纖維支氣管鏡應(yīng)用

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1、第一章硬質(zhì)氣管鏡的現(xiàn)代應(yīng)用一、概述近30 年來(lái)，隨著軟體纖維光學(xué)氣管鏡的使用，硬質(zhì)氣管鏡硬鏡）的應(yīng)用已明顯減少，但隨著介人性氣道診斷和治療技術(shù)的開(kāi)展，專業(yè)人員已認(rèn)識(shí)到硬鏡在以下方面，如氣道內(nèi)激光技術(shù)、氣道內(nèi)支架置人、大咯血的處理、氣道異物及勃液栓的排除、氣道狹窄的擴(kuò)張等方面仍極為有用。臨床上，纖維支氣管鏡（纖支鏡）的操作過(guò)程中需占據(jù)一定氣道空間，對(duì)健康成年人一般不會(huì)引起通氣功能障礙，但對(duì)于兒童或氣道狹窄者，可能影響通氣功能甚至威脅生命安全。硬鏡操作時(shí)可保留開(kāi)放的氣道空間和保留一個(gè)通氣接口便于人工通氣，故硬鏡亦稱“通氣氣管鏡”?，F(xiàn)代硬鏡是一空心不銹鋼管（見(jiàn)圖1 . 1 ）。遠(yuǎn)近端直徑均一，管壁厚

2、2 、3 ? ，成人硬鏡直徑9 一13 . 5n 。，長(zhǎng)度為40cm ，遠(yuǎn)端為斜面，有助于通過(guò)聲門(mén)和氣道狹窄部分，遠(yuǎn)端】3 鏡體有側(cè)孔，便于鏡體深人一側(cè)氣道時(shí)對(duì)側(cè)氣道保持通氣。鏡體近端有幾個(gè)接口（見(jiàn)圖1 . 2 ) ，包括呼吸機(jī)接口、光源接口及吸引管和激光纖維接口，并可通過(guò)觀察鏡。硬鏡的重要作用是作為介入通道允許纖支鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，通過(guò)纖支鏡的目鏡觀察和定位，并在直視下進(jìn)行支架釋圖1 硬質(zhì)氣管鏡結(jié)構(gòu)圖2 硬質(zhì)氣管鏡近端結(jié)構(gòu)放、激光i 肖融、取異物fllj 絲衍冷凍、l 坦l - j 等操作！悶U 一匕，介人性肺病學(xué)的花要醉、聯(lián)含機(jī)械通貶兼丁喻以 硬鏡的構(gòu)、準(zhǔn)操作方法適了石更鏡是：個(gè)努麻

3、ll 卜i 旦于l 2 二、操作技術(shù)應(yīng)用硬鏡需在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，有時(shí)應(yīng)用非全身麻醉的靜脈鎮(zhèn)靜藥亦可達(dá)到安全、病人無(wú)不適感的目的，對(duì)于呼吸衰竭者，硬鏡與呼吸機(jī)連接可保證呼吸通道的通暢和供氧，同時(shí)進(jìn)行氣道的介人性診斷和治療。硬鏡檢查操作前的準(zhǔn)備工作類似纖支鏡，此外還需解釋有關(guān)全身麻醉的程序，解釋術(shù)后可能會(huì)存在一段短時(shí)間甚至數(shù)天喉部和口部的不適感。對(duì)于頭頸不能后仰和上下領(lǐng)張開(kāi)困難者，應(yīng)列為硬鏡檢查禁忌癥。操作過(guò)程：硬鏡鏡體先用石蠟油潤(rùn)滑，右手持鏡的近端，左手拇指和食指分別放于患者上下牙齒之間以保護(hù)牙齒和打開(kāi)上下額，鏡體末端的斜面面向操作者（見(jiàn)圖1 . 3 ) ，鏡體垂直進(jìn)入口圈1 . 3 破質(zhì)氣

4、管鏡的操作Inle 八妞石。舊1 腔，見(jiàn)到懸雍垂后，右手下壓硬鏡的近端，鏡體遠(yuǎn)端使一舌根部緩慢抬高，這時(shí)可暴露會(huì)厭，用硬鏡的斜面挑起會(huì)厭后叮見(jiàn)聲門(mén)開(kāi)口，將鏡體旋轉(zhuǎn)卯。并緩慢推過(guò)聲門(mén)，進(jìn)人氣管后，將鏡體回旋卯咐吏斜面保持原位，應(yīng)用左手指用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式將氣管鏡推進(jìn)到更深的才元道 進(jìn)人氣道后，通常先接土呼吸機(jī)機(jī)械通氣，以保持患者在全身麻醉狀態(tài)下有足夠的供氧。然后進(jìn)一步觀察左、右總支氣管，如若需進(jìn)人右總支氣管，則將患者頭向左轉(zhuǎn)，硬鏡鏡體緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)通過(guò)隆突，多數(shù)情況下，可將鏡體推進(jìn)中間支氣管：如進(jìn)人左總支氣管，則患者的頭向右轉(zhuǎn)，多數(shù)情況下可觀察到上下葉支氣管。完成操作后硬鏡的移出在直視下、在旋轉(zhuǎn)移動(dòng)

