病控制情況,,75%,的,BASDAI,≥,4,,平均,BASDAI,：,5.3,,平均,BASFI,：,5.1,,平均,BASMI,：,3.6,對,847,例門診未開始抗,TNF,治療的確診,AS,患者進(jìn)行臨床評估,應(yīng)對持續(xù)疾病活動度高的患者進(jìn)行抗,TNF,治療，不論患者是否接受,ASAS,推薦的常規(guī)治療,,—
7、—《ASAS-EULAR 2010,版,AS,指南,》,14,15,傳統(tǒng)治療藥物存在不足,NSAIDs,：減少關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，,但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,1,鎮(zhèn)痛藥物：對乙酰氨基酚和其他單純鎮(zhèn)痛藥還,未有前瞻性研究,2,,傳統(tǒng),DMARDs,： 起效慢，用藥,1-6,個月后有顯著的臨床反應(yīng)，,但對每個患者的,,療效不確定。,其存在藥物毒性，需要嚴(yán)密監(jiān)測。,皮質(zhì)類固醇激素：目前,缺乏全身使用激素治療中軸疾病的證據(jù),。無臨床研究評,,估,AS,患者外周關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射激素的有效性及附著點炎局部注射的應(yīng)用,2,Special Article.Arthritis & Rheumatism. 1996
8、(39)5:713-722,,黃烽等，,《,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,》.2006 :(10)12,：,763-766,16,近數(shù)十年來，,AS,治療藥物不斷涌現(xiàn),,20,世紀(jì),50,年代,,非阿司匹林的,NSAID,類藥物成為,AS,治療的支柱,,病情活動、有臨床癥狀的患者需要,NSAID,持續(xù)治療,,在處方,NSAID,時應(yīng)考慮心血管、胃腸道和腎臟風(fēng)險,,20,世紀(jì),80,年代,,改善病情抗風(fēng)濕藥物（包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）用于,AS,治療,,對中軸病變的療效無確切證據(jù),,對外周關(guān)節(jié)炎的治療或有一定效果,,20,世紀(jì),90,年代,,抗,TNF,生物制劑顯示出強勁療效,,應(yīng)對持續(xù)疾病活動度高的患者
9、進(jìn)行抗,-TNF,治療，不論患者是否接受,ASAS,推薦的常規(guī)治療,16,ASAS/EULAR對強直性脊柱炎的治療建議,,總體原則：,,AS,是一種多種臨床表現(xiàn)并具有潛在嚴(yán)重后果的疾病，需要在風(fēng)濕科醫(yī)生協(xié)調(diào)下多學(xué)科聯(lián)合治療,,AS,的主要治療目標(biāo)是通過控制癥狀和炎癥來最大程度的提高生活質(zhì)量，避免遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)畸形，保持社交能力,,AS,的治療目的是在醫(yī)生和患者共同決策下對患者進(jìn)行最好的照顧,,同時兼顧藥物和非藥物治療,Braun J. et al. Ann Rheum Dis, 2011;70(6):896-904.,1.一般治療：,AS,的治療需依照,,現(xiàn)有的臨床表型（包括中軸、外周關(guān)節(jié)，肌腱末端
10、病變，關(guān)節(jié)外癥狀和體征）,,現(xiàn)有癥狀、臨床表現(xiàn)和,預(yù)后,的嚴(yán)重程度,,一般的臨床特征（,年齡、性別、,合并癥、合并用藥及社會心理因素）,,2.疾病監(jiān)測：包括,,病史（例如問卷調(diào)查）,,臨床參數(shù),,實驗室檢查,,影像學(xué)檢查,,具體監(jiān)測時間要根據(jù)病程,、嚴(yán)重程度和治療個體化進(jìn)行。,ASAS/EULAR,對強直性脊柱炎治療的建議,,3.非藥物治療：,,其,基礎(chǔ)是患者教育和規(guī)律鍛煉,,家庭鍛煉非常有效，而在專門指導(dǎo)下的物理治療、陸地或水中的個人或集體鍛煉更為有效。,,患者協(xié)會或自助小組可能有益。,,,4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和并發(fā)癥：,,常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)例如銀屑病、色素膜炎和炎性腸病需要,與專科醫(yī)生協(xié)作治療,。
