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1、支氣管鏡診療常規(guī)目錄診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）2肺泡蛋白沉積癥全肺灌洗診療常規(guī)6經支氣管鏡肺減容術操作規(guī)范9氣管支氣管腔內腫瘤經支氣管鏡介入治療常規(guī)11支氣管肺泡灌洗細胞學檢測技術規(guī)范13支氣管肺泡灌洗診療常規(guī)15支氣管鏡活檢診療常規(guī)17支氣管內鏡超聲引導下穿刺活檢術操作規(guī)范21支氣管內支架治療診療常規(guī)23診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡稱支氣管鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應用。診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南 (2008 年版 )(以下簡稱指南 )在中華醫(yī)學會呼吸病學分會2000
2、 年公布的纖維支氣管鏡( 可彎曲支氣管鏡)臨床應用指南 (草案 ) 的基礎上進行了修訂及增補。本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務人員防護等內容的基礎上，綜合國內外的相關文獻，按照循證醫(yī)學的原則對相關內容進行了分級(表 1)，目的是進一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率，減少相關不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于支氣管鏡下的治療領域涉及范圍廣，技術要求相對復雜，故本指南未涉及相關內容。一、支氣管鏡檢查的適應證及禁忌證(一)適應證1不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。2不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是 40 歲以上的患者，持續(xù) l 周以上
3、的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。3不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。4不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠浭芾垡鸬穆晭楸院蜌獾纼刃律锏人隆?痰中發(fā)現癌細胞或可疑癌細胞。26 X 線胸片和 ( 或)CT 檢查提示肺不張、肺部結節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或 )縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。7肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。8胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。9肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管
4、肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL) 獲取標本進行培養(yǎng)等。10機械通氣時的氣道管理。11疑有氣管、支氣管瘺的確診。(二)禁忌證支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。 但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群， 應慎重權衡利弊后再決定是否進行檢查。1活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發(fā)生的風險。2嚴重的高血壓及心律失常。3新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4嚴重心、肺功能障礙。5不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓
5、等。6嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。7疑有主動脈瘤。8多發(fā)性肺大皰。9全身情況極度衰竭。二、支氣管鏡檢查的術前準備及特殊患者的注意事項( 一)患者的告知及知情同意1將支氣管鏡檢查過程中可能出現的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。 B2所有患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。C3檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。C( 二)術前準備1檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。C2每位患者必須拍攝X 線正和 (或) 側位胸片，必要時行胸部CT 檢查，以確定病變部位。C3
