外科病人的營養(yǎng)代謝

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,國家,病人類型,營養(yǎng)不良發(fā)生率(%),英國,普外科病人,24-40,美國,普外科病人,44,荷蘭,癌癥病人,40,荷蘭,普外科病人,50,丹麥,腹部外科病人,28,住院病人營養(yǎng)情況評定,(Nutritional State Assessment),數(shù)據(jù)起源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;,Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.,眾多臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分住院病人都處于營

2、養(yǎng)不良風(fēng)險之中。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第1頁,營養(yǎng)不良分類,(Types of Malnutrition),能量缺乏,蛋白質(zhì)缺乏,Protein Energy Malnutrition(PEM)-,蛋白質(zhì)能量缺乏,Micronutrient deficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏,外科病人的營養(yǎng)代謝,第2頁,蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM),體重下降,虛弱,低蛋白血癥,水腫,外科病人的營養(yǎng)代謝,第3頁,能量缺乏,體重/身高低,脂肪儲存降低,肌肉組織萎縮,血漿蛋白正常,外科病人的營養(yǎng)代謝,第4頁,蛋白質(zhì)缺乏,內(nèi)臟蛋白丟失,脂肪儲存正常,低蛋白血癥,水腫,外科病人的營養(yǎng)代謝,第5頁,第一節(jié) 人體基本營養(yǎng)

3、代謝,外科病人的營養(yǎng)代謝,第6頁,（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,(Metabolism of Protein and Amino Acid),氨基酸是蛋白質(zhì)基本單位,氨基酸分類 20 氨基酸,必需氨基酸（essential amino acids，EAA,）,賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮,非必需氨基酸（nonessential amino acids，NEAA）,條件必需氨基酸,精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,NEEA和EAA在臨床營養(yǎng)中同等主要,外科病人的營養(yǎng)代謝,第7頁,谷氨酰胺,（glutamine，Gln）,條件必需氨基酸，有特殊作用。,1.是小腸黏膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡

4、主要能源物質(zhì),2.參加抗氧化劑谷胱甘肽合成,3.缺乏可使小腸、胰腺委縮，腸屏障功效減退及細(xì)菌移位；骨骼肌蛋白質(zhì)合成率下降；脂肪肝。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第8頁,精氨酸,刺激胰島素和生長激素釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參加傷口愈合細(xì)胞很好能源,。,支鏈氨基酸（,branched-chain amino acid,，,BCAA,亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,。,）,與芳香氨基酸競爭經(jīng)過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸,譜失衡。應(yīng)激狀態(tài)下，BCAA是肌肉能源物質(zhì)，補(bǔ)充,BCAA有利于代謝。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第9頁,影響蛋白質(zhì)合成原因,1.氨基酸輸入,2.胰島素、生長激素作用加強(qiáng)。,影響蛋白質(zhì)

5、分解原因,1.胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素,2.細(xì)胞因子：IL-1，IL-6，TNF,正常情況下蛋白質(zhì)合成基本條件,充分 熱量和氨基酸,外科病人的營養(yǎng)代謝,第10頁,氮平衡,正氮平衡,負(fù)氮平衡,研究表明，當(dāng)提供足量非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）時，天天1216克氮能滿足大部分患者對氮需要。,1克氮6.25 克蛋白質(zhì),N(g):NPC(kcal)=1:100-150,外科病人的營養(yǎng)代謝,第11頁,（二）能量貯備及需要,能量貯備 糖原、蛋白質(zhì)、脂肪,三大物質(zhì)生理能量,碳水化和物4.0 kcal/g,脂肪9.0 kcal/g,蛋白質(zhì)4.0 kcal/g,非蛋白質(zhì)熱卡(non-protein calorie

6、,NPC),-由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生熱量稱NPC。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第12頁,能量需要,（Harris-Benedic公式）基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE）,男性BEE（kal）=,66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A,女性BEE（kal）=,665.1+9.56W+1.85H-4.68A,W-,體重,（kg）H-,身高,（cm）A-,年紀(jì),（年）,外科病人的營養(yǎng)代謝,第13頁,實際靜息能量消耗（resting energy expenditure,REE）,REE=BEE（1+10%）,預(yù)計熱量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d,