11、應(yīng)警惕,心血管疾病和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險,,5.,鎮(zhèn)痛藥：,,如撲熱息痛和阿片類藥物，可以給先前治療無效或有禁忌或療效差的患者應(yīng)用。,,,ASAS/EULAR,對強直性脊柱炎治療的建議,,6.非甾體抗炎藥:,,NSAIDs，,包括昔布類，是治療有疼痛和晨僵的,AS,患者的,一線用藥,。,病情活動、有臨床癥狀的患者需要,NSAID,的持續(xù)治療,。處方,NSAIDs,時應(yīng)考慮心血管、胃腸道和腎臟風(fēng)險。,,7.糖皮質(zhì)激素：,,可以直接注射于肌肉骨骼的炎癥處。而對于中軸病變?nèi)響?yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o證據(jù)支持。,,8.,DMARDs：,,包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤在內(nèi)的,DMARD,對中軸病變的治療沒有確切證據(jù)。柳
12、氮磺胺吡啶對外周關(guān)節(jié)的治療有一定效果。,ASAS/EULAR,對強直性脊柱炎治療的建議,,9. 抗-,TNF,治療：,,接受,ASAS,推薦的,傳統(tǒng)治療但持續(xù)高疾病活動度,的患者應(yīng)進(jìn)行抗-,TNF,治療。中軸型,SpA,患者,在接受抗,TNF,治療前應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用,DMARD,均無證據(jù)支持。,,各種,TNF,抑制劑對,中軸型或外周型,SpA,的療效無明顯差別，但是對于,IBD,患者的腸道癥狀需要考慮各種,TNF,抑制劑的療效差別,。,,對于一種抗,TNF,治療無效，更換第二種仍可能有效。,,無證據(jù)支持除抗-,TNF,外的其他生物制劑對,AS,的治療有效。,,在病程中出現(xiàn)特殊變化，例如除炎癥外的
13、脊柱骨折，需要重視和再評估。,,ASAS/EULAR對強直性脊柱炎治療的建議,,ASAS/EULAR對強直性脊柱炎治療的建議,,10.手術(shù)：,,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適于影像學(xué)提示結(jié)構(gòu)破壞伴難治性疼痛或功能喪失的,AS,患者,,對于脊柱嚴(yán)重畸形活動受限的患者可以行脊柱截骨矯正手術(shù)。,,有急性椎體骨折的患者需要請脊柱外科醫(yī)生會診。,,,23,目錄,強直性脊柱炎簡介,生物制劑,—,強直性脊柱炎治療新選擇,小結(jié),強直性脊柱炎治療現(xiàn)狀,24,治療時機影響疾病進(jìn)展， 早期治療療效更佳,F C Breedveld, et al. Ann Rheum Dis.2004(63):627-633,25,術(shù)后患者疾病仍進(jìn)
14、展，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，仍需藥物治療,患者手術(shù)治療后仍需藥物治療,,手術(shù)最主要的目的是治療局部病變和改善關(guān)節(jié)功能，但并不能根治疾病,1,,術(shù)后仍需藥物對疾病本身進(jìn)行治療,2,,術(shù)后疾病未能得到長期控制，復(fù)發(fā)率高,,RA,患者肘關(guān)節(jié)滑膜切除和橈頭切除術(shù)后分析結(jié)果表明，患者術(shù)后第,1,年失敗率為,19%,，之后手術(shù)成功率以每年,2.6%,的速度逐年遞減，平均,6.5,年總失敗率高達(dá),46%,，意味著近半數(shù)患者在術(shù)后病情會復(fù)發(fā),3,,術(shù)后關(guān)節(jié)假體易松動，翻修率高,,AS,患者術(shù)后前,20,年翻修率高達(dá),61%,4,,RA,患者在術(shù)后需要翻修,2-3,次,5,1.,栗占國等,,《,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,》. 200
15、9:247-248 2.,汪年松等,,《,強直性脊柱炎,》. 2009:175 3. Nagui S. T. Gendi, et al. J Bone Joint Surg. 1997(79-B): 918-923 4. M. J. Park, et al. J Bone Joint Surg. 2003(85-B):1011-1015 5.,黃烽,.《,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,》. 2006(10)5: 257-260 6. Edward M Schwarz, Arthritis Res. 2000(2): 165,–,168,26,,AS,
16、致殘率高：,,AS,患者,60%,患者殘疾,4,,活動期,AS,患者特征：,,血沉增快，,C,反應(yīng)蛋白增高,,輕度貧血，類風(fēng)濕因子陰性,,免疫球蛋白輕度升高,,AS,長期困擾患者,活動期,AS,1,2,骨破壞與關(guān)節(jié)畸形的,AS,患者,術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)等風(fēng)險,疾病,,仍進(jìn)展,,手術(shù)治療,除手術(shù)患者外，其他患者該如何處理？,栗占國等，,《,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,》,，,2009:147-153 2.,張奉春，,《,類風(fēng)濕病學(xué)新進(jìn)展,》,，,2005:45 3. Scott W. Baumgartiner, et al. The Journal of Rheumatology. 2004(