6、支氣管鏡檢查前4h 開始禁食，檢查前2h 開始禁飲水。B4需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。C5阿托品在檢查前無需常規(guī)應用。B6對于擬行經支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。C( 三)特殊患者的處理1對疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD) 的患者應測定肺功能。若肺功能重度下降FEV140 預計值和 (或)Sa0214cm H2O(1 cm H20= 0.098 kPa) 、不能耐受分鐘通氣量的減少、 檢查前依賴高濃度氧療； (2)顱內壓高； (3)PT 的 INR1.5 ； (4) 血小板 20109 L ； (5) 氣管套
7、管直徑 7.5mm 。 C五、術后處理1部分患者 (特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。B2一般應在2h 后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸。C3對于行TBLB 的患者，應在活檢1h 后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。B4應通過口頭及書面形式告知已行TBLB 的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。C5對使用鎮(zhèn)靜劑的患者， 應口頭及書面建議其在 24h 內不要駕車、 簽署法律文件或操作機械設備。 C6使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB 的高?；颊撸斎諔腥嗽诩抑信阋?。C7部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬
8、細胞釋放的某些炎性介質可致患者出現一過性發(fā)熱，通常不需要進行特別處理，但需與術后感染進行鑒別。B六、支氣管鏡的清洗和消毒1檢查開始前、 所有檢查完成后及2 位受檢者之間， 都應對支氣管鏡進行清洗和消毒。B2支氣管鏡的清洗和消毒應由受過訓練的專業(yè)人員在專用房間內進行。C3如果是使用現配的消毒劑或消毒劑需要反復使用多日，必須常規(guī)檢測消毒劑的濃度。C4清潔過程的第一步也是最重要的一步，應用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。B5每次使用后要更換清洗劑， 清潔毛刷要使用一次性產品或在使用后進行滅菌或高度消毒水平的清潔處理。 C6戊二醛對分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快(5 min) ，且較
9、戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具，穩(wěn)定性也較差， 且價格較貴。 B7采用 2戊二醛進行手工或自動消毒時，支氣管鏡的浸泡時間不得少于20min 。 B8對于已知或懷疑非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)癥狀的人類免疫缺陷病毒(HIV) 陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時間應延長至60min 。 B9一些在水中生長的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對戊二醛耐受性極強，必須使用可釋放氯的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。B10對乙型肝炎、 HIV 陽性以及懷疑結核的患者，應安排在每次檢查的最后進行檢查。C11為最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動清洗消毒機對支氣管
10、鏡進行清洗和消毒。B12自動清洗消毒機必須設有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對自動洗鏡機及其配件進行檢測和消毒。 B13最后沖洗支氣管鏡時， 必須使用滅菌水或無菌水， 也可以用過濾水 (使用 0.2 m過濾器過濾 )。 B14若沖洗用水的質量難以保證時，應采用70的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管5腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內的非芽胞菌，且乙醇揮發(fā)后管腔會迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，也推薦使用這種方法。B15對于熱穩(wěn)定的部件或配件 (如活檢鉗 )需用機械清洗裝置 ( 如超聲清洗機 )進行清洗， 然后進行高壓滅菌或其他滅菌處理。 C16所有沖洗用水通道(水槽、過濾器及管