5、中進(jìn)行多數(shù)患者可在靜脈停止應(yīng)用麻醉劑lO 一沁分鐘內(nèi)蘇醒，此后觀察數(shù)小時(shí)（根據(jù)患者具體情況），待麻醉劑作用完全消失根據(jù)我們廣東省人民醫(yī)院情況和經(jīng)驗(yàn)，觀察時(shí)間最少需2 小時(shí)三、硬鏡的臨床應(yīng)用1 處理大咯血。大咯血的死亡原因通常是窒息，應(yīng)用硬鏡處理大咯血是一個(gè)極為有效的方法，尤其是出血量較大的情況下，硬鏡可保證有效的通氣，允許應(yīng)用內(nèi)徑較大的吸引管排出積血和清除血塊，通過(guò)硬鏡可對(duì)出血部位進(jìn)行填塞治療，并且可在直視下應(yīng)用激光或電凝等技術(shù)止血；此外，纖支鏡亦可通過(guò)硬鏡進(jìn)人較深的氣道清除積血等。2 兒童氣管鏡。成年人能較好配合檢查，臨床狄多采用纖支鏡檢杳由于幾童難以配合纖支鏡檢查，因此全麻下進(jìn)行硬鏡操作仍

6、是目前診斷和治療兒童氣道疾病的主要方法。目前已有專為兒童配置的硬鏡系列，可進(jìn)行氣道檢查、取異物和介人治療等。3 氣道狹窄。氣管和支氣管器質(zhì)性狹窄多見(jiàn)于創(chuàng)傷后、某些感染性疾病等引起的肉芽組織增生，緩解器質(zhì)性狹窄是治療的關(guān)鍵。在硬鏡直視下應(yīng)用機(jī)械探條進(jìn)行擴(kuò)張是治療器質(zhì)性狹窄的方法之一。應(yīng)用直徑為6 一20F ( 2 . 0 一6 . 7mm ）的不同探條逐步擴(kuò)張狹窄口，直至達(dá)到滿意為止，但需注意避免過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐蓜?chuàng)傷。硬鏡的另一個(gè)作用是作為放置氣道支架的工具。在全身麻醉狀態(tài)通過(guò)硬鏡直視下放置支架是較為常用的方法，具有安全、定位準(zhǔn)確、病人順從性好的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。4 氣遒內(nèi)激光消觸治療。應(yīng)用硬鏡進(jìn)行N

7、d : YAG 激光消融治療是處理良、惡性氣道病變的重要手段，應(yīng)用硬鏡進(jìn)行激光治療有以下優(yōu)點(diǎn)：( l ）硬鏡有多個(gè)工作通道，允許吸引管和激光光導(dǎo)纖維同時(shí)田l 4 滋光石英纖維通過(guò)硬鏡工作道lL 日日自日臼燦日日口日臼目目口到目一；幽注二斷Interve 以i . lal 通過(guò)（見(jiàn)圖1 . 4 ) ，因此激光消融和吸引能夠同時(shí)進(jìn)行，便于保持視野干凈，利于觀察操作過(guò)程。( 2 ）硬鏡有較大通道，允許較大活檢鉗通過(guò)硬鏡鉗出壞死組織，縮短激光治療時(shí)間。( 3 ）與纖支鏡相比，硬鏡不易被激光損傷二( 4 ）處理過(guò)程中，硬鏡可維待一定的氣體通道，給操作者提供較大的觀察視野?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn)，應(yīng)用硬鏡進(jìn)行激光治

8、療是高效和安全的，明顯優(yōu)于單用纖支鏡。（陳正賢）第二章氣道內(nèi)支架的應(yīng)用釣?zāi)昵癏 田rkin 、醫(yī)生將一條合金管子用外科手術(shù)的方式放人氣管內(nèi)，緩解病人的氣管狹窄癥狀，形成早期的氣道支架技術(shù)。此后，隨著技術(shù)和材料的發(fā)展，氣道支架技術(shù)亦在不斷改進(jìn)，尤其是l 側(cè)刃年法國(guó)醫(yī)生D 一首次應(yīng)用內(nèi)窺鏡放置自行設(shè)計(jì)的阮硅酮支架開(kāi)始，氣道支架技術(shù)得到明顯的發(fā)展和完善，當(dāng)今氣道支架已發(fā)展為不同材料的支架系列，支架放置技術(shù)也成為能夠治療不同形式氣道狹窄的內(nèi)窺鏡介人技術(shù)之一：一、氣道支架治療的適應(yīng)癥氣道支架治療的目的是維持局部氣道的通暢和保持正常的呼吸功能，故所有氣道外壓、浸潤(rùn)及不典型增生等病變?cè)斐傻臍獾廓M窄均適宜應(yīng)用

9、氣道支架治療，具體適應(yīng)癥如下：1 惡性疾病所致的氣管支氣管狹窄。( l ）惡性腫瘤本一身及所累及的淋巴結(jié)造成氣道外壓性狹窄，而不適用于手術(shù)治療者：( 2 ）原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤浸潤(rùn)氣道形成環(huán)氣道狹窄而不適用于手術(shù)治療者。( 3 ）氣管支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)的惡性腫瘤，形成氣道腔阻塞，經(jīng)激光消融和放射（腔內(nèi)放射）治療后，在原阻塞的部位放置支架以維持氣道的連續(xù)和通暢：2 良性疾病所致的氣管支氣管狹窄。( l ）氣管插管或切開(kāi)導(dǎo)致氣管壁損傷，愈合過(guò)程形成肉芽增生造成狹窄： 2 ）氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成的氣道狹窄：( 3 ）創(chuàng)傷后氣道狹窄，復(fù)雜的氣道撕裂傷在愈合過(guò)程中形成的癱痕狹窄。( 4 ）不同原因引起的局

