上消化道出血的護(hù)理查房82853

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,上消化道出血,賈臻 徐州醫(yī)學(xué)院,目錄,概念,實(shí)驗(yàn)室及檢查,臨床表現(xiàn),病因,診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),護(hù)理診斷、措施,病情介紹,概念,概念,：指,Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道,，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血,病因,消化性潰瘍,食管胃底靜脈曲張破裂,急性糜爛出血性胃炎,胃癌,膽道出血,胰腺疾病,全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷

2、,臨床表現(xiàn),嘔血和黑便,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn),2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度,3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊,4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn),氮質(zhì)血癥,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥,2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。,3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天；,2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高,3、若

3、發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),血象,1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性,2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；,3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；,4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：,與下消化道出血鑒別,鑒別要點(diǎn) 上消化道出血,既往史 多曾有潰瘍病,肝膽疾患病史或,有嘔血史,出血先兆 上腹部悶脹，疼,痛或絞痛，惡心,出血方式 嘔血伴柏油樣便,便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或 成形，無血塊。,下消化道出血,多有下腹部疼痛及,排便異常病史,或便血史,中、下腹不適或下,墜，欲排大便,便血，無嘔血,暗紅或鮮紅，稀，

4、,不成形，大量出血時(shí) 可有血塊,實(shí)驗(yàn)室及檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法,X線鋇餐造影檢查：對明確病因亦有價(jià)值。,診斷要點(diǎn),有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。,2.嘔血和（或）黑便。,3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。,4.發(fā)熱。,5.氮質(zhì)血癥。,6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。,治療要點(diǎn),補(bǔ)充血容量,止血治療（）,糾正水電解質(zhì)失衡,積極搶救,補(bǔ)充血容量,1、積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜

5、脈插管輸液、測量中心靜脈壓,2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量,3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l,止血治療,止血藥物,1.去甲腎上腺素,2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入,3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮,4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用,5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物,二、抑酸藥,1、H2受體拮抗劑,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,2、質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉

6、唑,三、降門脈壓藥,1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素,2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3、生長抑素-善寧、施它寧,4、心得安,器械止血,三腔二囊管,TIPS,內(nèi)鏡下治療,經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑,電凝微波激光止血,內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,三腔二囊管的應(yīng)用,病情介紹,患者高貴峰，男，45歲，因”黑便一周余“，門診以”上消化道出血“收入院，患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，12次/日，成型，量不多，無嘔血，未給予重視，后逐漸出現(xiàn)頭暈乏力，有時(shí)大汗，自服藥物癥狀無明顯緩解，今來我院就診，為進(jìn)一步診治門診擬”十二指腸球部潰瘍并出血“收住入院，起病以來患者無畏寒、發(fā)熱，無反酸

7、，噯氣，無吞咽困難，無腹痛、腹瀉。無黃疸。厭油膩，無明顯消瘦，患者目前神清、精神尚可，飲食睡眠一般，小便外觀無異常。三月余前曾因背后及雙上肢灼燒住院治療好轉(zhuǎn)。,病情介紹,查體:,T 36.2S,P110次/分,BP110/60mmHg,R19次/分,護(hù)理診斷,體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。,活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。,清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。,排便異常：與上消化道出血有關(guān)。,焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。,知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。,潛在并發(fā)癥：窒息。,護(hù)理措施,1.體位與保持呼吸道通暢：

8、大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，,以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧,2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配,3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食,4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反

9、復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮,5.病情監(jiān)測：生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測

10、每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量30毫升每小時(shí)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,6.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血,7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對

11、臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量,8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng),注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù),9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù),健康教育,1.指導(dǎo)病人平時(shí)吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。,2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。,3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。,4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時(shí)就診。,做好回訪工作，以便給患者及時(shí)的健康教育指導(dǎo)。,Thanks,