多發(fā)傷-培訓(xùn)課程課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,多 發(fā) 傷,多發(fā)傷的定義,目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,定義為：同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少一處損傷是危及生命的。,凡符合以下傷情兩條以上者可定義為多發(fā)傷,1頭顱傷,2頸部傷,3胸部傷,4腹部傷,5泌尿生殖系統(tǒng)損傷,6復(fù)雜性骨盆骨折,7脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折,8上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷,9下肢長(zhǎng)管狀骨干骨折，下肢離斷,10四肢廣泛皮膚撕裂傷,多發(fā)傷

2、的發(fā)生率,多發(fā)傷最常見(jiàn)的損傷為骨折和顱腦傷，其次為胸部及腹部傷,Regel,等報(bào)道多發(fā)傷病人,69%,伴有顱腦損傷，,62%,伴有胸部損傷，,36%,伴有腹部損傷，,86%,伴有骨折。嚴(yán)重的致死性損傷主要是顱腦傷和大出血。早期的死亡原因,5070%,為嚴(yán)重顱腦傷，,20%,為失血性休克。,多發(fā)傷的病理生理特點(diǎn),1.,致傷因素與臨床特征,多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。各種致傷因素引起不同的病理特征。如工礦事故建筑倒塌造成的擠壓或撞擊常發(fā)生多處肋骨骨折、脊柱骨折、擠壓綜合征等,2.機(jī)體應(yīng)激反響劇烈,由于多發(fā)傷失血失液，導(dǎo)致低血容量

3、性休克，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮，通過(guò)中樞興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，以提高心排出量，外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的灌注,3.免疫功能抑制，易繼發(fā)感染,機(jī)體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反響，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，B淋巴細(xì)胞合成抗體及T淋巴細(xì)胞刺激轉(zhuǎn)化功能受到抑制,4.高代謝狀態(tài),創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出

4、血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激反響。高代謝狀態(tài)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，糖類(lèi)脂類(lèi)和氨基酸的利用增加等,5.易發(fā)生MOF,多發(fā)傷病人在休克根底上合并感染易發(fā)生MOF。創(chuàng)傷后低血容量性休克是MOF的一個(gè)重要誘因，休克糾正后，失活組織釋放的化學(xué)介質(zhì)如氧自由基、腫瘤壞死因子、血栓素、白三烯等參與了傷后反響。大量的自由基在體內(nèi)蓄積，對(duì)組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白進(jìn)行攻擊，啟動(dòng)一系列自由基的連鎖反響，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞,多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),1.各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性,頭部創(chuàng)傷主要是神志的變化，嚴(yán)重出現(xiàn)昏迷；面頸部創(chuàng)傷那么應(yīng)注意氣道阻塞

5、而導(dǎo)致窒息；胸部創(chuàng)傷85%以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?；腹部?chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克；四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重的失血性休克,2.休克發(fā)生率高,嚴(yán)重創(chuàng)傷的休克發(fā)生率約50-80%。早期休克的發(fā)生失血、失液量成正比。由于多發(fā)傷損傷范圍廣，創(chuàng)面大，失血多及隔離于第三間隙的液量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反響劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在,3.,嚴(yán)重低氧血癥,多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達(dá),90%,，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，,PaO2,可降至,3040mmHg,。多發(fā)傷早期低氧血癥根據(jù)臨床特征可分為兩型：一是呼吸困難型，病人缺氧明

6、顯；二是隱蔽型，病人臨床缺氧體征不明顯，僅表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸增快,4.,感染發(fā)生率高,創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫機(jī)制受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的,78%,。多發(fā)傷的感染多為混合感染，包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷的另一個(gè)特點(diǎn)是由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌的感染,5.易發(fā)生MOF，死亡率高,由于休克、感染及高代謝反響，多發(fā)傷易并發(fā)MOF。MOF一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始，后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是：肺、肝、胃黏膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高,6.,容易漏診,多發(fā)傷損傷兩個(gè)部位以

7、上，開(kāi)放傷與閉和傷、明顯外傷與隱蔽外傷并存，在同一解剖部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，容易漏診,多發(fā)傷的早期診斷,1.,迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象,在搶救現(xiàn)場(chǎng)或病人剛送到急診室時(shí)，首先對(duì)病人進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象,2.,進(jìn)一步檢查,在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的治療,2.1,病史采集,可詢(xún)問(wèn)病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問(wèn)清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位

8、、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié),2.2體格檢查,開(kāi)放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，容易遺漏。為了不致遺漏重要的傷情，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN以指導(dǎo)檢查。其意義是：C代表心臟；R代表呼吸；A代表腹部；S代表脊髓；H代表頭部；P代表骨盆；L代表四肢；A代表動(dòng)脈；N代表神經(jīng),2.3,實(shí)驗(yàn)室檢查,多發(fā)傷病人一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，做動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積，還需測(cè)定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、尿常規(guī)等,2.4 特殊檢查,如病人全身情況允許，可以搬動(dòng)，那么可進(jìn)行X線(xiàn)、超聲、腹腔鏡、CT檢查及M

9、RI檢查等。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不穩(wěn)定，那么可進(jìn)行床邊攝片、床邊B超等,3.,多發(fā)傷的再估計(jì),多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期的全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察,4.多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估,目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法ISS。ISS是在A(yíng)IS的根底上從解剖學(xué)觀(guān)點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類(lèi)型及嚴(yán)重程度,ISS 將全身分六個(gè)區(qū)：,1頭頸部 5四肢及骨盆,2面部 6皮膚及軟組織,3胸部,4腹部及盆腔內(nèi)臟器,取3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加所得總和即為ISS值,多發(fā)傷的治療原那么

