衛(wèi)生部手足口病診療指南版

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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,Company Logo,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,概 述,手足口病是由腸道病毒以柯薩奇A組16型CoxA16、,腸道病毒71型EV71多見引起的急性傳染病，多發(fā)生,于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。,病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道,和親密接觸等途徑傳播。,主要病癥表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑,丘疹、皰疹。,少數(shù)病例可消失腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、,肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，,致死緣由主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,Pandemic(

2、H1N1)2023流行及救治概況,手足口病,2023年3月安徽阜陽爆發(fā)手足口病，同期國內(nèi)多個省份亦,有爆發(fā)。,2023年4月30日印發(fā)腸道病毒EV71感染診療指南,2023年版。,2023年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病治理。,在初步總結(jié)當(dāng)年病例根底上，2023年11月19日印發(fā)手足,口病診療指南2023年版。對于國內(nèi)手足口病的診療,起到了較為標(biāo)準(zhǔn)的診治指導(dǎo)。,2023年4月21日衛(wèi)生部公布手足口病診療指南2023年,版。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,手足口病,-,新發(fā)傳染?。?手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，,為何現(xiàn)在消失問題？并引起全社會的關(guān)注？,EV7

3、1在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。,重癥病例的多少與EV71感染相關(guān)。,安徽省阜陽市：6456例手足口病病例 EV71感染率90%,中重癥165例，重癥率為2.56%。,北京市：9500例手足口病病例 EV71感染率約45%中重,癥43例，重癥率為0.45%。,手足口病的病原構(gòu)成比例,嚴(yán)峻病例：,EV71 占 試驗(yàn)室確診的嚴(yán)峻病例的81.59,死亡病例：,EV71 占 試驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43,(試驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì)),Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,手足口病,重癥病例及死亡病例增多的緣由,EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為,主要流行株。,較其它腸道病毒

4、引起的手足口病病情重，,病死率高。,臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī),師缺乏生疏。,對其發(fā)生氣制不清，影響了救治。,仍有臨床醫(yī)師對其缺乏必要的生疏！,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,EV71,感染帶來的問題,較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。,臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。,對重癥病例的發(fā)生氣制不清。,顛覆了既望對于手足口病的生疏。,臨床醫(yī)師缺乏新的生疏，影響了救治。,基層醫(yī)院缺乏必要的救治力量。,肺水腫,肺水腫,EV71感染發(fā)病機(jī)制,EV71,病毒血癥,侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng),損害腦干,交感神經(jīng)過度興奮,兒茶酚胺大量釋放,血中兒茶酚胺含量增高,全身血管收縮,體循

5、環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán),神經(jīng)源性肺水腫,肺出血,肺動脈壓增高,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,臨床表現(xiàn),一般病例,發(fā)熱，口腔粘膜消失散在皰疹，手、足和臀部消失,斑丘疹、皰疹，皰疹四周可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體,較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等病癥。,局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。,多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。,局部病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn),為斑丘疹。,手、足、口,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,臨床表現(xiàn),重癥病例多見于3歲以下、病程5天

6、以內(nèi),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性緩和性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消逝，巴氏征等病理征陽性。,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律轉(zhuǎn)變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。,循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指趾發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消逝；血壓上升或下降。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,重癥病例,神經(jīng)源性肺水腫,早期表現(xiàn)非特異性,心率增快。,血壓上升。,呼吸急促。

7、,胸部X 線檢查也常無特別覺察或僅有雙肺紋理增粗模糊。,晚期表現(xiàn)可診斷,呼吸困難、發(fā)紺。,皮膚蒼白、濕冷。,雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。,嚴(yán)峻低氧血癥。,胸部X 線片見一側(cè)或雙肺大片浸潤影。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,PICU病例主要臨床病癥,消失時間和構(gòu)成,先兆危重病癥消失距起病時間12h5d平均2.1d,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,重癥病例主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及以腦炎和腦脊髓膜炎為主。,呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。,主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。,平均死亡年齡為1.5歲。,Pandemic(H1N1)2

8、023流行及救治概況,重癥病例年齡組分布,注：2023年阜陽病例數(shù)據(jù),Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,試驗(yàn)室檢查,末梢血白細(xì)胞：一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥,病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯上升。,生化檢查：局部病例可有輕度ALT、AST、CK-,MB上升，重癥病例血糖可上升。,腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多,危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞，蛋白正常,或輕度增多，糖和氯化物正常。,病原學(xué)檢查：特異性核酸陽性或分別到病毒。,血清學(xué)檢查：特異性抗體檢測陽性。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,物理學(xué)檢查,胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、,大片狀陰影

