全院三級(jí)查房-改進(jìn)版

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),護(hù)理查房,中暑,1,時(shí)間：,2,地點(diǎn)：四樓多功能廳,3,匯報(bào)人：張倩倩,4,主查人：張倩倩 姚小嬌,5,參與人員：全院護(hù)理人員,1,熱射病,2,肺部感染,3,低鈉低氯高鉀血癥,4,急性上消化道出血,5,糖尿病,疾病診斷,簡要病史,患者，沈永春，男性，50歲。因：發(fā)熱伴意識(shí)不清2小時(shí)余入院?；颊?小時(shí)余前被家人覺察昏迷倒地在單位門衛(wèi)室，呼之不應(yīng)，不能言語，全身皮膚溫度高，當(dāng)時(shí)無嘔吐，無肢體抽搐，無氣急，無

2、發(fā)紺水腫，無咳嗽咳痰，遂呼120來我院急診，就診時(shí)患者昏迷不醒，大小便失禁，測體溫42.2，血壓69/45mmHg，馬上予開通靜脈通路，大量補(bǔ)液，氣管插管，機(jī)械通氣，吸痰可見口腔內(nèi)血性液體，安乃近肌注、甲強(qiáng)龍靜推、物理降溫。查頭顱及胸部 頭顱CT平掃未見明顯特別。胸部CT慢支伴兩肺感染考慮。急診以“中暑”收住入院。有糖尿病病史8年余，平素血糖掌握不詳，未服藥治療。,假設(shè)你是當(dāng)班護(hù)士，該怎么辦？,體格檢查,T 38,P 90次/分,R 16次/分，BP 82/51mmHg,GCS1+T+3分，神志昏迷，全身皮膚可見多處紅疹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2cm，光反射存，雙肺呼吸音低，少許濕羅音，心

3、律齊，腸鳴音3-5次/分，肌張力肌力檢查不能協(xié)作，病理征未引出，舌苔未見，脈數(shù)。,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷,患者男性，,50,歲，因,“,發(fā)熱伴意識(shí)不清,2,小時(shí)余,”,入院。舌苔未見，脈數(shù)。四診合參，本病中醫(yī)屬,“,昏迷,”,范疇，證屬,“,熱撓神明,”,，病位于神明，病性屬實(shí)證?；颊咭蛲飧酗L(fēng)熱，熱撓神明，神明受阻發(fā)為本病。舌脈為有熱之象。與癲癇鑒別，后者以意識(shí)不清，四肢抽搐，嘔吐白沫，喉間異響為主癥，不符合。,ICU,病程,入科后患者神志昏迷，機(jī)械通氣。冰袋冷敷，冰毯、冰帽亞低溫治療，去甲升壓，力月西+芬太尼鎮(zhèn)痛冷靜，生長抑素 抑制腺體分泌，21:50測T:35.1，暫停冰袋、冰毯及冰帽

4、降溫。21：56血?dú)馐荆篘a+:105mmol/L，告知值班醫(yī)師，按危急值流程處理，遵醫(yī)囑予林格1000ml+濃鈉60ml靜滴補(bǔ)鈉治療。,患者神志昏迷，機(jī)械通氣，留置鼻胃管及右頸內(nèi)深靜脈。抽取血培育，留取痰培育送檢，行床邊心電圖、B超檢查,13：00患者神志轉(zhuǎn)清，回抽胃管可及200ml淡綠色液體，留取嘔吐物潛血送檢。血糖8.1-15.3mmol/L。,患者神志清，機(jī)械通氣，纖支鏡檢查，主氣道大量白色粘痰，右主支氣管少量白色稀痰，監(jiān)測CVP，當(dāng)天CVP5-8mmHg,膀胱壓9cmH2O,qd監(jiān)測，血糖9.0-18.8mmol/L,胰島素10u-8u-6,解黑爛便100g,留取大便常規(guī)，結(jié)果顯示隱