10、部和廣泛的氣管支氣管軟骨軟化。 5 ）氣道一食道疹：( 6 ）其他，如肺移植后的氣管吻合口狹窄，腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管引起狹窄而病情又不適宜手術(shù)者。二、氣道支架的種類及其作用目前臨床上使用的氣道支架種類繁多，歸納起來(lái)主要有硅酮類、金屬類和動(dòng)力型三種類型（見(jiàn)圖2 . 1 ）二1 硅酮類支架。除可用于氣道狹窄外，尚l(wèi)f 用于治療氣道一食道疹。( l ) Dun 。支架。為直筒型支架，表面有不規(guī)則突起以防止支架在氣道內(nèi)滑脫，有不同長(zhǎng)度和直徑可供選擇 ，該支架放置時(shí)需使用特殊設(shè)計(jì)的硬鏡，該支架最大的優(yōu)點(diǎn)為叮被移走和重新放置，但抵御高強(qiáng)度壓迫的能力較差。該支架于19 卿年首次報(bào)道，是目前臨床上應(yīng)

11、用最多最廣泛的氣道支架。( 2 ) Nova 支架。是硅酮支架的改善型，在硅酮膜內(nèi)包埋束狀的欽記憶金屬，放置后可自行膨脹至所設(shè)置的直徑，該設(shè)計(jì)彌補(bǔ)了D ? n 支架的抵御高強(qiáng)度壓力不足的缺點(diǎn)；該支架需用硬鏡放置。目前正研究應(yīng)用纖支鏡放置NOVa 支架。支架外壁光滑易于在氣道內(nèi)移動(dòng)In 沈rvemionalR 山砌耐雌牙鉗，現(xiàn)臨床應(yīng)用不多。2 金屬類支架。包括不銹鋼支架、欽記憶金屬支架等，均為直筒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，該類支架價(jià)格明顯貴于硅酮類支架、：( 1 ) Giantu 二。不銹鋼自膨脹支架。用不銹鋼絲纏繞成鋸齒狀的圓筒形支架，支架的近端和遠(yuǎn)端有外向型掛鉤，使其固定于氣道壁。放置時(shí)叮使用硬鏡和纖支鏡，

12、放置前支架處于萎陷狀態(tài)，直徑為3mm 可膨脹至15mn ，。亦有帶硅酮膜類型用于氣道和食道的支架，可治療氣道一食道凄。( 2 ) P 油們二支架。網(wǎng)狀不銹鋼支架，臨床t 應(yīng)用較多，需用球囊導(dǎo)管遞送到狹窄部位，再膨脹擴(kuò)張之。該支架一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是膨脹前直徑很小，只有2 . 5 . 1 ，膨脹后直徑則根據(jù)球囊的直徑而定，可大于12 ? ，應(yīng)用于狹窄程度高，需準(zhǔn)確定位者，叮用硬鏡或纖支鏡放置；缺點(diǎn)是膨脹后直徑相對(duì)較小，并且支架長(zhǎng)度為30Inln ，不適用于氣管狹窄，同時(shí)由于網(wǎng)眼較大，易于造成肉芽和其他組織于支架腔內(nèi)生長(zhǎng)。( 3 ) Ult 翻ex 鎳欽記憶合金支架。該支架固定于推送桿上，膨脹前直徑為6

13、 . 0 一7 . 4 . 1 ，膨脹后直徑為8 一20 ? ，膨脹前后長(zhǎng)度一致為20 一80ml 。（根據(jù)不同型號(hào)），該支架有專用的導(dǎo)絲將支架導(dǎo)送到狹窄部位，可用纖支鏡和硬鏡放置，放置時(shí)拉去固定絲，支架便可自動(dòng)膨脹至設(shè)定的直徑。操作簡(jiǎn)便，各種支架規(guī)格設(shè)置合理、實(shí)用、支撐力強(qiáng)。( 4 ）國(guó)產(chǎn)鎳欽記憶合金支架（北京有色金屬研究院）: , 應(yīng)用鎳欽合金絲加工成交叉網(wǎng)格型支架管兩端擴(kuò)大至雙喇叭口狀，被塑形的鎳欽合金在O 一4 下可隨意變形，當(dāng)環(huán)境溫度升高至33 弋一35 時(shí)可迅速恢復(fù)原來(lái)的記憶狀態(tài)。該支架本身附加有置人器，在氣道局部麻醉狀態(tài)應(yīng)用纖支鏡放置，療效良好，價(jià)格便宜，是較適合我國(guó)國(guó)情的氣道支

14、架。3 動(dòng)力型支架Freioag 支架）。正常氣道呼氣和咳嗽時(shí)，氣道壁的膜部?jī)?nèi)陷使氣道變窄以加快氣流速度，便于排泄分泌物，但普通支架置入后使該部分氣道的原空氣動(dòng)力學(xué)作用消失。F , it 峪支架是在Y 型硅酮支架的基礎(chǔ)上，應(yīng)用金屬環(huán)強(qiáng)化氣管段的前部，使后部變成膜部”，形成類似氣管的空氣動(dòng)力學(xué)作用，便于氣管分泌物的排泄。該支架的放置需專用的置入鉗。價(jià)格極為昂貴三、氣道支架的放置方法氣道支架的放置方法繁多，部分支架還附有專用的放置系統(tǒng)，但總的來(lái)說(shuō)支架的放置方法歸納為兩種，即經(jīng)硬鏡放置或經(jīng)纖支鏡放置，前者需用全身麻醉方法，后者應(yīng)用局部麻醉方法。以下介紹兩種具體的放置方法供參考1 經(jīng)硬鏡放置氏如laz

