急性胸痛的鑒別診斷

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1、急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，病因復雜、確診難度大、有可能預示嚴重的不良預后，及時進行診斷具有特別意義：一、胸痛的可能病因：1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病：心臟：AP、AMI、缺血性心臟病、心包炎、擴張型心肌病 非心臟結(jié)構(gòu)：主動脈：主動脈夾層 肺：肺栓塞 氣胸 大葉性肺炎 肺動脈高壓 胸膜：胸膜炎 消化道：食道賁門失遲緩癥、反流性食道炎、胃十二指腸、膽道疾病 膈肌:膈疝 縱膈:腫瘤 2、胸壁組織：皮膚、肌肉、乳房、肋軟骨、肋間神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根、頸椎病 3、膈下臟器(少見)：胃、十二指腸、胰臟、膽囊。4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥、X 綜合征、過度通氣。二、胸痛問診的重點及意義：部位和放射、性質(zhì)、誘發(fā)

2、因素、時限、緩解因素、伴隨癥狀（一）疼痛部位提示：l、胸骨后：AP、主動脈夾層、食管疼痛；2、心前區(qū)：AP、心包炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹；3、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、肋間肌炎、肝痛；4、心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛、脾曲綜合征；（二）放射部位提示：1、放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎 2、放射到背部：主動脈夾層（三）疼痛性質(zhì)提示：1、壓迫性、壓榨性、悶脹感：支持心肌缺血性疼痛 2、刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 3 撕裂樣劇痛：主動脈夾層 4、針扎樣、電擊樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹（四）誘發(fā)和緩解因素的提示：1、心肌缺血性胸痛：常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或

3、含服硝酸甘油可緩解；2、非心肌缺血性胸痛：食管痙攣：進冷液體誘發(fā)或自發(fā)，含服硝酸甘油緩解 胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重 肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運動加重 過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā) Mallory-Weiss 綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作（五）持續(xù)時間提示：1、瞬間或 15 秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2、2 至 10 分鐘：心絞痛 3、10 至 30 分鐘：不穩(wěn)定心絞痛 4、30 分鐘或持續(xù)數(shù)小時：AMI、心包炎、主動脈夾層，帶狀皰疹，肌骨骼痛；（六）伴隨癥狀的提示：1、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：見于 AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞；2、胸痛伴

4、咳血：見于肺栓塞、支氣管肺癌；3、胸痛伴發(fā)熱：見于肺炎、胸膜炎、心包炎；4、胸痛伴呼吸困難：提示病變累及范圍較大，如 AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；5、胸痛伴吞咽困難：見于食道疾??；6、胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：功能性胸痛。三、體格檢查要點：l、生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫 2、皮膚：濕冷?3、頸部：頸靜脈怒張?異常搏動?氣管位置?4、胸廓：單側(cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音 6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音 7、腹部：壓痛(劍突下、膽囊區(qū))?8、下肢：單側(cè)腫脹?四、必要的輔助檢查：血常規(guī) 心肌酶學肌鈣蛋白 D-dimer動脈血氣大

5、便潛血 ECG、X-ray腹部 B 超、心臟超聲主動脈螺旋 CT CAG 幾種致命胸痛 一、不穩(wěn)定心絞痛：1、癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù) 2-10 分鐘或更久，含服硝酸甘油可以緩解：2、體征：多無明顯體征；3、輔助檢查：ECG 異常，心肌酶學多正常；4、處理：供氧、開通靜脈通道、監(jiān)護 BP、HR、P、R 心律、癥狀變化 MONA(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)二、急性心肌梗死 1、癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含服硝酸甘油不能緩解；2；病史：多

6、有反復胸悶胸痛病史；3、體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音 4、輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變；三、主動脈夾層：1、癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一發(fā)作就痛到極點，可有暈厥。2、病史：多見于 40 歲以上男性，90以上有高血壓或 Marfan 綜合癥。3、體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏動，新發(fā)雜音；4、輔助檢查：UCG，CT，MRI，主動脈造影可顯示真假兩腔；四、張力性氣胸：l、癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸加劇，部位較局限，嚴重呼吸困難，恐懼 2、病史：常有用力或屏

7、氣的病史；3、體征：血壓大幅度波動，氣促，一側(cè)胸廓飽滿氣管偏移，叩呈鼓音，呼吸音減弱或消失；4、輔助檢查：Pa02 降低，胸部 X 線可確診；五、肺栓塞：l、癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；2、病史：多有高凝傾向；3、體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；4、輔助檢查：胸部 X 線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門，約 26的病人 ECG 出現(xiàn) SIQT，血氣分析 Pa02 降低,選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診。附：硝酸甘油說明【通用名稱】硝酸甘油【拼 音 名】Xiaosuan Ganyou Pian【英 文 名】Nitro