11、道)的設計都應方便常規(guī)清洗和消毒。B17支氣管鏡室應建立內鏡清洗消毒登記制度，登記內容應當包括患者姓名、使用內鏡及其他重復使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。Cl8 儲存支氣管鏡前須在專門的地點進行干燥，最好要有空氣干燥設備。C19支氣管鏡必須懸掛儲存，并且要保持環(huán)境干燥。C20建立工作人員培訓制度，當引進新型號的支氣管鏡或處理設備時，一定要準備相應的技術說明書。 C21對處理過程中的每個環(huán)節(jié)要分別進行常規(guī)微生物學檢測，以便一旦發(fā)生感染暴發(fā)可找到相關環(huán)節(jié)。當懷疑有污染時，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設備。 C22當懷疑有感染或假性感染發(fā)生時，要
12、向感染監(jiān)控機構、支氣管鏡生產商、疾病預防和控制中心及衛(wèi)生行政部門通報情況。C七、醫(yī)務人員的防護1所有醫(yī)務人員應接種乙型肝炎和結核分枝桿菌疫苗，在適當的時候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結核菌素純蛋白衍生物試驗。B2在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務人員應穿戴防護用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護目鏡和手套)。 C3對多重耐藥結核分枝桿菌感染或高度懷疑結核的患者進行支氣管鏡檢查時，醫(yī)務人員必須配戴高級防微粒子口罩。C4醫(yī)務人員應使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠手套。B5針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應格外小心，以防止醫(yī)務人員被刺傷。C6工作中可能與醛類物質接觸的所有醫(yī)務人員均應在參加工作前進行體檢；
13、參加工作后，職業(yè)保健部門應定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。C7為了盡可能避免醫(yī)務人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動通風系統(tǒng)的專用房間內消毒，有條件者在煙塵柜中進行更好。C8在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務人員應穿戴防護用具靛質手套 (nitrile gloves)、能保護雙眼及呼吸道的口罩及塑料隔離衣，以免受到濺出的污水、霧化液和蒸氣的侵害。C9使用一次性附件(尤其是注射針 )可以減少醫(yī)務人員在清潔器械過程中被感染的危險。C10為了避免醫(yī)務人員與消毒劑接觸，應盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械。C11從事支氣管鏡操作的專業(yè)人員，應該接受有關患者護理、感染控制、器械清潔(包括醛類物質
14、的安全使用及在器械清潔過程中可能危害健康的因素)等知識的培訓。C肺泡蛋白沉積癥全肺灌洗診療常規(guī)肺泡蛋白沉積癥是一種少見病，缺乏有效的藥物治療措施。自從1964 年 Ramirez 首次將全肺灌洗術（ Whole-lung Lavage ， WLL ）用于治療肺泡蛋白沉積癥以來，這一技術至今仍是全世界標準的有效的治療方法。該技術是一種物理清除肺泡內過量脂蛋白物質的方法。一、全肺灌洗的適應癥（ 1）肺泡蛋白沉積癥診斷明確6（ 2）呼吸困難癥狀明顯、嚴重的咳嗽、胸痛，或伴有日常生活和工作受限（ 3）休息或者活動后低氧（ PaO210 二、全肺灌洗的禁忌癥（ 1）血流動力學不穩(wěn)定（ 2）近期心肌梗死（
15、 3）肺動脈高壓（ 4）未治療的氣胸（ 5）心律失常（ 6）心力衰竭（ 7）活動性肺部感染這些禁忌癥是相對的， 主要針對癥狀明顯但不危及生命的患者， 對于肺泡蛋白沉積癥伴有嚴重低氧血癥甚至呼吸衰竭的患者，全肺灌洗可能是救命的，雖然有產生并發(fā)癥的危險，但也應該考慮。三、全肺灌洗所需的人員、設備和藥物全肺灌洗是具有潛在危險性的操作，除了對呼吸系統(tǒng)的明顯影響以外，對心血管系統(tǒng)也具有很大的刺激。 因此，此項技術的開展需要富有經驗的呼吸科醫(yī)師、 訓練有素的技術員，還有技術嫻熟的麻醉科醫(yī)生共同協作完成。所需設備和藥物主要包括麻醉、調整體位、 全肺灌洗以及急救時所需設備和藥物，見表一。四、全肺灌洗的術前準備