15、 球囊擴(kuò)張型不銹鋼支架。( l ）術(shù)前通過(guò)影像學(xué)和纖支鏡檢查確定患者氣道狹窄長(zhǎng)度、程度及組織彈性以選擇不同型號(hào)支架、選擇的支架需超越狹窄長(zhǎng)度1 階、以上。( 2 ）全身麻醉。( 3 ）給患者置人硬鏡，并接呼吸機(jī)機(jī)械通氣仁( 4 ）通過(guò)硬鏡置入纖支鏡至狹窄部位，再通過(guò)纖支鏡工作道送入專用的金屬導(dǎo)絲: ( 5 ）通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)人套上Paloaz 支架的球囊導(dǎo)管至狹窄部位，定位準(zhǔn)確后，用壓力注射器向球囊注入生理鹽水使球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的球囊將支架膨脹撐起狹窄的氣道壁：( 6 ）用注射器抽去球囊內(nèi)的液體使球囊塌陷，抽去球囊后用纖支鏡觀察，如管腔暢通則完成放置，如遠(yuǎn)端尚有狹窄則可在其1 1ller 、e lio

16、nal 護(hù)tllmonology 遠(yuǎn)端加放置支架至完全暢通（見(jiàn)圖2 . 2 ) 圖Z , 2 即lmaz 支架放盆前后左主支氣管內(nèi)徑變化炭。盆入前，b 盆入后卜( 7 ）撤去纖支鏡和硬鏡，麻醉醫(yī)生撤去麻藥，待病人蘇醒：在全身麻醉狀態(tài)放置支架有定位準(zhǔn)確、病人不適感輕微、安全的特點(diǎn)，目前的全身麻醉藥物代謝快，副作用亦小：: 2 經(jīng)纖支鏡放置國(guó)產(chǎn)鎳欽自膨脹網(wǎng)狀支架。( l ）局麻，2 利多卡因噴霧( 2 ）經(jīng)鼻插人纖支鏡: ( 3 ）在X 線監(jiān)視下根據(jù)纖支鏡插人深度進(jìn)行體表定位( 4 ）自纖支鏡工作道內(nèi)插人引導(dǎo)鋼絲，鋼絲越過(guò)狹窄部位，退出纖支鏡( 5 ）將鎳欽支架放于OT 冰水中使其變軟并裝人專用的

17、置入器內(nèi)。( 6 ）將置人器沿導(dǎo)引鋼扮插人氣道，在X 線監(jiān)視下送至狹窄部位。( 7 ）拔出導(dǎo)引鋼絲后釋放支架，支架遇熱膨脹，退出置人器( 8 ）經(jīng)纖支鏡復(fù)查支架位置如塑形良好、氣道通暢則完成放置 _ 氣島礴：一日匕曰州巨視 。一、: 一恤月目口應(yīng)用局麻放置、部分病人咳嗽反射和反應(yīng)強(qiáng)烈，可導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確，需高度重視：四、合并癥及其處理氣管支架是緩解氣管狹窄的最直接手段，一般情況一下，支架可在氣道內(nèi)停留l 一2 年，最長(zhǎng)者達(dá)5 年，而且并發(fā)癥不多常見(jiàn)的并發(fā)癥有：1 支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長(zhǎng)。主要發(fā)生于金屬網(wǎng)狀支架。增生的組織通過(guò)支架網(wǎng)眼向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)形成新的氣道狹窄，尤其在繼發(fā)感染情況下，更易于

18、形成肉芽。應(yīng)用激光消融術(shù)可有效除去增生組織，如無(wú)條件作激光消融術(shù)的單位，可在支架腔內(nèi)再放置支架以解除致命的狹窄，l - aJ 時(shí)預(yù)防感染：2 支架移位。多于用力咳嗽或緊急氣管插管時(shí)發(fā)生一個(gè)值得注意的原因是支架型號(hào)選擇不當(dāng)，不能牢固固定于適當(dāng)部位此外，也見(jiàn)于部分化、放療后因狹窄情況改善而造成支架移位：當(dāng)患者出現(xiàn)氣促頻繁、劇烈咳嗽或呼吸困難時(shí)，可進(jìn)行胸部X 光檢查和內(nèi)窺鏡檢查了解支架有無(wú)移位，必要時(shí)重新放置支架：3 ，支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞。支架放置后，由于影響氣道鉆膜表面的纖毛活動(dòng)和氣道動(dòng)力學(xué)對(duì)粘液的清除導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物積聚和阻塞，尤其是硅酮類和帶膜金屬支架多見(jiàn)：故放置支架后，宜鼓勵(lì)患者咳嗽，經(jīng)常