5、血強(qiáng)陽性。,12：45拔除口插管，留取導(dǎo)管培育，霧化吸入后改雙鼻腔4L/min吸氧。,7.16,7.17,7.18,ICU,病程,患者神志清，對(duì)答切題，無大汗，無胡言亂語等低血糖表現(xiàn)，GCS4+5+6分，7:40快速血糖2.6mmol/L，按危急值予10%葡萄糖250ml靜滴,8:00血糖7.2mmol/L。當(dāng)天血糖在mmol/L之間波動(dòng)，胰島素皮下注射2次，5:29測膀胱壓5cmH2O，予瑞代500ml養(yǎng)分支持。,患者神志清，對(duì)答切題，自訴饑餓感，肌力及肌張力正常，全身皮膚仍可見多處紅疹，以雙腋下為甚，T36.9-37,血鈉仍偏低122-123mmol/L，連續(xù)補(bǔ)鈉對(duì)癥治療，開通流質(zhì)飲食。膀

6、胱壓4.5cmH2O，血糖，胰島素皮下注射過一次，為10u。,7.19,7.20,7.21,患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約0.25cm,光反響靈敏，雙腔鼻導(dǎo)管4L/min氧氣吸入，生命體征平穩(wěn)，膀胱壓7cmH2O,血糖11.3-14.3mmol/L，轉(zhuǎn)一般病房連續(xù)治療。,你知道常見危急值嗎,T,變化,入院后每日,18,點(diǎn)體溫變換,日期,項(xiàng)目,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,20,日,T(),38,36.8,36.2,36.9,37.1,試驗(yàn)室檢查,日期,項(xiàng)目,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,21,日,肌酐,ummo/L,82.3

7、,62.7,51,肌鈣蛋白,ng/L,1.62,0.77,0.5,試驗(yàn)室檢查,日期,項(xiàng)目,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,PT,（,S,）,14.7,12.7,13.3,APTT,（,S,）,32.1,29.5,31.2,試驗(yàn)室檢查,日期,電解質(zhì)（,mmol/L,）,K,NA,7,月,16,日,5.53,115.3,7,月,17,日,3.59,142.3,7,月,18,日,3.05,140.3,7,月,20,日,3.64,135.5,血?dú)夥治?日期,血?dú)夥治觯?mmol/L,）,PH,PCO,2,（,mmHg,）,PO,2,（,mmHg,）,HCO,3,-,(mmol/L

8、),BE(mmol/L),LAC(mmol/L),葡萄糖,(mmol/L),7,月,16,日,7.312,31.5,121,15.9,-9.5,2,32,7,月,17,日,7.444,23.8,99.7,16.5,-5.8,2.3,23.3,7,月,18,日,7.299,24.6,152,11.9,-13.1,3.2,18.5,7,月,19,日,7.443,32.2,143,21.7,-0.8,1.3,7.4,7,月,20,日,7.326,24.3,209,12.4,-11.7,1.1,21.1,7,月,21,日,7.449,31.1,149,21.3,-1.1,0.9,13,血?dú)夥治?出入水

9、量變化,出入量變化,日期,項(xiàng)目（,ml,）,7,月,16,日,7,月,17,日,7,月,18,日,7,月,19,日,7,月,20,日,入量,6739,4269,3891,3560,3660,出量,3900,3700,4750,3700,4900,尿量,3900,3300,4600,3700,4900,Marjory Gordon 安康型態(tài)評(píng)估,1.安康感知-安康治理型態(tài)：患者，男性，50歲。有糖尿病病史8年余，平素血糖掌握不詳，未服藥治療。入院時(shí)患者昏迷、高熱，家屬及患者缺乏對(duì)疾病的了解。,2.養(yǎng)分-代謝型態(tài)：患者身高：臥床，體重：臥床。尋常胃納可，入院時(shí)禁食，7.17日予留置胃管，靜脈養(yǎng)分治

