門診急診病歷書寫要求及格式

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1、門診急診病歷書寫要求及格式門診急診病歷書寫要求及格式一、一、門（急）診病歷的書寫要求門（急）診病歷的書寫要求（一）門（急）診病歷內(nèi)容包括：門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷。1、門（急）診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（二）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。書寫門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用

2、藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（四）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。1、初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。(1)時(shí)間：按24小時(shí)制,一般患者記錄到日，急危重癥患者記錄到分鐘。(2)主訴:扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。(3)現(xiàn)病史:確切記錄病人此次就診的主要病史,要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。(4)既往史、個(gè)人史、家族史:簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。(5

3、)體格檢查:一般情況，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。(6)診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在病名后標(biāo)注“？”(7)治療意見:包括 進(jìn)一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品(藥品名稱、劑量、用法等)；出具的診斷證明書等其它醫(yī)療證明情況；向患者交待的注意事項(xiàng)(生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等)。須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對(duì)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見(或填寫有關(guān)知情同意書)并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等（8）醫(yī)師簽名

4、：能辨認(rèn)的全名。2、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。（1）主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。（2）體格檢查:重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化過程，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。（3）輔助檢查結(jié)果:對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。（4）診斷:無變化者可寫“同上”或不寫，改變者應(yīng)寫新的診斷。（5）治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。（五）患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。

5、第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求（六）門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷檔案。（七）法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。（八）門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。二、門（急）診病歷格式二、門（急）診病歷格式(一)門（急）診病歷首頁(yè)格式(一)門（急）診病歷首頁(yè)格式患者姓名 性別 年齡 民族 職業(yè) 婚姻工作單位或住址藥物過敏史(二)門（急）診初診病歷記錄格式(二)門（急）診

6、初診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別、主訴：現(xiàn)病史：既往史：陽(yáng)性體征：必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果：診斷：治療意見：醫(yī)師簽名（三）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時(shí)間、科別主訴：病史：必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果：診斷：治療處理意見：醫(yī)師簽名：三、門（急）診病歷示例三、門（急）診病歷示例(一)門（急）診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）示例:姓名:王 性別:男 年齡:26歲 民族:漢 職業(yè):工人 婚姻:已婚 工作單位或住址:泰安絲綢廠，泰安市文化路178號(hào)藥物過敏史:無(二)門（急）診初診病歷示例：2010-03-09，9：20 內(nèi)科 勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后

7、可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史。T37.4，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對(duì)不整，P2 A2，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無杵狀指。初步診斷:風(fēng)濕性心瓣膜病 二 尖瓣

8、狹窄并關(guān)閉不全心 房顫動(dòng)心 功能 3 級(jí)（NYHA 分級(jí)）處理:1.心電圖。2.血WBC+DC，ESR，肝功，腎功，血生化。3.住院（患者拒絕，已向其家屬說明病情并請(qǐng)患者簽字）。4.西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射(推15分鐘），st。5.青霉素G80萬單位 im q6h3天（青霉素皮試陰性后注射）。6.地高辛0.25mg po qd 3天。7.雙氫克尿噻25mg po bid3天。8.10%氯化鉀10ml po tid3天。9.開病假證明3天，3日后復(fù)診。李(三)門診復(fù)診病歷示例：2010-03-13，8：30 內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對(duì)不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下1cm，兩下肢凹陷性水腫。血WBC11x109/L,N 0.78，ESR：40mm/hECG：心房顫動(dòng)，V3 uT，提示低鉀。處理：住院治療初步診斷：同前 王四、急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。