急性心肌梗死AMI

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1、急性心肌梗死(AMI) 定義:心肌缺血性壞死;在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 誘發(fā)AMI的因素:l 1.交感神經(jīng)興奮:寒冷大風(fēng)等刺激可引起病人交感神經(jīng)興奮,使血壓升高,心率加快,心肌耗氧量增加,促使心肌缺血,誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗死。此外,寒冷刺激可引起血管收縮,心肌供血減少,血管收縮甚至痙攣使管腔閉塞或擠壓斑塊,使內(nèi)膜損傷,血小板聚集,血栓形成,使管腔堵塞而導(dǎo)致急性心肌梗死。l 2.精神緊張或情緒激動(dòng):引起交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多,致使心率加快,血壓升高,心肌耗氧量增加及冠狀動(dòng)脈痙攣,心肌供血減少,導(dǎo)致心絞痛甚至急性心肌梗死

2、。l 3.過(guò)度疲勞、劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng):均可增加心肌耗氧量,加重心臟負(fù)擔(dān)。由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄,不能充分?jǐn)U張以增加血供,造成心肌缺血缺氧。缺血缺氧又可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣,供血進(jìn)一步減少;冠狀動(dòng)脈收縮、痙攣擠壓斑塊,致使斑塊破裂出血,引起血小板聚集,形成血栓而發(fā)生急性心肌梗死。l 4.飽餐、大量飲酒及大量進(jìn)食高脂肪餐:可使血脂升高,血液粘滯度增加, 血流緩慢,血小板聚集性增加而致血栓形成;或同時(shí)誘發(fā)血管痙攣,閉塞管腔,發(fā)生心肌缺血壞死。 誘發(fā)AMI的因素:l 5.便秘:排便時(shí)用力屏氣致使腹內(nèi)壓及心內(nèi)壓驟增,易誘發(fā)心絞痛、急性心肌梗死及猝死。l 6.大出血、休克、手術(shù)及嚴(yán)重心律失常:

3、引起冠狀動(dòng)脈灌注不足及激活血小板,使血小板聚集,血栓形成而促發(fā)急性心肌梗死。 l精神緊張,工作(社會(huì))壓力大,肥胖,遺傳,高血壓,高血脂,糖尿病,A型性格,生活不合理,吸煙,酗酒,飲食過(guò)快過(guò)飽,氣溫下降and so on 臨床表現(xiàn):l先兆l癥狀 l體征 l并發(fā)癥 l先兆發(fā)病前數(shù)天 乏力 胸部不適新發(fā)生或原有心絞痛加重一過(guò)性ST-T波改變 l癥狀疼痛:最早 最突出全身癥狀胃腸道癥狀心律失常休克心力衰竭 l癥狀疼痛l部位: 程 度:劇烈l伴 有:大汗 煩躁 恐懼 瀕死感l(wèi)持續(xù)時(shí)間:數(shù)小時(shí)或數(shù)天l緩解方式:休息/硝酸甘油不緩解 l無(wú)痛性心肌梗死l 表現(xiàn)為:休克l 急性心力衰竭 l 多見(jiàn)于:外科手術(shù)病

4、人l 老年人l 糖尿病病人 l癥狀胃腸道癥狀l原因迷走神經(jīng)興奮 組織灌注不足l表現(xiàn)惡心 嘔吐 上腹脹痛 腸脹氣 呃逆l多見(jiàn)下壁心肌梗死 l癥狀全身癥狀l原因:壞死物質(zhì)吸收l(shuí)出現(xiàn):24-48小時(shí)l表現(xiàn)發(fā)熱心動(dòng)過(guò)速白細(xì)胞增高 血沉增快 l癥狀心律失常l發(fā)生于:起病1-2天24h內(nèi)最多見(jiàn)l最多見(jiàn):室性心律失常尤其室早室顫先兆 頻發(fā)多源成對(duì) 短陣室速前壁心梗 室性心律失常下壁心梗傳導(dǎo)阻滯 竇性心動(dòng)過(guò)緩 l癥狀休克l發(fā)生于:起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)l主要為: 心源性休克 l表 現(xiàn)持續(xù)低血壓 組織灌注不足征象l原 因心肌廣泛壞死 心排量急劇下降 神經(jīng)反射 周圍血管擴(kuò)張 容量不足 l癥狀心力衰竭l發(fā)生于起病最初

5、幾天內(nèi)也可在好轉(zhuǎn)階段l主要為急性左心衰竭右心衰竭 右室心梗l泵衰竭急性心梗引起心力衰竭 l體征心臟體征l心濁音界 輕中度增大l心 率 增快/減慢l聽(tīng) 診第一心音減弱第三或第四心音奔馬律血壓 降低 l心電圖特征改變l損傷 缺血 壞死 l并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂栓塞 心臟破裂心室壁瘤心肌梗死后綜合征 治療:l休息與監(jiān)測(cè)l吸氧l疼痛的處理l抗凝、抗血栓藥物的運(yùn)用l營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞l再灌注心肌 護(hù)理觀察要點(diǎn):l1、觀察病人胸痛情況有無(wú)改善,體溫的變化。l2、觀察有無(wú)胃腸道癥狀:如惡心、嘔吐、上腹部疼痛。l3、觀察心率、心律(心肌梗塞病人絕大部分有心律失常,多發(fā)生在1-2周內(nèi),尤其24h內(nèi)是發(fā)生猝死的主要