10、療。,3.排泄型態(tài)：患者尋常大小便自解，入院時(shí)大小便失禁，入院后予留置導(dǎo)尿，尿色清。,Marjory Gordon 安康型態(tài)評(píng)估,4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者入院前活動(dòng)正常，生活自理，入院時(shí)患者神志昏迷，臥床不起，無自理力量，日常生活由護(hù)士照看，予2小時(shí)翻身拍背。入科后患者呼吸機(jī)幫助呼吸。7.18日拔管后，予雙腔鼻導(dǎo)管4L/min吸氧。,5.睡眠-休息型態(tài)：患者入院前睡眠正常，入院后昏迷，予力月西及芬太尼鎮(zhèn)痛冷靜，RASS-1分。,6.認(rèn)知-感知型態(tài)：患者平日思維清晰，理解表達(dá)力量正常，聽力、視力均正常?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)昏迷，7月17日神志轉(zhuǎn)清。,Marjory Gordon 安康型態(tài)評(píng)估,7.自我

11、感知-自我概念型態(tài)：入院時(shí)患者神志昏迷，無法評(píng)估，7.17患者神志轉(zhuǎn)清，對(duì)自身疾病和治療生疏有欠缺，有生存下去的愿望。,8.角色-關(guān)系型態(tài)：患者農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。夫妻關(guān)系和諧，醫(yī)患關(guān)系良好，社會(huì)支持系統(tǒng)完整。,9.性-生殖型態(tài)：患者表現(xiàn)正常，不存在該方面的生理、心理或病理問題，配偶健在，現(xiàn)有繼女1人。,10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài)：個(gè)人應(yīng)對(duì)挫折力量欠佳，目前能夠正確對(duì)待疾病，被動(dòng)協(xié)作治療。,11.價(jià)值-信仰型態(tài)：患者文化背景與種族背景無殊，對(duì)安康問題的看法與生疏欠妥。,該患者存在哪些護(hù)理問題？,意識(shí)障礙,體溫過高,低效性呼吸型態(tài),水、電解質(zhì)紊亂,潛在并發(fā)癥：休克、心跳驟停、,MODS,，壓瘡

12、,護(hù)理診斷,有效循環(huán)缺乏,護(hù)理診斷與措施,【P1】：急性意識(shí)障礙(7.16),【R/T】：與高熱所致大腦神經(jīng)功能受損有關(guān),【G】：患者意識(shí)障礙減輕,【I】：1、評(píng)估患者意識(shí)障礙程度，嚴(yán)密觀看患者病情變化。,2、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)時(shí)吸除和清理口腔分泌物，防止嗆咳窒息。,3、嚴(yán)密觀看患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。,【O】：7.17患者神志轉(zhuǎn)清,護(hù)理診斷與措施,【P2】：體溫過高7.16,【R/T】：與機(jī)體熱調(diào)整機(jī)制障礙有關(guān),【G】：體溫降至正常,【I】：1、頭部、全身亞低溫治療儀應(yīng)用。,2、全身大動(dòng)脈處冰袋冷敷 。,3、應(yīng)用冰毯物理降溫。,4、降溫過程中嚴(yán)密監(jiān)測體溫，每30分鐘監(jiān)測一次

13、，依據(jù)體溫調(diào)整降溫措施。,【O】：7.16患者體溫降至正常以下,護(hù)理診斷與措施,【P3】：低效性呼吸型態(tài),【R/T】：與肺的順應(yīng)性降低，呼吸肌疲憊有關(guān),【G】：保持呼吸道通暢，預(yù)防VAP發(fā)生,【I】：1、氣管插管，賜予呼吸機(jī)幫助通氣。,2、監(jiān)測血氧飽和度，呼吸形態(tài)，血?dú)夥治觥?3、準(zhǔn)時(shí)吸除氣道和口腔分泌物，保持呼吸道通暢。,4、鎮(zhèn)痛冷靜藥物使用。,【O】：7.16插管予機(jī)械通氣，SPO2100,護(hù)理診斷與措施,【P4】：有效循環(huán)缺乏,【R/T】：與出汗和心功能不全有關(guān),【G】：補(bǔ)充循環(huán)血量，維持正常血壓,【I】：1、開通兩路靜脈通路，快速補(bǔ)液。,2、遵醫(yī)囑予靜脈輸血，補(bǔ)充膠體溶液,3、監(jiān)測患者