7、外科病人的營養(yǎng)代謝,第14頁,（三）營養(yǎng)狀態(tài)評定,1.人體測量：體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑,2.三甲基組氨酸測定：反應(yīng)機(jī)體蛋白質(zhì)分解量,3.內(nèi)臟蛋白測定：血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清 蛋白,4.淋巴細(xì)胞記數(shù),5.氮平衡試驗,外科病人的營養(yǎng)代謝,第15頁,營養(yǎng)指標(biāo)正常值和營養(yǎng)不良時數(shù)值,檢驗項目 正常值 營養(yǎng)不良,輕度 中度 重度,三頭肌皮皺厚度 男10mm 40%50%30%39%13mm,上臂中部肌周長 男20.2cm 40%50%30%39%18.6cm,肌酐/身高指數(shù) 1 60%80%40%59%40%,白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.52

8、.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2,000 1200 9001200 -15g,外科病人的營養(yǎng)代謝,第16頁,第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后代謝改變,外科病人的營養(yǎng)代謝,第17頁,（一）饑餓時代謝改變,1.,內(nèi)分泌及代謝改變,饑餓 血糖 胰島素 糖原分解 糖生成,胰高血糖素,兒茶酚胺 糖異生,+_,蛋白質(zhì)分解,長久 _,脂肪水解供能,外科病人的營養(yǎng)代謝,第18頁,2.機(jī)體組成改變,水分丟失、脂肪分解、蛋白質(zhì)分解,組織、器官重量減輕，功效下降,腎濃縮力消失、肝蛋白丟失、,胃腸排空延遲、腸上皮細(xì)胞萎縮,肺通氣和換氣能力減弱，心臟萎縮、功效減,退,死亡,外科病人的營養(yǎng)代謝,第19頁,（二）

9、創(chuàng)傷、感染后代謝改變,1.神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng),交感神經(jīng)興奮,降低：,胰島素,增加：,腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖,素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激,素、抗利尿激素,外科病人的營養(yǎng)代謝,第20頁,2.,機(jī)體代謝改變,水鈉潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。,高代謝，靜息能量消耗（REE）增加。,高分解代謝，蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。,糖異生活躍，脂肪分解顯著。糖利用率下降。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第21頁,第三節(jié) 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,適應(yīng)癥,1.禁食超出57天,2.營養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性壞死性胰,腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積,燒傷、

10、肝腎衰竭,3.大而復(fù)雜手術(shù),4.腸道炎性疾病,5.腫瘤病人放化療,外科病人的營養(yǎng)代謝,第22頁,（一）腸外營養(yǎng)制劑,1.葡萄糖,腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì),全部器官、組織都能利用；顯著節(jié)氮作用,起源豐富、價格低廉、使用方便。,高濃度對靜脈刺激大，機(jī)體利用能力有限,（5mg/kg,.,min），應(yīng)急時利用率下降。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第23頁,2.脂肪乳劑,LCT和MCT,LCT MCT,成份,亞油酸、亞麻酸、辛酸、葵酸,花生四烯酸,代謝,慢，依賴肉毒堿,快、不依賴肉毒堿,可在器官、組織內(nèi)沉積,極少 沉積,應(yīng)用,普遍,特殊病人,安全 無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可,從周圍靜脈輸入。速度要慢,外科

11、病人的營養(yǎng)代謝,第24頁,脂肪酸分類,長鏈脂肪酸（LCT）1422C,中鏈脂肪酸（MCT）612 C,短鏈脂肪酸 (SCT)35 C,脂肪分類,必需脂肪酸：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸,非必需脂肪酸,外科病人的營養(yǎng)代謝,第25頁,3.復(fù)方氨基酸溶液,按合理模式配制結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，腸外營養(yǎng)唯一氮源。,平衡氨基酸：含EAA8種，NEAA812種適合用于大多數(shù)病人。,特殊氨基酸：針對特殊病人而定。,用于肝?。築CAA較多，芳香氨基酸較少。,用于腎?。?種必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸（精氨酸、組氨酸）。,用于嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人：更多BCAA，或含谷氨酰氨二肽。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第26頁,4.電

