使用呼吸機(jī)病人的觀察

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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),呼吸機(jī)的觀察和護(hù)理,一、適應(yīng)癥：,1.,嚴(yán)重通氣不良,2.,嚴(yán)重?fù)Q氣障礙,3.,神經(jīng)肌肉麻痹,4.,心臟手術(shù)后,5.,顱內(nèi)壓增高,6.,新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí),7.,窒息、心肺復(fù)蘇,8.,任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?1.,嚴(yán)重通氣不良,2.,嚴(yán)重?fù)Q氣障礙,3.,神經(jīng)肌肉麻痹,4.,心臟手術(shù)后,5.,顱內(nèi)壓增高,6.,新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí),7.,窒息、心肺復(fù)蘇,8.,任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?1.,嚴(yán)重通氣不良,2.,嚴(yán)重?fù)Q氣障礙,3.,神經(jīng)肌肉麻痹,4.,心

2、臟手術(shù)后,5.,顱內(nèi)壓增高,6.,新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí),7.,窒息、心肺復(fù)蘇,8.,任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?二、禁忌癥,沒有絕對(duì)禁忌癥。,肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。,三、呼吸機(jī)的基本類型及性能,呼吸機(jī)的基本類型及性能：,1,.,定容型呼吸機(jī),：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。,2.,定壓型呼吸機(jī),：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。,3.,定時(shí)型呼吸機(jī),：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來確定,四、常用的機(jī)械通氣方式,應(yīng)用,A/C,模式的機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。

3、在通氣機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機(jī)感知患者的自主呼吸時(shí)，通氣機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量?；颊咚鞯暮粑H僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼吸功。,CMV,和,A/C,之間的差別在于：,A/C,模式時(shí)，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。,同步間歇強(qiáng)制通氣,（,SlMV,）,定義,:,患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。,持續(xù)氣道正壓,（,CPAP,）,定義 應(yīng)用于有自主呼吸的

4、患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,五、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),潮氣量,VT,潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為,5,8ml/kg,，,8,10ml/kg,是最常用的范圍。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過,35,40cmH,2,O,。,呼吸頻率,對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到,12,16,次,/,分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻

5、率（,20,次,/,分或更高）。機(jī)械通氣,15,30,分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和,pH,值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣,/,血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,吸氣流量,容量控制,/,輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流量應(yīng)低于,40,升,/,分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流量應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流量調(diào)至,40,100,升,/,分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨

6、床醫(yī)師重視。,呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)置,1,存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要,0.8,1.2,秒，吸呼比為,12,11,5,。,2,對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。,3,吸氣時(shí)間過長(zhǎng)，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,吸入氧濃度,Fior,機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

7、。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于,50,60,。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度,88,90,呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置,目前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在,-0.5,-1.5cmH20,，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在,1,3,升,/,分。,呼吸機(jī)呼氣

8、末正壓的設(shè)置,應(yīng)用呼氣末正壓（,PEEP,）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用,3,5cmH20,的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。,六 呼吸機(jī)各種報(bào)警的意義和處理,氣道高壓,high airway pressure,：,原因：病人氣道不通暢（呼吸對(duì)抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對(duì)抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（,ARDS,、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙

9、（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）氣道痙攣，,（,2,）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對(duì)稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。,氣道低壓,Low airway pressure,原因：管道漏氣、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng),處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改,PSV,模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。,低分鐘通氣量,Low minute volume,（通氣不足）,（,1,）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低

10、、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。,（,2,）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用,MMV,模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。,高分鐘通氣量,High minute volume,（過度通氣）,（,1,）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。,（,2,）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用,PEEP,；合理調(diào)整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。,使用呼吸機(jī)病人的觀察,意識(shí)狀態(tài),腦組織對(duì)缺氧的

11、耐受性很差，機(jī)械通氣的病人如通氣不足或氧合不良，缺氧和二氧化碳潴留加劇，首先表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變?nèi)毖?、二氧化碳潴留?huì)使病人煩躁不安、呼吸對(duì)抗，甚至意識(shí)不清因此，一旦出現(xiàn)神志的變化，應(yīng)及時(shí)尋找氧,合、通氣方面的原因，加以分析解決,血壓,由于正壓通氣回心血量減少，因此可以出現(xiàn)低血壓及心率增快，特別是吸氣壓力過高、吸氣時(shí)間過長(zhǎng)或過大且同時(shí)伴有低血容量時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整以上指標(biāo)，并積極補(bǔ)充血容量在機(jī)械通氣初期和每當(dāng)潮氣量、值以及吸、呼時(shí)間比作較大調(diào)整時(shí)都應(yīng)增加血壓測(cè)定的次數(shù)，防止因平均氣道壓升高、心輸出量減少而引起的血壓下降,呼吸,應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸運(yùn)動(dòng)的深淺及雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱與否，以便