16、做全面檢查、常規(guī)化驗；做肺部影像學、心電圖等檢查；同時做肺功能、血氣分析與分流量的測定及運動試驗。通過以上檢查評估灌洗治療的風險、評價灌洗效果及估計預后。如果 PAP 合并有肺間質和肺血管病變，包括炎癥、水腫、纖維化和血栓形成，也就是同時存在管腔外和肺泡外病理改變的患者， 全肺灌洗可能不能夠糾正呼吸生理異常。 是否實施全肺灌洗術應該酌情考慮。術前嚴格控制肺部感染；灌洗前患者禁食水46 小時，并插導尿管。五、全肺灌洗的麻醉方法7全過程在手術室進行， 以保證病人的安全。 患者通常仰臥在手術臺上，連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。以異丙芬12ml 、米唑安定5mg 靜脈推注誘導麻
17、醉，然后異丙芬以34ml/ 小時（根據麻醉深度要求適當調整）的速度持續(xù)靜脈泵入，間斷靜脈推注肌松劑保持肌松（如哌庫溴銨4mg/ 次）。六、全肺灌洗置管方法及分側肺通氣的建立靜脈誘導麻醉后可由支氣管鏡引導或由麻醉科醫(yī)師置入雙腔氣管插管（能通過患者會厭的情況下插管盡量選擇大號，這樣不會因為氣囊密封不好而液體外漏；而且， 通常選擇左肺雙腔氣管插管，因為右側雙腔氣管插管可能會阻塞右上葉氣管開口），分隔開兩肺，并保證整個系統(tǒng)嚴密不漏氣及管腔通暢。支氣管鏡檢查可以精確調整插管位置，特別是支氣管氣囊的位置和左支氣管內插管遠端的位置。在左側支氣管內插管的遠端可以看到左上下葉的分脊，而支氣管氣囊應該在隆突下基本
18、看不見。插管位置調整好后， 行水封試驗來確定支氣管氣囊功能正常，這在雙肺充分分離中十分重要。試驗中使用一小段可以和雙腔管連接的管路，一端與雙腔管的一腔連接， 另一端置于裝有無菌鹽水的容器中。一側肺采用氣道壓4045 cmH2O 機械通氣，觀察鹽水中的管路有無氣泡產生。 最初充氣的肺壓迫未充氣的肺，可能出現一些氣泡。 如果雙肺通過支氣管氣囊充分分隔， 數次充氣后則無氣泡產生。持續(xù)出現氣泡提示沿支氣管氣囊漏氣，需要調整雙腔管位置或給支氣管氣囊充入更多的氣體。之后雙腔管的另一端也要重復水封試驗。七、全肺灌洗術中機械通氣潮氣量（ VT ） 810ml/kg ，呼吸頻率（ RR） 1012/min ，進
19、一步調節(jié)通氣量使呼氣末二氧化碳分壓（ PetCO2）維持于 3540mmHg 。證實兩肺完全分離后，讓兩肺同時吸入100%氧氣 1015 分鐘以驅出肺內氮氣， 否則殘留的氮氣氣泡會減少灌洗液與肺泡的接觸而降低全肺灌洗的效果。 在機械通氣呼氣末夾閉灌洗肺側的導管5 分鐘，以便氧氣吸收 （夾閉時間不可過長，否側易導致肺不張） 。另一側肺維持通氣，將潮氣量減少40%50% ，使灌洗液注入后氣道內壓增加不超過10%20% 。觀察血氧、呼氣末二氧化碳分壓、心率、血壓、心電監(jiān)護變化，如在正常范圍內即可開始灌洗。八、全肺灌洗操作步驟患者通常采取側臥位，擬灌洗的肺臟處于低位；將灌洗側的氣管插管與一Y 型管相接
20、，Y 型管的兩端分別接輸液裝置及吸引裝置，輸液瓶需懸掛于氣管隆突水平上5060cm 處，灌洗液依靠重力灌入。灌洗過程中要持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及機械通氣各項參數，必要時做動脈血氣分析檢查。灌入約 37無菌生理鹽水；根據患者身高及體重的不同初始可灌入2.9ml/min/kg ，相當于肺吸收氧的速度， 以利于肺內剩余的氧氣完全吸收，避免在小支氣管內形成壓縮的氣袋影響灌洗液與肺泡接觸。灌入5 分鐘后吸出，觀察患者反應，若各項監(jiān)測指標無明顯變化，即可開始反復灌洗。每次灌洗的量應該相當于該肺的潮氣量，一般為5001000ml ，但還需要依據肺內未引出的潴留量變動。引
21、流瓶置于患者的手術床下，通過Y 形管連接。灌注時鉗閉流出支， 引流時鉗閉灌入支。 每次灌洗后通過重力收集流出液，殘留液可以 80120cmH2O的負壓吸出， 詳細記錄每次出入量。第一次引流出的量可能只有灌入的一半，此后每次回收量的流失不應超過 100150ml ，如果超過極可能為并發(fā)癥的先兆，需要迅速仔細檢查原因。每次灌洗液進出時，應仔細聽診對側肺有無濕羅音，警惕液體溢入對側肺。反復灌洗直至洗出液完全清亮， 總量可達 1020L 。灌洗 12 個循環(huán)后， 可以配合拍擊胸壁增強灌洗效果（避免心臟和大血管區(qū)） ，最初不進行胸部叩擊的主要原因是確認全肺灌洗設備運轉是否正常、有無漏氣、有無鹽水沿插管氣
22、囊流到氣管近端和通氣的肺內。如果同期做雙肺灌洗，順序宜先灌洗容量較大的右肺或者病變較輕的一側。一側肺灌洗結束后應充分吸引殘留液體，其順應性已恢復術前水平，或者氣道峰壓較灌洗前增高小于85cmH2O 。之后，對灌洗肺實施純氧單肺通氣8 分鐘左右，保證各項監(jiān)測指標在正常范圍內的情況下，開始灌洗對側肺。通常患者耐受性良好。九、全肺灌洗術中和術后的注意事項術中要檢查雙肺分隔情況(治療成功的關鍵)；體位 側臥位 (灌洗側在下 )；灌洗量：每次約 5001000ml ，總量約 1020L ；保證出入量的平衡；注意洗出液清亮度的變化；撤管前殘留液體要清除徹底。灌洗結束前， 將患者置頭低腳高位， 灌洗肺依靠重
