病歷書寫制度

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1、病歷書寫制度病歷書寫制度1 目的目的確定病歷書寫的基本要求，規(guī)范病歷書寫。2 范圍適用于對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員住院病歷及門急診病歷書寫的管理3 要求3.1 到醫(yī)院就診的患者均需建立病歷，沒(méi)尾患者病歷有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)3.2 對(duì)患者的評(píng)估、知情同意書、健康教育、診斷、計(jì)劃、治療、用藥、手術(shù)及其他操作等內(nèi)容均應(yīng)有書面記錄3.3 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求書寫病歷，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名3.4 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求3.5 各類醫(yī)務(wù)人員書寫范圍3.5.1 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部2010 版）的要求書寫病歷項(xiàng)目3.5.2

2、 本院適用期醫(yī)務(wù)人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員可以熟悉耳朵病歷項(xiàng)目為：入院病歷、再入院病歷、日常病程記錄、查房記錄、?？朴涗?、接受記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄3.5.3 有職業(yè)資格的進(jìn)修人員、規(guī)培人員經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核授權(quán)后可以書寫的病歷項(xiàng)目同本院執(zhí)業(yè)住院醫(yī)師。無(wú)執(zhí)業(yè)資格者按照實(shí)習(xí)生要求執(zhí)行。進(jìn)修、規(guī)培人員書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、簽名3.5.4 實(shí)習(xí)生可以書寫的病歷項(xiàng)目為：日常病程記錄、查房記錄、出院記錄。實(shí)習(xí)生書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、簽名3.6 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人

3、或監(jiān)護(hù)人簽字；患者因病無(wú)法簽字是，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，病歷中各種同意書的簽署均應(yīng)由同意授權(quán)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字所有知情同意書歸入病歷。3.7 護(hù)理文書的書寫按照護(hù)理文件熟悉而規(guī)范的要求執(zhí)行3.8 門急診病歷書寫的基本要求：按照病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）書寫門診病歷3.8.1 門急診病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、過(guò)去疾病史以及家族史等。3.8.2 門急診出診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助

4、檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名的呢過(guò)。3.8.3 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在就診者就真時(shí)完成，書寫完畢后應(yīng)及時(shí)退出就診者病歷界面，保護(hù)患者隱私3.8.4 在門急診進(jìn)行的有創(chuàng)診療操作，應(yīng)有記錄。應(yīng)簽署的知情同意書及結(jié)果博愛(ài)高均要保存在執(zhí)行科室3.8.5 門急診醫(yī)師請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見。診斷和處理意見并簽字3.8.6 門急診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。3.8.7 各專業(yè)需長(zhǎng)期門診隨訪的?？撇∪?，至少半年一次由門診?？漆t(yī)生書寫門診病人階段小結(jié)。門診階段小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：病人基本信息：姓名、性別、

5、年齡；主要疾病診斷及診斷時(shí)間；藥物過(guò)敏史及藥名；手術(shù)史及手術(shù)名稱；住院史及住院時(shí)間。主要診斷、治療效果的呢過(guò)；目前用藥情況、治療效果及下一步診療計(jì)劃3.8.8 急診病歷應(yīng)記錄患者就診及離開診室時(shí)間，并具體到分鐘。3.8.9 急診留觀記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，種地那記錄觀察期間病情變化和診療措施。患者離開是的病情以及隨訪指導(dǎo)內(nèi)容，并注明患者下一步的去向?；颊卟蛔疳t(yī)囑要求離開是，按照患者拒絕治療管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行3.8.10 急診搶救病歷應(yīng)書寫：就診者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、就診時(shí)間、主要病情、搶救經(jīng)過(guò)、離開急診科時(shí)間、離開急診科時(shí)的陪伴人員、記錄時(shí)間的呢過(guò)內(nèi)容3.9 住院病歷書寫的基本要求：按照書

6、寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）和四川省住院比你評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）的要求書寫病歷3.9.1 對(duì)新入院患者必須填寫一份完整病歷。病歷首頁(yè)患者基本信息部分必須完整準(zhǔn)確填寫，包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、法定代理人或監(jiān)護(hù)人姓名授權(quán)委托人姓名、病史真實(shí)性簽字等。3.9.2 再次入院患者需安書寫規(guī)范填寫一份完整的再入院病歷。3.9.3 病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃”/”每張記錄表格眉欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫齊全。3.9.4 院外用藥情況應(yīng)在入院病歷中寫明藥品名稱、用藥途徑、劑量、療程及患者用