19、予病人霧化吸人，必要時(shí)使用纖支鏡排除粘稠分泌物。4 出血。是支架放置術(shù)后兇險(xiǎn)的并發(fā)癥因支架壓迫周圍大血管造成侵蝕糜爛引起，主要由于選擇的支架型號(hào)過(guò)大、壓迫附近血管造成、 l 川nliondlP 山價(jià)卿b 幻口皿J 盆過(guò)過(guò)巨J 日五、結(jié)語(yǔ)氣道支架是一個(gè)治療氣道狹窄維持氣道通暢的新技術(shù)，盡管亦有前述的一些合并癥，發(fā)生率約吩一加，但總的來(lái)說(shuō)，氣道內(nèi)放置支架是一安全、簡(jiǎn)便、有效的治療手段。臨床上氣道的病變常用不同的內(nèi)窺鏡介入治療技術(shù)來(lái)綜合處理，如晚期氣道的內(nèi)生性惡性病變，常先用氣道內(nèi)激光消融術(shù)將內(nèi)生性病變消除，再放置氣道支架維持氣道的通暢，最后使用氣道內(nèi)放射治療在局部給予高效的放療：隨著我國(guó)內(nèi)窺鏡介人

20、治療技術(shù)的發(fā)展，氣道內(nèi)支架放置技術(shù)同其他各種介人治療技術(shù)將逐步地綜合地應(yīng)用于臨床，造福 于廣大患者。（陳正賢 第三章激光治療氣道疾患自20 世紀(jì)團(tuán)年代激光被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)以來(lái)，逐漸擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域二20 世紀(jì)70 年代開(kāi)始經(jīng)氣管鏡利用激光技術(shù)治療呼吸道疾患，到20 世紀(jì)S0 年代該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療氣管、支氣管內(nèi)病變，至今在治療氣道內(nèi)阻塞性疾病方面仍發(fā)揮著重要作用，顯著地提高了患者的生活質(zhì)量，在某些情況下能延長(zhǎng)患者的壽命。一、歷史回顧目前用于臨床治療的激光主要有兩種：C 仇激光和Nd : YAG 激光（摻鉸憶鋁石榴石激光）二20 世紀(jì)70 年代早期，S 加ng 和Ja - 如首次應(yīng)用C 仇激光

21、治療嚴(yán)重喉部疾患，取得滿意的療效。1973 年Strong 等經(jīng)氣管鏡應(yīng)用cq 激光治療支氣管內(nèi)病變，I 川b 叭等應(yīng)用CO ：激光治療氣管內(nèi)惡性腫瘤，使患者氣促和呼吸困難癥狀得到明顯改善。）但是，由于C 仇激光無(wú)適當(dāng)光導(dǎo)纖維藕合，不能在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行治療操作，僅適宜于毛細(xì)血管出血的止血，而且對(duì)腫瘤侵犯較大血管引起的大出血止血效果欠佳等，限制了Cq 激光在臨床上的推廣應(yīng)用。為彌補(bǔ)c 仇激光治療的局限性，1982 年Toty 等開(kāi)始應(yīng)用Nd : YAG 激光治療氣道內(nèi)疾患，Nd : YAG 激光克服了Cq 激光的缺點(diǎn)，可應(yīng)用石英光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量，可在內(nèi)窺鏡直視下完成治療操作過(guò)程、臨床L 主要應(yīng)

22、用NJ : Y 從；激光治療氣管一支氣管內(nèi)阻二、氣管鏡激光治療的原理激光是指光的受激輻射放，大（Ij 沙1 Amplifi 、 alion by EI 、11 邸ion ofR 出ia 吐1011 助沁r ) ，生物組織受到激光照射St ; mo . at 司可出現(xiàn)光反射傳導(dǎo)和擴(kuò)散4 種生物效應(yīng)：當(dāng)激光照射活體組織光能轉(zhuǎn)化為熱能而使組織發(fā)生變化如細(xì)胞死亡、蛋l(fā) 勺凝組織水分沸騰、脫水組織燃燒等（見(jiàn)表3 ）、組織溫度與該組織吸收的激光總量有關(guān)，局部組織吸收激光的量與所使用的激光功率、激光與照射組織之間的距離和角度、激光照射的時(shí)間等因素有關(guān)：經(jīng)氣管鏡激光治療，主要利用了激光的熱效應(yīng)使受照射組織出現(xiàn)

23、凝固、汽化或炭化而達(dá)到消除病變的目的、任何能吸收激光并產(chǎn)生熱效應(yīng)的組織均能應(yīng)用激光治療：激光治療組織學(xué)變化與內(nèi)窺鏡所見(jiàn)組織學(xué)變化一州一和局l 一十一一內(nèi)窺鏡所見(jiàn)細(xì)胞死亡水腫內(nèi)皮損傷血咭今擴(kuò)張部充血、水腫蛋 l 凝 1 一川鄉(xiāng)幾織灼偽呈灰棕色，血液呈黑色. . . . . . . . . . . , . . . . - . . . . . . . . , , ，一- 一一一 . . . . . . . . . . . . . . ? - 變性膠原纖維攣縮、血骨收縮組彭水沸騰脫水組織姆燒組織皺縮組織汽化組織炭化l 州！寸三、經(jīng)氣管鏡co ：激光和Nd ：￥AG 激光治療氣道內(nèi)病變C 認(rèn)激光和Nd