8、glycerinTablets【成 份】硝酸甘油?！拘?狀】本品為白色片?！具m 應 癥】用于冠心病心絞痛的治療及預防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。【用法用量】片劑：成人一次用 0.250.5mg（1 片）舌下含服。每 5 分鐘可重復 1 片，直至疼痛緩解。如果 15 分鐘內(nèi)總量達 3 片后疼痛持續(xù)存在，應立即就醫(yī)。在活動或大便之前510 分鐘預防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛?！静涣挤磻款^痛：可于用藥后立即發(fā)生，可為劇痛和呈持續(xù)性。偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)，尤其在直立、制動的患者。治療劑量可發(fā)生明顯的低血壓反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫。暈厥、面紅

9、、藥疹和剝脫性皮炎均有報告。【禁 忌】禁用于心肌梗塞早期（有嚴重低血壓及心動過速時）、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強硝酸甘油的降壓作用?！咀⒁馐马棥繎褂媚苡行Ь徑饧毙孕慕g痛的最小劑量，過量可能導致耐受現(xiàn)象。片劑用于舌下含服，不可吞服。小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時。舌下含服用藥時患者應盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。誘發(fā)低血壓時可合并反常性心動過緩和心絞痛加重。可使肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛惡化?？砂l(fā)生對血管作用和抗心絞痛作用的耐受性。如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應停藥。

10、劑量過大可引起劇烈頭痛?！娟P(guān)聯(lián)疾病】充血性心力衰竭【孕婦及哺乳期婦女用藥】尚不知是否引起胎兒損害或者影響生育能力，故僅當確有必要時方可用于孕婦。亦不知是否從人乳汁中排泌，故哺乳期婦女應謹慎?！舅幬锵嗷プ饔谩恐卸然蜻^量飲酒時，使用本藥可致低血壓。與降壓藥或血管擴張藥合用可增強硝酸鹽的致體位性低血壓作用。阿司匹林可減少舌下含服硝酸甘油的清除，并增強其血流動力學效應。使用長效硝酸鹽可降低舌下用藥的治療作用。枸櫞酸西地那非（萬艾可）加強有機硝酸鹽的降壓作用。與乙酰膽堿、組胺及擬交感胺類藥合用時，療效可能減弱。查看【藥代動力學】舌下含服立即吸收，生物利用度 80%；而口服因肝臟首過效應，生物利用度僅為

11、8%。舌下給藥約 23 分鐘起效、5 分鐘達到最大效應，血藥濃度峰值為 23ng/ml，作用持續(xù) 1030 分鐘，半衰期約 14 分鐘。血漿蛋白的結(jié)合率約為 60%。主要在肝臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇。兩種主要活性代謝產(chǎn)物 1,2-和 1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長。代謝后經(jīng)腎臟排出。【藥效動力學】舌下含服立即吸收，生物利用度 80%；而口服因肝臟首過效應，生物利用度僅為 8%。舌下給藥約 23 分鐘起效、5 分鐘達到最大效應，血藥濃度峰值為 23ng/ml，作用持續(xù) 1030 分鐘，半衰期約 14 分鐘。血漿蛋白的結(jié)合率約為 60%。主要在肝

12、臟代謝，中間產(chǎn)物為二硝酸鹽和單硝酸鹽，終產(chǎn)物為丙三醇。兩種主要活性代謝產(chǎn)物 1,2-和 1,3-二硝酸甘油與母體藥物相比，作用較弱，半衰期更長。代謝后經(jīng)腎臟排出【藥品鑒別】取本品細粉適量（約相當于硝酸甘油 10mg），加無水乙醇 10ml，振搖使溶解，濾過，濾液置蒸發(fā)皿中，加氫氧化鈉試液 0.5ml，混勻，置水浴上使乙醇揮發(fā)，并濃縮至約 0.2ml，放冷，分取約 0.1ml，加硫酸氫鉀約 20mg，加熱，即發(fā)生丙烯醛的刺激性臭氣?！舅幚矶纠怼恐饕幚碜饔檬撬沙谘芷交?。硝酸甘油釋放氧化氮 主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO 與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使

13、平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張。硝酸甘油擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，其作用強度呈劑量相關(guān)性。外周靜脈擴張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負荷）降低。擴張動脈使外周阻力（后負荷）降低。動靜脈擴張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對心外膜冠狀動脈分支也有擴張作用。治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，有效冠狀動脈?！举A 藏】遮光、密封、在陰涼處保存。【相關(guān)醫(yī)學資料】本品含硝酸甘油(C3H5N3O9)應為標示量的 90.0115.0。分子式：C3H5N3O9 1、禁用于心肌梗塞早期、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和已知對硝酸甘油過敏的患者；禁用于使用枸櫞酸西地那非的患者。2、本品應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。3、如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。