17、31) 8: 1532-1538 4. K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology. 2009(27): 958-963 5. Nagui S. T. Gendi, et al. J Bone Joint Surg. 1997(79-B): 918-923 6. M. J. Park, et al. J Bone Joint Surg. 2003(85-B): 1011-1015 7.,黃烽,,《,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,》,2006(10)5:257-260,手術(shù)患者,生物制劑掀起了,AS,治療新篇章
18、,手術(shù)治療后，疾病仍在進(jìn)展，假體翻修和病情復(fù)發(fā)等現(xiàn)象依然困擾患者,5,6,7,27,TNF,抑制劑靶向抑制,TNF,活性，阻止疾病進(jìn)展,生物制劑是針對特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性阻斷疾病的發(fā)生與發(fā)展進(jìn)程,1,,腫瘤壞死因子抑制劑,(TNF,抑制劑,),是生物制劑中治療風(fēng)濕病的新型藥物,2,,TNF,抑制劑不僅能夠有效控制病情,3,，而且可以阻止骨侵蝕，降低致殘率,4,，,5,,1,顧越英等，,《,中華臨床醫(yī)師雜志,》,，,2010(4)2,：,133-134,,2,栗占國等,,《,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,》,2009:222-224,,3,汪年松,,《,強直性脊柱炎,》,2009:157-158
19、,,4 Jee Young Lee,et al.Yonsei Med J.2008(49)1:159-162,,5 L. SILVA, et al. Rheumatology. 2008(47):1432-1433,28,,免疫治療,—,Enbrel,治療,RA,29,恩利,?,全球首個,TNF,抑制劑,恩利,?,首個原研的全人源化可溶性,TNF,抑制劑,1,,恩利,?,具有獨特的雙相抑制作用，同時抑制,TNF-,α與,TNF-,β活性，從而抑制炎癥進(jìn)展,2,,恩利,?,不產(chǎn)生中和抗體,3,，治療過程中無需增加劑量,4,,恩利,?,操作簡單，方便患者,5,,無需調(diào)整劑量，,25 mg,每周二次
20、,(,間隔,72,－,96,小時,),或,50mg,每周一次,,皮下注射，操作簡單,,注射時間短，方便患者,,,,U.S FDA, CDER Therapeutic Biologic Products, http://www.fda.gov/downloads/ForIndustry/UserFees/PrescriptionDrugUserFee/UCM164641.pdf,,Daniel Tracey,et al. Pharmacology & Therapeutics.2008(117):244,–,279,,Arends S, et al. Clin Exp Rheumatol. 20
21、10:1-8,,Eric Wu, et al. Current Medical Research And Opinion. 2008(24)8:2229-2240,,恩利,?,產(chǎn)品說明書,30,,早期應(yīng)用生物制劑可有效緩解病情,57%,臨床癥狀緩解,,(,第,2,年，,DAS28﹤2.6),90%,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緩解,,(,第,2,年，,TSS ≤0.5),62%,軀體功能緩解,,(,第,2,年，,HAQ﹤0.5),恩利,?,,治療,RA,COMET,研究是一項隨機、雙盲為期,2,年的研究,,研究結(jié)果表明，恩利,?,聯(lián)合甲氨蝶呤可有效改善,RA,患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、軀體功能和臨床癥狀,Paul Emer
22、y, et al. Arthritis & rheumatism. 2010(62)3:674-682,恩利,?,是在同一研究中同時觀測到,RA,患者達(dá)到三重緩解的生物制劑,31,恩利,?,起效快速，治療,2,周后即可有顯著療效,Paul Emery,et al. Lancet 2008; 372:375-82,,,恩利,?,治療,2,周即可顯著提高,RA,患者緩解率,1,32,恩利,?,治療,AS,患者第,2,周,ASAS20*,緩解率即顯著優(yōu)于安慰劑,*ASAS 20,、,50,、,70,：強直性脊柱炎評估指標(biāo),4,項中至少,3,項,(,包括患者的總體評價、背痛、,Bath,’,強直性脊柱