9、，局部病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為,雙側(cè)大片陰影。,磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。,腦電圖：局部病例可表現(xiàn)為布滿性慢波，少數(shù)可,消失棘尖慢波。,心電圖：無特異性轉(zhuǎn)變?？梢姼]性心動過速或過,緩，ST-T轉(zhuǎn)變。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,診 斷,臨床診斷,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。,發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發(fā)熱。,無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,診 斷,確定診斷：臨床診斷根底上，具有以下之一者即,可診斷,腸道病毒COxA16、EV71等特異性核酸檢,測陽性。,分別出病毒。,血清

10、IgM抗體檢測陽性。,血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性,或4倍以上增高。,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分型,一般病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。,重癥病例重型：消失神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、,嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼,球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性緩和性麻,痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消逝。,重癥病例危重型：消失以下狀況之一者,頻繁抽搐、昏迷、腦疝。,呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。,休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。,重癥病例皮疹多不典型,Pandemic(H1N1)2023流行及救治概況,不典型

11、病例診斷問題,皮疹不典型,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,目前缺乏供臨床使用的快速診斷試劑,診斷與臨床處理分開。,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病,與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。,依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨病癥等進(jìn)展鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)展鑒別。,鑒別診斷,脊髓灰質(zhì)炎,重癥手足口病合并急性緩和性癱瘓AFP時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中消失緩和性癱瘓，病情多在熱

12、退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。,肺炎,重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈漸漸演化，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。,重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)進(jìn)展為危重病例，應(yīng)親密觀看病情變化，進(jìn)展必要的幫助檢查，有針對性地做好救治工作。,持續(xù)高熱不退。,精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循環(huán)不良。,高血壓。,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。,高血糖。,處置流程,臨床診斷病例和確診病例依據(jù)傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)展報告。,一般病

13、例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。,重型病例應(yīng)住院治療。,危重型病例準(zhǔn)時收入ICU救治。,收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置力量！,治療一般病例,重點(diǎn)在于病情的觀看，尤其是病程在5天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀看指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。,一般治療：留意隔離，避開穿插感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。,對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等賜予中西醫(yī)結(jié)合治療。,做好患兒家長告知工作。,重癥病例診治的關(guān)鍵點(diǎn),及早覺察危重癥的早期癥候,認(rèn)真的觀看病情變化極為重要。,高水平的救治手段,重癥病例治療原則,早覺察、早治療最為關(guān)鍵,對癥處理

14、,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，養(yǎng)分支持。,降低顱內(nèi)壓。,呼吸支持。,循環(huán)支持。,酌情應(yīng)用激素,酌情應(yīng)用丙球,重癥病例嚴(yán)密監(jiān)測,生命指征,瞳孔、淺反射,CSF,末梢循環(huán),/,毛細(xì)血管再充盈,白細(xì)胞計(jì)數(shù),快速血糖,/,血?dú)怆娊赓|(zhì),胸片,/MRI,有條件,CVP,、,ABP,監(jiān)測,治療重型,降低顱壓：限制入量，賜予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。,酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍12mg/kgd；氫化可的松35mg/kgd；地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。,酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天賜予。,其他對癥治療：如降溫

15、、冷靜、止驚安定、魯米那鈉、水合氯醛等。,嚴(yán)密觀看病情變化，親密監(jiān)護(hù)，留意嚴(yán)峻并發(fā)癥。,治療危重型,保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。,確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應(yīng)盡力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。,降溫：對于高熱病例給于物理和化學(xué)降溫。同時賜予冰帽進(jìn)展頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者承受亞低溫技術(shù)降溫。,在維持血壓穩(wěn)定的狀況下，限制液體入量。,頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿制止壓迫膀胱排尿。,治療危重型,準(zhǔn)時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。,建議指征：呼吸急促，氣道消失分泌物，胸片提示肺滲出，GCS8分、休克復(fù)蘇無效。,建議小兒患

16、者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。,適當(dāng)賜予冷靜、鎮(zhèn)痛。,如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)展頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護(hù)理操作。,以后依據(jù)血?dú)怆S時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,治療危重型,降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4小時一次，亦可應(yīng)用速尿、白蛋白等藥物。,糖皮質(zhì)激素：沖擊療法(甲強(qiáng)龍15-30mg/kg.d)。,靜脈用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。,血管活性等藥物：依據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力儂：0.35-0.40g/kg.min、酚妥拉明2-5g/kg.min、硝普納0.03-0.3mg/kg.min、654-2次，q15min-1h及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。,室上性/室速:可選用胺碘酮5-10mg/kg,于30min 內(nèi)注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。,治療危重型,冷靜：咪唑安定：首劑，維持；芬太尼：首劑1-2g/kg，1-4g/kg.h維持；丙泊酚：；維庫溴胺：。,抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。,監(jiān)測血糖變化，必要