12、解質(zhì),：,鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷,5.維生素,：,水溶性、脂溶性,6.微量元素,：,鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘,7.生長激素,：,外科病人的營養(yǎng)代謝,第27頁,（三）全營養(yǎng)混合液,1.各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L袋內(nèi)，同時輸入。,2.滲透壓降低，可經(jīng)周圍靜脈輸注，防止脂肪乳劑輸注過快副反應(yīng)。,3.由專員負(fù)責(zé)配制，確保質(zhì)量，降低污染。,4.基本溶液中，應(yīng)添加各種電解質(zhì)，補(bǔ)充維生素，正規(guī)胰島素（1U胰島素：810g葡萄糖）。,5.特殊病人，營養(yǎng)液組成應(yīng)有所改變。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第28頁,ml,kJ（kcal）,N（g）,全量配方,25%葡萄糖,1000,4180（1000）,20%脂肪乳,250

13、,2090（500）,10%葡萄糖,500,836（200）,5%糖鹽水,500,418（100）,復(fù)方氨基酸,1000,9.4,3250,7524（1800）,9.4,部分量配方,25%葡萄糖,500,2090（500）,20%脂肪乳,250,2090（500）,5%糖鹽水,1000,836（200）,復(fù)方氨基酸,500,4.7,2250,5016（1200）,4.7,表11-2 全營養(yǎng)混合液基本組成,注：復(fù)方氨基酸溶液產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同,外科病人的營養(yǎng)代謝,第29頁,（三）腸外營養(yǎng)輸入路徑,周圍靜脈,中心靜脈,外科病人的營養(yǎng)代謝,第30頁,（四）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,技術(shù)性,代謝性,感染

14、性,外科病人的營養(yǎng)代謝,第31頁,1.技術(shù)性,：,氣胸；,血胸、縱隔血腫、皮下血腫；,神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷；,空氣栓塞等。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第32頁,2.代謝性,：,補(bǔ)充不足、糖代謝異常、腸外營養(yǎng)本身所致。,補(bǔ)充不足：1）血清電解質(zhì)紊亂,2）微量元素缺乏,3）必需脂肪酸缺乏,糖代謝異常：1）低血糖及高血糖,2）肝功效損害,腸外營養(yǎng)本身：1）膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成,2）膽汁淤積及肝酶譜升高,3）腸屏障功效減退,外科病人的營養(yǎng)代謝,第33頁,3.感染性,：,導(dǎo)管性膿毒癥,外科病人的營養(yǎng)代謝,第34頁,（五）腸外營養(yǎng)監(jiān)測,1.全身情況,2.血清電解質(zhì)、血糖及血氣分析,3.肝功效測定,4.營養(yǎng)指標(biāo),外科

15、病人的營養(yǎng)代謝,第35頁,第四節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）,1.適應(yīng)征為胃腸道功效正常，或部分功效正常者。,2.符合生理過程。,3.可發(fā)揮肝臟解毒功效。,4.預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功效,5.無嚴(yán)重并發(fā)癥。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第36頁,（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,粉劑和溶液,濃度為24%,提供能量4.18kJ(1kcal)/ml,外科病人的營養(yǎng)代謝,第37頁,1.以整蛋白為主制劑,蛋白質(zhì),:,酪蛋白大豆蛋白；,碳水化合物:麥芽糖、糊精；,脂肪:玉米油大豆油。,溶液滲透壓低（約320mmol/L），適用胃腸道功效正常者。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第38頁,2.以蛋白水解產(chǎn)物(

16、或氨基酸)為主制劑,蛋白質(zhì):乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸；,碳水化合物:低聚糖、糊精；,脂肪:大豆油及中連甘油三酯。,溶液滲透壓高（約470850mmol/L），適用胃腸道消化、吸收功效不良者。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第39頁,（二）腸內(nèi)營養(yǎng)實施,路徑:,鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、,空腸造瘺管。,方法：,遲緩、勻速。,開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后到達(dá)全量（24%，100ml/h，ml/24h）。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第40頁,（三）并發(fā)癥防治,1.誤吸,2.腹脹、腹瀉,外科病人的營養(yǎng)代謝,第41頁,（四）腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥,1.胃腸道功效正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。,2.胃腸道功效不良。,3.胃腸道功效基本正常但伴其它臟器功效不良者。,外科病人的營養(yǎng)代謝,第42頁,