24、: YA （子激光均可用于治療氣道內(nèi)病變，N 月：YAG 激光具有較多優(yōu)越性，兩者性能比較詳見(jiàn)表3 . 2 臨床土主要應(yīng)用Nd : YA ( ；激光治療氣管一支氣管內(nèi)阻塞性疾?。罕? 。2 項(xiàng)目波長(zhǎng)功率生物學(xué)效應(yīng)止血效應(yīng)內(nèi)窺鏡的選：直視下操作光導(dǎo)纖維定位程度麻醉并發(fā)癥適應(yīng)癥 x 吐激光和O 才激光例d : Y 川奮激光的比較燦?。骸C 激光10 . 6 山n ，近紅外線光愉出功率小反射少，穿透組織表淺擴(kuò)散少只適應(yīng)于毛細(xì)血管破裂出血只能應(yīng)尹1 硬鏡不能不能應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量定位欠準(zhǔn)確需全麻多見(jiàn)喉部及聲門(mén)下病變儀碼nnl 近紅外線光輸出功率可高達(dá)】 30 認(rèn)反射多穿透組織深，擴(kuò)散多應(yīng)用于較大血

25、管破裂出血硬鏡與纖支鏡均叮能1 - 11 通成用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)能量可摻合叮見(jiàn)紅光，定位準(zhǔn)確局麻與全麻均可少見(jiàn)l 一F 呼吸道病變均可四、適應(yīng)癥原則上，只要?dú)夤茜R能看得見(jiàn)的氣道內(nèi)阻塞性疾病，用光導(dǎo)l Inlerventi 叩aI _ 介人l + l = 帥不門(mén)纖維對(duì)位準(zhǔn)確，便于操作的部位均可以應(yīng)用激光治療：（一）氣管支氣管疾病1 氣管、支氣管原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫摘。包括原發(fā)性支氣管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、琳巴瘤、漿細(xì)胞瘤、類癌、腺樣囊性癌等，一般用于無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)或晚期腫瘤阻塞大氣道造成呼吸困難者，叮以消除或減輕氣道阻塞、改善通氣，使癥狀立即得以改善。Nd : YAG 激光治療后一般3 一6 個(gè)月內(nèi)

26、復(fù)發(fā)，但它可以多次重復(fù)治療，是改善肺通氣功能的一種緊急措施，也是肺部惡性腫瘤常規(guī)治療中一種輔助和姑息治療手段。2 氣管、支氣管良性腫瘤。包括錯(cuò)構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、纖維平滑肌瘤、纖維瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、支氣管結(jié)石、硬結(jié)病、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤等。Nd : YAG 激光對(duì)良性腫瘤治療效果極好，對(duì)某些部位的良性腫瘤可以代替手術(shù)治療。3 氣管、支氣管肉芽腫。主要包括結(jié)核性肉芽腫、炎性肉芽腫和手術(shù)縫線及氣管切開(kāi)金屬套管等引起的異物性肉芽腫等。4 器質(zhì)性氣管、支氣管狹窄。主要由于氣管插管、白喉、外傷、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等原因引起的氣道狹窄。對(duì)軟骨環(huán)未受破壞者，激光治療效果較好，對(duì)瓶頸樣及外壓性狹

27、窄無(wú)效。5 其他。如氣管支氣管內(nèi)出血、氣管支氣管凄管、氣管支氣管內(nèi)膜非典型增生、淀粉樣變和韋格氏肉芽腫等。In 咖抓lio 耐Pulll 姍01 ?；媒槿诵詌 . f , 病; - （一）利于治療的因素1 息肉樣病變。2 支氣管內(nèi)腔較大部位的病變。3 阻賽遠(yuǎn)端支氣管腔可見(jiàn)者。4 病變局限于氣管和主支氣管者。5 受累氣管一支氣管較短者。6 阻塞遠(yuǎn)端肺功能殘存者C （二）不利于治療的因素1 外壓性阻塞。2 阻塞病變較長(zhǎng)且管腔逐漸變窄。3 廣泛貓膜下浸潤(rùn)型狹窄。4 完全性阻塞。5 上葉及其肺段病變。6 慢性肺不張。六、Ntl : YAG 激光治療內(nèi)窺鏡的選擇N ( I : YAC 激光治療既可以應(yīng)用

28、硬鏡，也可以應(yīng)用纖維支氣管鏡或兩者相結(jié)合，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)少1 硬鏡激光治療的優(yōu)點(diǎn)。( l ）操作時(shí)間短。( 2 ）通氣方便。( 3 ）吸引便利，能經(jīng)常保持視野干凈。( 4 ）氣道內(nèi)病變組織及壞死組織容易清除；( 5 ）視野比纖維支氣管鏡更清晰：( 6 ）能直接壓迫出血部位止血( 7 ）對(duì)氣管及近端支氣管病變的治療具有一定優(yōu)勢(shì): 2 經(jīng)纖維支氣管鏡治療的適應(yīng)癥。( l ）良性病變，如手術(shù)縫線性肉芽腫、乳頭狀瘤、息肉等： 2 ）復(fù)發(fā)性氣道阻塞、( 3 ）帶蒂且基底部窄的腫瘤： 4 ）氣道阻塞小于50 % : ( 5 ）利用光凝t . - j 作用止血。； 6 ）與硬鏡聯(lián)合使用。( 7 ）遠(yuǎn)端支氣管