23、力充分引流， 再用氣管鏡將肺內液體盡量吸盡， 然后將灌洗肺進行通氣， 恢復雙側肺機械通氣， 繼續(xù)通氣直至灌洗肺的順應性恢復到術前水平，患者呼吸平穩(wěn)，一般情況穩(wěn)定，PaO260mmHg ，可拔除雙腔氣管插管，繼續(xù)經鼻導管吸氧，如患者呼吸急促，缺氧明顯需換用單腔氣管插管行機械通氣，必要時加用呼氣末正壓。灌洗完畢后應立即行 X 線檢查，以除外液氣胸及其它并發(fā)癥。麻醉復蘇后，應鼓勵患者主動咳嗽與深呼吸。十、全肺灌洗可能的并發(fā)癥并發(fā)癥主要有肺水腫、低氧血癥、灌注的生理鹽水流入對側、低血壓、支氣管痙攣、肺不張、液氣胸、肺部感染等。術后需加強監(jiān)護，如有發(fā)生隨時給予積極治療。經支氣管鏡肺減容術操作規(guī)范1術前審
24、查患者是否為BLVR適應證：1) 支氣管 -胸膜瘺2) 肺大皰3) 重度 COPDa病史：重度COPDb 6-8 周內科治療9c肺功能檢查：FEV1 （一秒量）： 15-45%RV （殘氣量）：大于150%TLC （肺總量）：大于100%2術前審查患者是否有BLVR禁忌證：1) DLCO 一氧化碳彌散小于預計值的20%2) 1 抗胰蛋白酶缺乏癥3) 活動性感染4) 哮喘5) 肺動脈高壓6) 不穩(wěn)定性心血管事件3術前核查患者各項檢查結果，制定手術計劃1) 術前完善血常規(guī)、凝血象檢查，降低因內鏡操作引起的出血風險2) 術前完善乙肝、丙肝、梅毒、 HIV 等抗體篩查，避免交叉感染3) 術前完善影像學
25、檢查，正確評估手術指征4) 術前測量患者血壓、心率、氧飽合度，密切監(jiān)測患者生命體征4術前向患者及家屬告知 BLVR 的手術必要性和手術風險 ，簽屬經支氣管鏡肺減容術知情同意書5術前器械準備1) 電子支氣管鏡（ 1T260）電子支氣管鏡應按照 2004 版內鏡清洗消毒操作規(guī)范進行合格的清洗和消毒，整個操作過程中都應注意做好防水和防震工作。2) 內鏡主機及光源（ EU-C60 / EU-C2000 ）3) Chartis 評估系統(tǒng)a打開主機上 3 個紅色接口，主機正面紅色接口處連接導管系統(tǒng)短端b開機，錄入病人一般信息c選擇待檢肺葉（RUL- 右肺上葉）d導管主通路接三通開關并接10ml 注射器，導
26、管側通路接兩通開關并接3ml 注射器e注射器與三通開關配合加壓 10ml 氣體，反復沖刷中空導管 2 次，以確保存氣囊端導管開口暢通f 導管涂抹潤滑劑，經2.8mm 工作孔道可視支氣管鏡進入，達待檢支氣管g 側路 3ml 注射器注入1-3ml 氣體確保氣囊充盈完全封閉阻斷該肺葉氣體吸入h 調整導管位置至氣流信號明顯后，觸按主機顯示屏上的Start 鍵開始記錄數據使用充氣球囊完全堵塞受檢肺葉的葉支氣管3 分鐘，檢測相應的氣流和壓力變化，并通過專門的計算軟件計算氣道阻力，評估是否存在葉間的旁路通氣。4) 適用型號的一次性支氣管內活瓣和配套的支氣管內活瓣裝載系統(tǒng)支氣管內活瓣的裝載過程：a 拔出固定鎖
27、夾b 拉開套管并剪斷拉線將活瓣提至漏斗狹窄端c 輸送導管末端卡入裝載器，將其與漏斗裝有活瓣的一端對接10d 用改錐的粗端使上述對接的兩部分壓緊e 用改錐的細端將活瓣推入輸送導管，完成準備工作6術前和術中麻醉1) 術前 2%利多卡因鼻黏膜滴入麻醉（1ml/ 次，共 5 次）2) 術前建立靜脈通路，給予咪噠唑侖 2-3mg 靜脈注入用以鎮(zhèn)靜，并進行心率、血壓、氧飽合度的實時監(jiān)測3) 術中可給予 50-100ug 芬太尼靜脈注入用以鎮(zhèn)痛4) 術中 2%利多卡因1-2ml 經支氣管鏡快速注入，可按需多次注入，檢查全程2%利多卡因的注入總量控制在15-29ml 范圍內。7經支氣管鏡肺減容術（支氣管內活瓣
28、植入術）操作過程1) 電子氣管鏡經鼻穿過聲門進入氣管到達靶支氣管2) 使用 Chartis 系統(tǒng)評估確定肺葉間有無旁路通氣3) 經內鏡工作孔道將活瓣裝載系統(tǒng)引至靶支氣管4) 用活瓣裝載系統(tǒng)先端部的長徑和短徑測量靶支氣管的直徑，再次確定所選用的活瓣閥型號是否適用5) 確定活瓣裝載系統(tǒng)正對靶支氣管分支的嵴處，6) 確定活瓣裝載系統(tǒng)前端到達標置線距離為靶支氣管最小深度，活瓣的隆突部位需齊平或稍低于靶支氣管開口水平7) 確定適當深度后，保證支氣管鏡及活瓣裝載系統(tǒng)位置不動，直接滑動活瓣裝載系統(tǒng)上的按鈕，釋放支氣管活瓣8) 觀察活瓣閥開合狀況，將電子氣管鏡退出氣道8常見并發(fā)癥及對策經支氣管鏡肺減容術 （支
29、氣管內活瓣植入術） 是一個相對安全的微創(chuàng)手術， 引發(fā)嚴重并發(fā)癥的危險性極小。它的常見并發(fā)癥有：阻塞性肺炎、咯血、氣胸、肉芽腫、活瓣移位、放置位置不當等導致的活瓣取出，此外還偶然會出現支氣管鏡檢查的并發(fā)癥：麻醉過敏； 局部出血；喉頭水腫；喉、氣管、支氣管痙攣；呼吸困難、咳嗽及感染；氣胸、縱隔氣腫及縱隔炎；心腦血管意外等。一旦出現以上癥狀，應及時給予對癥處理。氣管支氣管腔內腫瘤經支氣管鏡介入治療常規(guī)發(fā)生于氣管、 主支氣管的腫瘤按病因可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，常見的良性腫瘤有纖維瘤、乳頭狀瘤、 平滑肌瘤、 錯構瘤、 脂肪瘤等； 常見的原發(fā)惡性腫瘤有鱗癌、 腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、類癌等；常見的轉移