10、,現(xiàn)場(chǎng)急救,生命支持,進(jìn)一步處理,1.現(xiàn)場(chǎng)急救,現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，除去正在威脅病人生命平安的因素?，F(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道管理、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及平安的運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院,2.,生命支持,急診搶救室首先進(jìn)行生命支持，由一組訓(xùn)練有素和協(xié)調(diào)一致醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診治,2.1呼吸道管理,多發(fā)傷病人最緊迫的病癥是窒息，如不及時(shí)解除，將迅速致命。在急診室，建立人工氣道，最可靠的方法是氣管插管,2.3,抗休克治療,迅速建立兩條以上的靜脈通道,立即用乳酸林格液或,5%,葡萄糖液,1000-2000ml,。,小劑量高張液能迅速擴(kuò)張血漿容量,輸全血是抗休克最好的膠體液,晶膠比例一般

11、為,2,：,1;,嚴(yán)重大出血可為,1,：,1,如休克時(shí)間較長(zhǎng)，可使用小劑量堿性藥物,2.2,心肺腦復(fù)蘇,3.進(jìn)一步處理,當(dāng)病人的生命體征穩(wěn)定或根本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷,3.1顱腦損傷的處理,顱腦損傷者應(yīng)注意防治腦水腫,可用20%甘露醇與呋塞米交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓,限制輸液量，這與抗休克措施相矛盾，應(yīng)兼顧兩者，靈活掌握。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開(kāi)顱減壓，去除血腫,3.2,胸部損傷的處理,有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。,有血?dú)庑卣撸行厍婚]式引流，當(dāng)置管后一次引出,1000-1500ml,以上血量，或引流,3,小時(shí)內(nèi)引

12、流速度仍在每小時(shí),200ml,以上者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ),3.3,腹部損傷的處理,多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)密切注意腹部體征，如情況可疑，在,B,超或腹穿得以證實(shí)后，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī),3.4,四肢骨盆、脊柱損傷的處理,多發(fā)傷的病人,90%,以上合并骨折,四肢開(kāi)放性骨折全身情況穩(wěn)定下應(yīng)進(jìn)行清,創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù),閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏,固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再做進(jìn),一步處理。,單純性骨盆骨折無(wú)特殊處理，合并血管、神經(jīng)和腔內(nèi)臟器損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,單純脊柱骨折無(wú)特殊處理，伴有骨折不穩(wěn)定、移位或合并脊髓損傷時(shí)，應(yīng)及早行椎板減

13、壓、脊髓探查及內(nèi)固定術(shù),4.,多發(fā)傷的手術(shù)治療,4.1,多發(fā)傷手術(shù)治療的特點(diǎn),多發(fā)傷病人病情嚴(yán)重，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，如失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)。如果及時(shí)手術(shù)，可以阻斷惡性循環(huán)，使病人脫離危重狀態(tài),4.1 多發(fā)傷的手術(shù)分類(lèi),可分為3類(lèi)：,1緊急手術(shù),2急性手術(shù),3擇期手術(shù),4.3多發(fā)傷手術(shù)順序,1嚴(yán)重的顱腦外傷需要緊急手術(shù)治療，伴有胸腹內(nèi)臟器損傷可分組同時(shí)進(jìn)行。,2胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。,3四肢開(kāi)放性骨折需急診手術(shù)處理，但需在剖胸剖腹術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，閉合性骨折可擇期處理。,4同時(shí)有開(kāi)放傷和閉合傷，如時(shí)間未超過(guò)8小時(shí)，應(yīng)先行閉合

14、傷，再行污染手術(shù)。,4.4,骨折早期內(nèi)固定和多發(fā)傷一期手術(shù)治療,傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)損傷不危及生命，一般不做首要處理。自八十年代開(kāi)始認(rèn)識(shí)到骨折早期內(nèi)固定是多發(fā)傷治療的一大進(jìn)展。,所謂多發(fā)傷一期手術(shù)治療，在病人的生命體征穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定時(shí)，對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上的損傷部位分組同臺(tái)行手術(shù)治療。多發(fā)傷一期手術(shù)治療與傳統(tǒng)的分期治療相比，有明顯的優(yōu)越性：,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,加速病人康復(fù),樹(shù)立搶救中的整體觀(guān),5.,營(yíng)養(yǎng)支持,5.1胃腸道營(yíng)養(yǎng),胃腸道營(yíng)養(yǎng)是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑。創(chuàng)傷后早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)，不但能提供足夠營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，還能維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，防止黏膜萎縮。每日應(yīng)供給能10460-12550kJ

15、,5.2,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),如病人不能從消化道進(jìn)食，可通過(guò)靜脈途徑予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。成人每天需給總能量,210-290kJ/kg,其中蛋白質(zhì)克氮,/kg,天，脂肪乳劑占總能量的,2530%,，葡萄糖每日供不超過(guò),600g,并給予外源性胰島素。另外需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣等無(wú)機(jī)鹽和維生素及一些微量元素,6.,防止感染,嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股?，預(yù)防感染發(fā)生,7,并發(fā)癥的治療,多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生,MOF,。,MOF,一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防,MOF,的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)積極支持已衰竭的臟器,