12、于判斷通氣情況使用呼吸機(jī)后如調(diào)節(jié)恰當(dāng)，則病人安靜、自主呼吸與呼吸機(jī)同步如出現(xiàn)煩躁不安、自主呼吸淺快達(dá)次分以上，原因多是通氣不足、肺內(nèi)有嚴(yán)重病變或并發(fā)癥發(fā)生等，需及時(shí)找出原因，重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，或檢查氣道有無阻塞或泄露,脈搏,脈搏的快慢、強(qiáng)弱、節(jié)律是否規(guī)則等有利于直接判斷有關(guān)的心功能和循環(huán)情況如心律不齊、血容量不足等均可分別改變脈搏的快慢、節(jié)律和強(qiáng)弱,皮膚,皮膚干燥、紅潤(rùn)、溫暖，提示病人組織灌注、供氧良好，機(jī)械通氣效果滿意如出現(xiàn)表淺靜脈充盈怒張，提示周圍靜脈壓增高、循環(huán)壓力大，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),體溫,在機(jī)械通氣初期及治療過程中，因人工氣道的建立、不斷吸痰及分泌物增多，病人機(jī)體抵抗力下降

13、等，常可能并發(fā)感染，因而應(yīng)注意體溫的觀察如體溫下降伴皮膚蒼白濕冷、血壓下降，則是休克現(xiàn)象，應(yīng)迅速找出原因，采取相應(yīng)措施,尿量,長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能合并腎功能不良及抗利尿激素分泌增多，使尿量發(fā)生改變應(yīng)注意觀察記錄病人尿的量、顏色、性狀、測(cè)尿比重、滲透壓等,痰液,黃色粘痰提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染措施痰液粘稠不宜吸出提示氣道濕化不夠，需注意加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道,血?dú)獗O(jiān)測(cè),氣管切開的護(hù)理,當(dāng)病人需要機(jī)械通氣較長(zhǎng)時(shí)間，而對(duì)于氣管插管又難以耐受時(shí)，可為病人實(shí)施氣管切開并連接機(jī)械通氣氣管切開是較理想的人工氣道，氣道阻力小，解剖死腔也小，可減少呼吸功護(hù)理中應(yīng)注意以下問題：,(,1

14、),濕化器的溫度不能過低,.,濕化水不能少,正確的連接管道,(2),注意病人頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血,(3),牢固固定氣管套管，松緊適宜，以 容納一手指為宜，固定帶不可隨意解開，防止套管脫出,(4),氣管套管氣囊應(yīng)每小時(shí)放氣一次，每次分，防止氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管黏膜引起潰瘍或壞死目前大多使用的是一次性的塑料低壓氣囊導(dǎo)管，,(6),防止傷口感染：應(yīng)每日對(duì)切口周圍皮膚驚醒清潔、消毒，更換敷料若有分泌物咳出，應(yīng)立即用紗布拭去，及時(shí)更換敷料,(7),防止外套管脫出：經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)外套管脫出，應(yīng)立即將原套管連同芯子一起插入

15、氣管內(nèi)，必要時(shí)做換管或再度氣管切開準(zhǔn)備,(8),觀察有無傷口出血、皮下氣腫等情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,(9).,定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物及呼吸管道內(nèi)積水。保持呼吸道通暢。每隔,1,2,小時(shí)要充分吸痰一次，每次吸痰向氣管內(nèi)滴入生理鹽水,5ml,左右，有助于痰液的稀釋。吸痰管要深入兩側(cè)支氣管，吸痰管為一次性使用，防止交叉感染。吸痰前，先將氧濃度調(diào),100%,，,1,2,分鐘后，待血氧飽和度升至,96%,以上再行吸引。吸痰時(shí)先關(guān)閉負(fù)壓，將吸痰管迅速并輕放于氣道內(nèi)，直至遇到阻力后，再退,0.5cm,，打開負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸引時(shí)間不超過,15s,，以防缺氧。吸痰后,1,2,分鐘，將血氧飽和度升至正常水平，再將氧流量調(diào)至原水平。,謝謝,