30、性惡性腫瘤可來源于支氣管肺、食管、甲狀腺、腎臟、胸腺等。一、臨床表現： 臨床表現缺乏特異性，早期表現為呼吸道刺激癥狀，可出現咳嗽、咳痰，部分病人出現咯血。當腫瘤阻塞氣道后出現阻塞性肺炎、阻塞性肺不張表現如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、 氣喘等， 但腫瘤阻塞大氣道，如氣管、 主支氣管， 可出現喘鳴、 呼吸困難等癥狀。二、輔助檢查：胸片：常不能早期發(fā)現病灶，當腫瘤阻塞氣道后可出現阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張表現。11CT ：可發(fā)現氣管、支氣管腔內占位病變，可伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張表現。有助于評價病變大小，累及范圍，與周圍組織、器官關系，判斷病變血供情況，觀察病變遠端氣道情況
31、。由于部分病變體積小，或位于氣管上段，故需行薄層+增強 +三維重建 CT，掃描范圍應包括聲門下區(qū)域。支氣管鏡：是重要的檢查及術前評估檢查，部分CT 未發(fā)現的病變，最終經支氣管鏡確診?？捎阽R下直接觀察病變外觀、氣道內累及范圍、氣道阻塞程度，并可經活檢明確病理診斷。肺功能： 如病情允許， 應盡量做肺功能檢查。當治療阻塞氣道時肺功能表現為阻塞性通氣功能障礙，可伴有肺總量下降，表現為FEV1 、FEV1/FVC 、PEF 下降， FVC 、MMV 可正?；驕p低。對于固定的大氣道阻塞，流速容量環(huán)有特征性表現，需特別注意，可與哮喘、慢性阻塞性肺病等小氣道阻塞性疾病鑒別。血氣分析：輕度的氣道阻塞血氣分析可正
32、常，阻塞進一步加重時可出現PaO2 降低、 PCO2 升高，表現為2 型呼吸衰竭?？捎糜谠u價病情嚴重程度及治療后緩解程度。三、適應癥：1、 所有原發(fā)于氣管、主支氣管、部分葉段支氣管的良性腫瘤。2、 原發(fā)或轉移性的氣管、主支氣管惡性腫瘤，無法經外科手術治療者。3、明確有氣管、 支氣管管腔內腫瘤生長，但多次局麻下支氣管鏡活檢無法明確病理類型者。4、 腫瘤嚴重阻塞氣道，外科術前無法行活檢明確病理診斷者。5、 腫瘤嚴重阻塞氣道，外科手術時無法建立人工氣道者。四、禁忌癥：1、 有嚴重血流動力學改變，無法耐受支氣管鏡及麻醉者。2、 術前氣管鏡及增強CT 提示病變血供豐富，術中可能出現不能控制的大出血者。3
33、、 不能糾正的出血傾向，如嚴重的凝血功能障礙、尿毒癥、嚴重的肺動脈高壓。4、 嚴重的上腔靜脈綜合征。五、術前準備：1、患者告知：術前以知情同意書的形式向患者告知支氣管鏡檢查及治療可能出現的并發(fā)癥、風險，取得患者的理解及配合。2、詳細詢問病史、 體格檢查， 根據美國胸科協會評級方法行氣促分級。 完善心電圖、 胸片、血常規(guī)、血型、凝血象、肝腎功能、電解質、乙肝抗原抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等檢查。3、完善血氣分析、肺功能、支氣管鏡、CT 檢查。4、對于氣道阻塞后引起阻塞性支氣管炎或阻塞性肺炎的患者，術前應使用抗生素及祛痰藥物，以控制感染、促進排痰；術后需繼續(xù)使用抗生素，需根據病情決定使用
34、時間的長短。有阻塞性肺炎、 阻塞性肺不張的患者， 抗生素使用時間宜較長， 根據影像學及臨床表現判斷抗生素使用時間。5、術前 8 小時禁食水。6、術前經介入治療小組討論病情，制定治療方案，制定防治術中、術后風險的預案；復雜病例需請麻醉科、胸外科會診，以最大可能的保證患者生命安全。六、麻醉 ：根據病變位置、阻塞氣道的情況可選擇局部麻醉或全身麻醉。1、如病變位于支氣管、體積較小、術中出血風險小、估計治療時間較短、患者耐受情況較佳的情況下，可采取局部麻醉下介入治療。2、如病變位于氣管、體積較大、術中出血風險較大、估計治療時間長、患者耐受情況差，需采取全身麻醉。3、全身麻醉時需根據病變位置選擇人工氣道方
35、式：病變位于氣管上中段時需選擇喉罩通氣；12病變位于氣管下段（聲門下7cm）或支氣管時需選擇氣管插管或硬支氣管鏡通氣。4、術中通氣：局麻時可經鼻導管吸氧1-5L/ 分，根據監(jiān)測的末梢血氧飽和度調整吸氧流量。全麻時需接呼吸機通氣，通氣模式可選擇A/C 或 SIMV 模式，根據監(jiān)測的SpO2 和呼出氣PCO2 調整參數。硬支氣管鏡應選擇噴射通氣。5、術中監(jiān)測：心電、末梢血氧飽和度、血壓、呼出氣PCO2（全麻時）。七、治療方法：目前可選擇的治療手段有高頻電刀、電圈套器、冷凍、氬等離子凝切（APC）、活檢鉗鉗夾等達到消融腫瘤的效果。如經以上手段仍無法改善氣道狹窄，需采取氣管、支氣管支架治療。具體方法的