14、生命體征，尿量及乳酸水平。,4、遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物。,【O】：7.16患者在去甲腎上腺素作用下血壓正常，生命體征平穩(wěn)。,護(hù)理診斷與措施,【P5】：水、電解質(zhì)平衡紊亂,【R/T】：與暑熱耗竭體液有關(guān),【G】：維持水電解質(zhì)平衡,【I】：1、輸液過程中嚴(yán)密掌握輸液速度，合理補(bǔ)液，避開過量造成器官負(fù)荷加重。,2、準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充各電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡，避開酸堿失衡。,3、嚴(yán)密監(jiān)測患者的出入量，準(zhǔn)時(shí)記錄。,4、監(jiān)測患者的血?dú)饨Y(jié)果和電解質(zhì)結(jié)果。,【O】：7.20患者試驗(yàn)室檢查：K 3.64mmol/L,Na 135.5mmol/L。,護(hù)理診斷與措施,【P6】：潛在并發(fā)癥：休克、心跳驟停、MODS，壓瘡、

15、糖尿病腎病,【R/T】：與高熱損害神經(jīng)系統(tǒng)，各臟器功能，導(dǎo)致長期臥床有關(guān)。,【G】：無并發(fā)癥發(fā)生,【I】：1、親密觀看患者神志，瞳孔，生命體征變化。,2、觀看患者的心電監(jiān)護(hù)的波形，有無心律失常。,3、監(jiān)測患者的試驗(yàn)室結(jié)果，心電圖變化。,4、2h翻身拍背，臥氣墊床，保持床單位潔凈潔凈。尾骶部皮膚予六一散涂擦。,5、掌握血糖，應(yīng)用胰島素制劑。,【O】：7.21患者轉(zhuǎn)一般病房連續(xù)治療，無并發(fā)癥發(fā)生，,安康宣教,進(jìn)展心理護(hù)理，勸慰病人，鼓舞病人協(xié)作治療，告知患者應(yīng)盡量避開高溫作業(yè)，必需高溫作業(yè)時(shí)必需加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)，口服藿香正氣液等解暑藥物以及補(bǔ)充含鹽0.3的涼爽飲料。,尋常掌握血糖，飲食清淡，掌握飲食，

16、避開吃甜食，口服降血糖藥物，常常監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)注射胰島素制劑。,患者有上消化道出血，勸慰病人放松心情，盡量頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，少量出血，以進(jìn)流質(zhì)飲食為宜。條件許可時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)以牛奶為主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流質(zhì)飲食除牛奶外，還可用豆?jié){、米湯、藕粉等。大量出血，應(yīng)臨時(shí)禁食，快速由靜脈輸液。嚴(yán)峻休克時(shí)則應(yīng)預(yù)備輸血。,低血糖的處理及安康宣教低于3.9mmol/L,低血糖安康宣教,1.飲食：飲食有規(guī)律，做到定時(shí)，每天進(jìn)餐時(shí)間相對(duì)固定，定量，嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)生制定的飲食量進(jìn)食，忌忽多忽少，依據(jù)治療方案一日三餐或四餐，不能為了掌握血糖而過分掌握飲食。,2.運(yùn)動(dòng)：以有氧運(yùn)動(dòng)為宜，飯后閑逛，打太極，慢跑等，假設(shè)進(jìn)展較猛烈運(yùn)動(dòng)后應(yīng)當(dāng)增加飲食。,3.用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥或注射胰島素，不能擅自更改時(shí)間和劑量，飯前30min服的藥是雙胍類，如：二甲雙胍；與第一口飯咬碎服的藥是-糖苷酶抑制劑，如拜糖平；進(jìn)餐時(shí)服的藥有諾和龍。,4.注射胰島素：教會(huì)病人和家屬準(zhǔn)確的注射方法。交代注射胰島素的留意點(diǎn)：劑量肯定要準(zhǔn)確，中效與短效混合使用時(shí)先抽取短效再抽取中效，使用諾和筆者，注射前反復(fù)搖動(dòng)約10次