29、病變、其他情況下，一般使用硬鏡。但兩種方法在生存率及并發(fā)癥方面無(wú)明顯差異，兩種方法互補(bǔ)，主要根據(jù)操作者對(duì)某種氣管鏡的熟練程度而選擇使用硬鏡和或纖維支氣管鏡進(jìn)行激光治療二七、Nd : YAG 激光治療器械Nd : YAG 激光治療所用器械包括：激光發(fā)射機(jī)（見(jiàn)圖3 _ 2 和圖3 . 3 ）、硬鏡、纖維支氣管鏡、石英光導(dǎo)纖維和活檢鉗等八、技術(shù)一與方法1 經(jīng)纖維支氣管鏡治療。經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行治療，可以在局部麻醉或全身麻醉狀態(tài)進(jìn)行。一般來(lái)講，全身麻醉狀態(tài)行氣管插管操作更為方便和安全，全身麻醉宜盡量表淺，使呼吸抑制減小到最低程度：氣道的局部麻醉同纖支鏡檢查的常規(guī)麻醉，插人纖維支氣管鏡至病變處，將光導(dǎo)纖

30、維經(jīng)氣管鏡活檢孔插人，伸出氣管鏡遠(yuǎn)端至少I(mǎi)cm ，距離病變4 一10n 。，對(duì)準(zhǔn)后照射Nd : YAG 激光：腳踏開(kāi)關(guān)由操作者控制，使用Ioow 激光機(jī)，波長(zhǎng)“X 湃朋、，所用功率一! 1 11 el 、護(hù)，. 1 . , . lldll 。Ir 、二l 、, I 。，g 卜圖3 . 2 激光發(fā)射機(jī)- . 藝省觸卜二七口心, . - 匆11 I 二0 。10 一J 于, 月卜閱p 圖33 激光發(fā)射機(jī)控制面板般為20 一4 侃，脈沖0 . 5 一l 、，l l J 隔。卜（) . 5 、所用能示根據(jù)病灶人小lhj 定討病tl 較友者采日】 分次照時(shí)的方法較為安個(gè)，梅次；價(jià)間隔l 一2 周；f 日

31、i 俘I 的：【 l 使較小病呀完全汽化（2 ) 使華燈：充分凝闊勻燦虧封、死脫；, : . ；葉洲：Ir ; 1 了除fllll ) 4 弓口愜：令L 引曰腸父勺，者術(shù)后患者咳出。2 經(jīng)硬鏡激光治療。經(jīng)硬鏡進(jìn)行激光治療必須在全身麻醉狀態(tài)進(jìn)行。常規(guī)全麻后局麻，插人硬鏡，從硬鏡操作孔插人光導(dǎo)纖維及吸引管目鏡鏡頭、光導(dǎo)纖維及吸引管緊貼一起伸出硬鏡遠(yuǎn)端開(kāi)口，盡量靠近硬鏡遠(yuǎn)端開(kāi)口，直接對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)或通過(guò)旋轉(zhuǎn)硬鏡準(zhǔn)確定位后照射（見(jiàn)圖3 . 4a ) ，所用Nd : YAG 激光功率一般為3ow ，脈沖1 。，間隔0 . 5 、。病變凝固后，通過(guò)吸引或活檢鉗清除壞死組織，也可利用硬鏡遠(yuǎn)端斜面鏟除病變（見(jiàn)圖3

32、. 4b ) ，或旋轉(zhuǎn)硬鏡直接穿透阻塞部位疏通氣管、支氣管（見(jiàn)圖3 . 4 ( : ) ，再用纖支鏡通過(guò)硬鏡進(jìn)行激光治療（圖3 . 4d ) ; 圖3 . 5 為1 例隆突鱗癌患者治療前后的改變。圖3 . 6 為l 例右總支氣管外傷后幾乎完全堵塞患者治療前后的情況：3 注意事項(xiàng)。( 0 內(nèi)窺鏡下行激光治療時(shí)，為避免發(fā)生氧的燃燒，應(yīng)盡量不同時(shí)吸氧；必須吸氧時(shí)，吸氧濃度應(yīng)低于4O 。( 2 ）光導(dǎo)纖維必須伸出纖維支氣管鏡遠(yuǎn)端至少。nl ，以免損傷纖維支氣管鏡。( 3 ）治療時(shí)應(yīng)從病變的近端中心部位開(kāi)始，激光距離病變部位約o . scm ，激光應(yīng)和氣管、支氣管相平行避免垂直照射氣管、支氣管壁，引起管

33、壁穿孔：( 4 ）治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握方向，避免照射損傷正常組織，功率一般選擇20 一 場(chǎng)。( 5 ）治療過(guò)程中產(chǎn)生的焦廊及壞死組織應(yīng)及時(shí)清除，以免阻塞氣道。光纖末端靴附著的分泌物也應(yīng)及時(shí)清除，以免降低激光發(fā)出的功率。( 6 ）治療時(shí)組織汽化產(chǎn)生大量煙霧，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引，以免引起病人咳嗽及污染環(huán)境（In 忱nenlional 乃面u 琳l(shuí)O 月入111 一 、，J r 尸J 口叫月口歸堿、，尹。病變的激光凝固1 應(yīng)用硬鏡氣份說(shuō)頭斜lIlIk 除病灶一吸引氣道遠(yuǎn)端分泌物d 光導(dǎo)纖維經(jīng)纖支鏡伸出、經(jīng)硬鏡“元管鏡治療病tf - 基底部圖3 . 4 經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡激光治療( 7 ）對(duì)較大病變宜分次照時(shí)，