36、選擇需根據術前術中支氣管鏡下表現、術前CT 檢查結果，經介入治療小組討論后決定， 原則是選擇可最快消融腫瘤體積、 出血風險最小、 不良反應最少的方法。八、術后觀察及隨訪：術后監(jiān)測生命體征；注意觀察氣道分泌物變化；術后2-3 天復查支氣管鏡，觀察治療效果，并清理治療后形成的壞死物，以防壞死物脫離阻塞氣道；術后復查胸片觀察治療可能導致的氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。對于置入氣管支氣管支架的患者，術后第1 天禁止拍背、防止劇烈咳嗽，以免引起支架移位。術后根據病情使用抗生素、祛痰藥物以減少氣道分泌物、促進痰液排出。 對于有少量咯血的患者可不必使用止血藥物，如患者有持續(xù)的咯血，可局部或全身使用止血藥物止血，如
37、藥物治療無效，可于支氣管鏡下經APC 止血。九、術后病理診斷明確后，需請胸外科會診，有外科手術指征者，最好接受手術治療。對于良性腫瘤可經介入治療避免外科手術。 部分良性腫瘤有惡變傾向， 此類腫瘤病理診斷明確后需外科手術治療，如無法手術，仍可再次選擇介入治療。對于惡性腫瘤，治療后根據病情繼續(xù)接受化療、放療等針對腫瘤的治療。支氣管肺泡灌洗細胞學檢測技術規(guī)范支氣管肺泡灌洗 （ BAL ）能直接獲取肺內炎癥免疫效應細胞，是探討肺局部免疫病理過程的一種比較安全和有用的檢查方法。對某些肺疾病， 特別是彌漫性間質性肺疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化、結節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、風濕性疾病伴肺纖維化和L
38、angerhans組織細胞增生癥等）、肺部腫瘤以及免疫受損患者的肺部感染等，BAL 已成為輔助臨床診斷和預后判斷的重要檢測手段。近20 年間支氣管肺泡灌洗液（BALF ）檢測無論從檢測范圍和檢測項目上都有了長足的進展。由于BALF 檢測受諸多因素的影響，如BAL操作時混血，大氣道分泌物混入，吸引負壓大小，灌洗量，回收量，灌洗液在肺內停留時間的長短以及肺泡上皮通透性的改變等不同，所得結果亦有一定差異。因此， 建立標準化和規(guī)范化的 BAL 操作和 BALF 實驗室檢測程序是獲得準確結果的關鍵和前提。現將BAL 操作及 BALF 實驗室檢查技術做一原則規(guī)范。支氣管肺泡灌洗操作方法一、術前準備同纖維支
39、氣管鏡（纖支鏡）術前準備，常規(guī)在纖支鏡氣道檢查后于活檢刷檢前做BAL 。局部麻醉劑為2%利多卡因。二、 BAL 操作技術131. 灌洗部位選擇：對彌漫性間質性肺疾病選擇右肺中葉（B 4 或 B 5）或左肺舌段，局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行BAL 。2. BAL操作步驟： （ 1）首先在要灌洗的肺段經活檢孔通過一細硅膠管注入2%利多卡因1-2ml ，做灌洗肺段局部麻醉；（2）然后將纖支鏡頂端緊密楔入段或亞段支氣管開口處，再經活檢孔通過硅膠管快速注入37滅菌生理鹽水。每次25-50ml ，總量 100-250ml ，一般不超過 300ml ；（ 3）立即用 50-100mmHg （1mmHg
40、=0.133kPa ）負壓吸引回收灌洗液，通?；厥章蕿?40%-60% ；（ 4）將回收液體立即用雙層無菌紗布過濾除去粘液，并記錄總量；（5）裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中（減少細胞粘附），置于含有冰塊的保溫瓶中，立即送往實驗室檢查。支氣管肺泡灌洗液實驗室檢查一、 BALF細胞總數和分類計數檢測1. 將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內，在4下以 1200r/min 離心 10min ，上清（原液或10 倍濃縮） -70儲存，用做可溶性成分的檢測。2. 經離心沉淀的細胞成分用Hanks液（不含 Ca+ 、 Ma +）在同樣條件離心沖洗2 次，每次 5min。棄去上清后加Hanks液 3-5ml 制
41、成細胞懸液。也可以應用灌洗原液以減少細胞丟失。3. 在改良的 Neubauer 計數臺上計數 BALF 中細胞總數，一般以9表示。如果細胞數1 10/L過高時，再用 Hanks液稀釋，調整細胞數為9510/L ，并同時將試管浸入碎冰塊中備用。4. 細胞分類計數：采用細胞離心涂片裝置，加入備用細胞懸液（細胞濃度為95 10/L ） 100l，在 4下以 1200r/min 離心 10min ，通過離心作用將一定數量的BALF 細胞直接平鋪于載玻片上。取下載玻片立即用冷風吹干，置于無水乙醇中固定30min 后進行染色，一般用Wright 或 HE 染色。5. 在 40 倍光學顯微鏡下計數 200