7、藥后的反應(yīng)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史中寫明藥品名稱、用藥途徑、劑量、療程及患者用藥后的反應(yīng)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史中注明過(guò)敏藥物的名稱。在住院過(guò)程發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)要做相應(yīng)的病程記錄和填寫報(bào)告卡3.9.5 首次病程記錄應(yīng)包括病史特點(diǎn)、初步診斷及鑒別診斷、診療計(jì)劃、出院計(jì)劃。診療計(jì)劃中有可測(cè)量的指標(biāo)描述，日常病程記錄每天至少記錄 1 次，內(nèi)容包括病情變化、體格檢查；上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、及診療意見、治療過(guò)程和效果、更改重要醫(yī)囑的原因、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施以及診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情和診治情況及他們的醫(yī)院等，若病人因故（如有并發(fā)癥、院內(nèi)感染等）不能計(jì)劃時(shí)間出院時(shí)

8、，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明。延遲檢查或治療應(yīng)告知病人（參照等待或延遲服務(wù)告知制度），并在病程記錄中說(shuō)明。疾病終末期的病人應(yīng)體現(xiàn)臨終關(guān)懷（詢問(wèn)其需求，給予恰當(dāng)?shù)闹委熞詼p輕病人軀體或心理的痛苦），并記錄在病程記錄中術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)后即可完成，應(yīng)寫明主刀醫(yī)師、第一助手的姓名，并由主刀醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，主刀醫(yī)師簽名。3.9.6 診斷名稱書寫診斷名稱應(yīng)據(jù)實(shí)、分清主次、按國(guó)際疾病名稱分類ICD-10書寫，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、

9、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，科直接寫“診斷”而不寫“初步診斷”。初步診斷建立后，如有修改補(bǔ)充意見科在病程記錄中分析補(bǔ)充“修正診斷”或“術(shù)后診斷”或“其他診斷”等，“最后診斷”是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病歷首頁(yè)的“出院診斷”相同。病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和癥候診斷。3.9.7 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時(shí)書寫，記錄操作時(shí)間、地點(diǎn)、步驟、結(jié)果及患者的一般情況，有無(wú)不良反應(yīng)，并向患者說(shuō)明該操作后的注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。3.9.8 麻醉相關(guān)病歷書寫按照麻醉記錄書寫制度 執(zhí)行并歸入病歷3.9.9 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑

10、難病例討論，應(yīng)按疑難病例討論制度、會(huì)診制度相關(guān)做好相應(yīng)記錄3.9.10 疑難、危重、慢性病人當(dāng)主管醫(yī)師變更師，需由交接班醫(yī)師書寫交接班記錄3.9.11 階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，沒(méi)月書寫一次。交接班記錄、?？朴涗浛拼骐A段小結(jié)。3.9.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。3.9.13 所有評(píng)估單應(yīng)按照患者評(píng)估制度執(zhí)行并歸入病歷3.9.14 院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人的患者交接核對(duì)單要?dú)w入病歷3.9.15 各種檢查匯報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，做好標(biāo)識(shí)；各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上3.9.16 出院記錄要求包括入院原

11、因、診斷及并發(fā)癥；重要體檢和其他發(fā)現(xiàn)；已實(shí)施的診斷和治療性操作；重要的藥物治療，包括出院帶藥；患者出院時(shí)的狀態(tài)；出院隨訪指導(dǎo)（包括患者復(fù)診時(shí)間，病情變化的觀察及發(fā)生病情變化的救治辦法等）3.9.17 患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成出院記錄的填寫3.9.18 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容3.10 各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷資料按要求及時(shí)審簽3.12 出院病歷歸檔前，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)定，認(rèn)真填寫病歷質(zhì)量評(píng)定表以及病案首頁(yè)上的病案質(zhì)量欄目4 相關(guān)文件病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010 版）四川省住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）四川省打印病案的暫行規(guī)定（2012 版）護(hù)理文件書寫規(guī)范國(guó)際疾病名稱分類 ICD-10患者拒絕治療管理制度疑難病例討論制度會(huì)診制度、