23、炎功能指數(shù),-BASFI,和炎癥,),的改善≥,20%,、,50%,、,70%,John C. Davis, et al. Arthritis & Rheumatism.2003(48)11:3230-3236,恩利,?,起效快速，治療,2,周后即可有顯著療效,33,恩利,?,可改善,AS,患者中軸癥狀脊柱炎性損傷,強直性脊柱炎患者使用恩利,?,治療前后的脊柱核磁共振成像對比,A,恩利,?,治療前,,可觀察到高強度信號，脊柱存在炎性損傷,B,恩利,?,治療,6,周后,,高強度信號消失，脊柱存在炎性損傷得到顯著改善,,M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis. 2005
24、 (64):1305-1310,,34,恩利,?,可緩解,AS,患者中軸癥狀骶髂關(guān)節(jié)炎,A,治療前,,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙信號顯增強，,軟骨下骨髓水腫，軟骨間隙發(fā)現(xiàn)軟骨下糜爛并且局部脂肪沉積,B,恩利,?,治療后,,恩利,?,聯(lián)合,NSAIDs,治療,4,周后癥狀緩解，,18,月后,MRI,檢查，,炎癥顯著緩解，并且無新病變,強直性脊柱炎患者使用恩利,?,治療前后的骶髂關(guān)節(jié)核磁共振成像對比,Jee Young Lee, et al. Yonsei Med J.2008 49(1):159 - 162,35,生物制劑治療,AS,患者葡萄膜炎發(fā)生率低,p=0.031,p=0.486,每,100,患
25、者年葡萄膜炎發(fā)生率,,安慰劑對照研究中的安慰劑組,(n=249),,安慰劑對照研究中的恩利,?,組,(n=508),,活性藥物對照研究中的柳氮磺胺吡啶組,(n=187),,活性藥物對照研究中的恩利,?,組,(n=379),,,恩利,?,雙盲,+,開放性研究組,(n=1074),Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Jan; (69)1:226-9,,W. G. Dixon, et al. Arthritis & Rheumatism. 2007(56)9: 2905–2912,,英國的,BSRBR,研究表明，應(yīng)用,TNF,抑制劑心肌梗塞的發(fā)生率為,4.8/1
26、000,患者年,,,傳統(tǒng),DMARDS,的發(fā)生勝率為,5.9/1000,患者年,36,恩利,?,可抑制骨溶解，從而防止關(guān)節(jié)假體松動，有可能降低返修率,1,2,恩利,?,阻斷由,TNF-α,激活的破骨細(xì)胞活化，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，降低假體周圍骨破壞及骨吸收，防止假體松動,,恩利,?,可提高患者的血紅蛋白含量，改善貧血癥狀,3,,Edward M Schwarz, Arthritis Res. 2000(2):165–168,,張亮等,,,國際骨科,.2008(9)1:57-59,,Yuji Hirano, et al. Clin Rheumatol 2010 (29):495–500,,,,37,
27、術(shù)后患者疾病仍進(jìn)展，恩利,?,可有效 降低術(shù)后疾病活動度，阻止疾病進(jìn)展,Taro Yoshioka, et al. J Nippon Med Sch 2008(75) 4:233-238,,38,修美樂顯著改善,AS,患者的,疾病活動度,自,2,周起修美樂較對照組顯著改善,ASAS20,反應(yīng)率,ATLAS,研究,5,年：修美樂持續(xù)改善疾病活動度,38,39,修美樂治療顯著改善,AS,患者的,疼痛癥狀,*,P<0.001 vs.,安慰劑,39,40,修美樂治療顯著改善,AS,患者的,炎癥水平,*,P<0.001 vs.,安慰劑,ATLAS,研究,12,周：修美樂顯著改善炎癥水平,40,41,修美
28、樂治療顯著改善,AS,患者的,功能水平,vs.,基線值,P,均,<0.001,41,42,生物制劑嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低,Larryw. Moreland,et al. The Journal of Rheumatology 2006(33)5:854-861,超過,8,年的臨床經(jīng)驗顯示，接受恩利,?,治療的患者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低,43,目錄,強直性脊柱炎簡介,生物制劑,—,強直性脊柱炎治療新選擇,小 結(jié),強直性脊柱炎治療現(xiàn)狀,44,生物制劑信心源于高效,,起效快速，治療,2,周后即可有顯著療效,,有效緩解炎癥，阻止骨侵蝕,,對于早期,RA,與活動期,AS,患者，可有效阻止疾病進(jìn)展,,對于術(shù)后患者，阻止疾病再進(jìn)展，可預(yù)防復(fù)發(fā)，有可能降低返修率,,生物制劑信心源于安全,,嚴(yán)重感染、結(jié)核與惡性腫瘤等不良反應(yīng)發(fā)生率低,,生物制劑信心源于循證,,歷經(jīng),17,年臨床驗證,,全球超過,200,萬患者年臨床驗證,45,SLD_EN_101124_1945, Expiration Date: 2011-11-23,Thank you,！,
強直性脊柱炎治療的革命性突破課件