6、原因,以室性心律失常多見(jiàn))l4、起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)易發(fā)生心源性休克,應(yīng)觀察有無(wú)神志、皮膚溫度、脈搏、脈壓、尿量變化。l5、心梗病人在最初幾天易并發(fā)急性左心衰,應(yīng)觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、泡沫痰。 一般護(hù)理:l 1. 休息與活動(dòng):急性心肌梗死早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息13天。休息可解除患者的焦慮,減慢心率、降低血壓,減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便,可增加心臟負(fù)擔(dān)。故發(fā)病后13天應(yīng)在床上使用便器,之后可再床旁使用便盆。病情輕且無(wú)心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于36天內(nèi),先在床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié),自己翻身,每日做幾次深呼吸,然后取半臥位、坐位,有利于防止墜積性肺炎、靜脈

7、血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對(duì)于病情嚴(yán)重有并發(fā)癥的患者,臥床休息時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng),直至并發(fā)癥得到控制,病情穩(wěn)定710天后,再按上述活動(dòng),原則上逐步增加活動(dòng)量。l 2吸氧、止痛:持續(xù)給氧,流量以6L/分為宜,疼痛減輕或消失后可將氧流量減少到34L/分,維持12天。急性心肌梗死時(shí)動(dòng)脈血氧張力常下降,吸氧后可改善心肌缺氧,縮小梗死區(qū)。疼痛劇烈時(shí)應(yīng)依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑,以預(yù)防因疼痛而導(dǎo)致休克及心律失常。l 3飲食:急性期的飲食以二高三低一優(yōu)(低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白)及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi),以流質(zhì)飲食為主,隨病情好轉(zhuǎn)逐漸 改為半流質(zhì)飲食,選擇清淡、易消化的食物。每

8、日少量多餐,禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應(yīng)低脂、低糖飲食。待能起床活動(dòng),飲食可接近常人。l 4保持大便通暢:臥床休息、食量減少使胃腸蠕動(dòng)減慢及排便習(xí)慣的改變,易形成便秘,如排便時(shí)用力不當(dāng),可使心肌耗氧增加,促進(jìn)心肌缺氧,有導(dǎo)致心律失常及心臟驟停的危險(xiǎn),可在睡前給予口服輕瀉劑,亦可開(kāi)塞露注入肛門(mén),以引起排便。急性心肌梗死患者常感排尿困難,特別是老年男性伴有前列腺肥大,或用鎮(zhèn)靜劑和阿托品時(shí),盡量勿用力必要時(shí)可留置導(dǎo)尿。 健康指導(dǎo):l一、休息與活動(dòng):l 急性心肌梗死第一周絕對(duì)臥床休息,床上解大小便,第二周床上活動(dòng),第三周床邊病室內(nèi)活動(dòng)。恢復(fù)期根據(jù)心功能逐漸增加活動(dòng)量,三個(gè)月內(nèi)不宜劇烈活動(dòng)。應(yīng)勞

9、逸結(jié)合,避免情緒波動(dòng)。l二、飲食與排泄:l 1. 限制熱量攝入,少食多餐,選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主,并避免刺激的膳食。病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)改為半流食低脂飲食。待能起床活動(dòng),飲食可接近常人。l 2. 保持大便通暢,排便時(shí)可使心肌耗氧增加,可口服輕瀉劑或使用開(kāi)塞露。l三、日常保健l 1積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。l 2. 飲食宜高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇,適量蛋白質(zhì)易消化的清淡飲食,少量多餐。避免過(guò)飽及刺激性食物。禁煙限酒,多吃水果蔬菜。l 3避免各種誘發(fā)因素,如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。 l 4注意勞逸結(jié)合,康復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒, 克服不利

10、于疾病恢復(fù)的生活習(xí)慣和嗜好。l 5按醫(yī)囑用藥,隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。冠脈支架術(shù)后持續(xù)服用波立維一年,拜阿斯匹林可長(zhǎng)期服用,觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門(mén)診隨訪。l 6. 出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)立即舌下含化硝酸甘油,立即就地平臥休息減少心臟負(fù)擔(dān),并撥打120急救,有條件立即予以氧氣吸入。 主要護(hù)理診斷和問(wèn)題:l1.疼痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。l2.活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。l3.生活自理能力下降或缺陷 與限制性臥床有關(guān)。l4.情緒改變 焦慮、恐懼 與心絞痛發(fā)作時(shí)的瀕死感有關(guān)。l5.有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少,臥床及不習(xí)慣床上解便有關(guān)。l6.潛在并發(fā)癥 猝死、心力衰竭、心律失常等。

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