42、個細胞，進行細胞分類計數。二、 BALF 中 T 淋巴細胞亞群的檢測1. 采用間接免疫熒光法，將上述獲得的 BALF 細胞成分，用 10%小牛血清 RPMI 1640 培養(yǎng)液 3-5ml 制成細胞懸液。2. 將細胞懸液倒入平皿中，置于 37 5% CO 2 培養(yǎng)箱中孵育 2h，進行貼壁處理，去除肺泡巨噬細胞。3. 取出細胞懸液，再用 Hanks液沖洗離心 1 次，棄上清留 20-100 l。經貼壁處理后的細胞懸液中，肺泡巨噬細胞顯著減少，淋巴細胞相對增多。4. 將經貼壁處理的細胞懸液分裝 3 個小錐形離心管內， 每管 20-30 l，用微量加樣器向標本中加單克隆抗體 CD3、 CD4 和 CD
43、8 各 20-40 l，混勻置于 4冰箱中作用 1-2h。145. 取出標本，先用 Hanks液沖洗離心 2 次，以 12000r/min 離心 20s，然后加羊抗鼠熒光抗體各 20-40 l，置于 4冰箱作用 30min 。6. 取出標本用Hanks液以同樣速度和時間離心沖洗2 次，棄上清留20l充分混勻細胞，取 1 滴于載玻片上加蓋玻片。熒光顯微鏡下數200 個淋巴細胞并計算出標有熒光細胞的陽性率。幾點說明1. 用于做支氣管肺泡灌洗的纖支鏡頂端直徑應在5.5-6.0mm 左右，適于緊密楔入段或亞段支氣管管口，防止大氣道分泌物混入和灌洗液外溢，保證BALF 回收量。2. 在灌洗過程中咳嗽反射
44、必須得到充分的抑制，否則易引起支氣管壁粘膜損傷而造成灌洗液的混血，同時影響回收量。3. 1 份合格的BALF 標本應是： BALF 中沒有大氣道分泌物混入；回收率40% ，存活細胞占 95%以上；紅細胞 10%（除外創(chuàng)傷 /出血因素），上皮細胞 3%-5% ；涂片細胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。4. 由于 BALF 中可溶性成分檢測受諸多檢測因素影響，如灌注量和回收量，肺泡上皮通透性等，致使肺泡襯液稀釋度亦有所不同。盡管在做BALF 可溶性成分檢測時采用內或外標記物進行標化，但檢測結果仍存在著差異，其臨床價值有限，故本草案未做有關BALF 液性成分檢測方法的規(guī)范。5. 本規(guī)范不適于少量液體做支
45、氣管沖洗（BL ）和全肺灌洗技術的操作。6. 健康非吸煙者 BALF 細胞學檢測正常參考值： （ 1）細胞總分數：細胞總數（ 0.9-0.26 ）109 /L ，其中肺泡巨噬細胞0.93 0.03，淋巴細胞0.07 0.01，中性和嗜酸細胞均0.01 。（ 2）T 淋巴細胞亞群：總 T 細胞（ CD3 + ）0.7，T 輔助細胞（ CD4 + ）0.5， T 抑制細胞（ CD8 + ） 0. 3， CD4 + /CD8 +比值 1.5-1.8。支氣管肺泡灌洗診療常規(guī)支氣管肺泡灌洗術（bronchoalveolar lavage, BAL）是指通過支氣管鏡楔入支氣管分支，灌入無菌生理鹽水， 通過
46、工作孔道吸引回吸收盡可能多的液體， 進行炎癥與免疫細胞及可溶性物質檢查的方法。適應證：1. 疾病診斷：包括彌漫性浸潤性肺部疾病、肺部感染、肺部惡性腫瘤、急性呼吸衰竭、職業(yè)性肺部疾病及肺移植等；2. 疾病的治療效果與預后評價：包括間質性肺疾病等；3. 疾病的治療：全肺灌洗主要應用于肺泡蛋白沉著癥；肺段亞肺段灌洗主要用于支氣管、15肺化膿性感染，氣道分泌物阻塞等；4. 疾病的研究：通過收集并測定肺泡表面襯液的相關指標來進行研究。禁忌證：1. 患者不能合作；2. 給氧后不能糾正的低氧血癥和高碳酸血癥；3. 嚴重心律失常；4. 近期出現的心肌梗塞及哮喘發(fā)作；5. 出血素質；6. 血流動力學不穩(wěn)定。操作
47、方法：支氣管肺泡灌洗需要使用具有活檢孔的支氣管鏡，術前準備同支氣管鏡檢查術前準備，常規(guī)在支氣管氣道檢查之后而于組織活檢或刷檢前進行。1麻醉：多采用 2利多卡因，霧化吸入或鼻腔內注入，術中可追加劑量進行氣管內麻醉，但總量一般不超過 300mg。2術前鎮(zhèn)靜：可選擇性靜脈給予咪達唑倫鎮(zhèn)靜，推薦劑量為0.02-0.1mg/kg ，也可聯用芬太尼 50-100ug 靜推，以便病人合作。3術前用藥：可選擇性應用一些膽堿能受體抑制劑，如阿托品、溴化異丙托品等。4. 吸氧：一般通過鼻導管給氧，通過脈搏血氧計監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予面罩吸氧。5. 術中監(jiān)測：需監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度、心率及心律，血壓。6. 灌洗部位：彌漫性肺疾病通常選擇右肺中葉或左肺舌段，局限性肺部病變如腫瘤、肺部感染等，應灌洗病變最嚴重的部位。7灌注液體及液體量：一般采用無菌生理鹽水，室溫或加熱至37；總灌注量為100-250ml，一般不超過300ml 。8灌注方法普通灌洗：支氣管鏡遠端進入段或亞段支氣管開口處 , 達到緊密楔入，從活檢孔通過注射器快速注入無菌生理鹽水 ,每次灌注后經塑料注射器手動回抽，或用低壓吸引器輕輕吸引 (50-100mmHg) ，吸引應為間斷性。遠端導管灌洗： 支氣管鏡遠端進入段或亞段支氣管開口處， 通過工作孔道插入塑料導管進入灌洗區(qū)域，導管外端連接注射器，通過注射
支氣管鏡應用指南