34、并嚴(yán)格掌握照射深度，以免引起氣道穿于L 。( 8 ）激光為一種姑息性治療，宜和其他方法如氣道內(nèi)支架、放射治療、化療等相結(jié)合、以達(dá)到更理想的遠(yuǎn)期療效：( 9 ）嚴(yán)格掌握激光的適應(yīng)癥，對(duì)惡性腫瘤萬(wàn)”泛孫膜下浸潤(rùn)、外壓型狹窄等病變效果不佳：L a 治療前X 線胸片提示右全肺不張h 纖支鏡下雙總支氣管重度狹窄。激光治療后纖支鏡下所見(jiàn)d 治療后右肺復(fù)張圈3 . 5a d 為l 例隆突麟瘍息者（腫抽致左右總支，度狹窄）激光治療前后變化( 10 ）對(duì)隆突或雙主支氣管均有阻塞并伴呼吸困難者，激光治療時(shí)應(yīng)特別慎重，應(yīng)先治療阻塞嚴(yán)重的一側(cè)，并盡可能擴(kuò)大狹_ 幽目日匕幽山。 ?！岸籌nter , e 介t 宜。n

35、al Pulmon 以。群窄口，以免術(shù)后組織水腫引起更嚴(yán)重的呼吸困難。a 治療前纖支鏡下右急支氣管幾乎完全堵塞b 激光治療后纖支鏡下所見(jiàn)圖3 . a 一b 為一例右總支氣管外傷后幾乎完全堵塞息奢激光治療前后變化九、術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理術(shù)后容易出現(xiàn)下列并發(fā)癥：( l ）分泌物的醋留或過(guò)量麻醉藥引起的呼吸抑制，容易引起低氧血癥及心血管并發(fā)癥。（2 ）焦癡脫落引起繼發(fā)出血和阻塞引起低氧血癥。 3 ）延遲的組織壞死產(chǎn)生穿孔引起嚴(yán)重后果，如縱隔炎，食道穿孔等。（4 ）肺不張或儲(chǔ)留的分泌物引起感染或肺炎。因此術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理特別重要，術(shù)后應(yīng)待患者完全清醒后才能送回病房，或留置氣管插管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度并行心電監(jiān)

36、護(hù)，吸氧情況下一旦出現(xiàn)血氧飽和度明顯降低，應(yīng)立即再次行纖支鏡檢查，并徹底沖洗氣管支氣管。. : : . 如山二幽日日臼燦互一叼。；這、L 口口十、并發(fā)癥防治激光治療并發(fā)癥少，大約6 . 5 % ，主要并發(fā)癥有：1 低氧血癥。主要由于壞死組織、出血、及分泌物阻塞氣道所致，出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)立即停止激光治療并給氧，及時(shí)清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物，或把硬鏡直接穿過(guò)病變部位以通暢氣道，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣 2 大出血。術(shù)中氣管部位大出血后果嚴(yán)重，國(guó)外報(bào)道死亡率為0 . 35 價(jià)2 . 5 % ，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止激光治療，把硬鏡直接通過(guò)病變部位以壓迫止血，并盡快清除遠(yuǎn)端支氣管血塊，保待呼吸道通暢，并同

37、時(shí)行機(jī)械通氣。出血停止后再行激光治療，激光治療宜從病變遠(yuǎn)端開(kāi)始逐漸轉(zhuǎn)向近端、對(duì)術(shù)中支氣管部位大出血，應(yīng)立即患側(cè)臥位，適當(dāng)退出硬鏡，及時(shí)清除健側(cè)血液，視野千凈后再行激光止血治療。激光治療宜從病變周邊開(kāi)始環(huán)行治療，最后照射出血部位；激光功率宜稍大些，一般為40W ，脈沖15 ，間隔0 . 5 ，。對(duì)中少量出血，直接應(yīng)用激光止血二術(shù)后大出血少見(jiàn)，對(duì)少量出血無(wú)需特殊處理。3 氣道及食道穿孔。嚴(yán)格控制激光功率及照射深度：4 氣胸。多由于肺不張重新膨脹所致。少量氣胸?zé)o須特殊處理嚴(yán)重時(shí)須胸穿抽氣或胸腔引流：5 縱隔氣腫。與氣道穿孔及氣胸有關(guān)。11 . te 口enU 曲aJ 6 ，氧燃燒。使用纖維支氣管鏡時(shí)

38、有時(shí)發(fā)生，使用硬鏡，降低吸氧濃度或不吸氧，降低激光功率，激光光導(dǎo)纖維伸出纖支鏡至少lt 。，延長(zhǎng)照射間隔時(shí)間可預(yù)防氧燃燒：一旦出現(xiàn)氧燃燒，應(yīng)立即撤離纖支鏡、光導(dǎo)纖維及呼吸機(jī)以免損壞纖支鏡及呼吸機(jī)。7 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。主要有心肌梗塞、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏等。8 空氣栓塞。9 非心原性肺水腫、局部肺過(guò)度膨脹。10 ，阻塞性肺炎。術(shù)后局部組織水腫造成管腔阻塞引起繼發(fā)感染，一般應(yīng)用抗生素均可恢復(fù)正常，組織水腫不需要特殊處理，若局部水腫比較嚴(yán)重，可全身短期應(yīng)用地塞米松治療。11 發(fā)熱。激光治療后可出現(xiàn)短暫性發(fā)熱，一般不需要特殊治療。（郭紀(jì)全）In 。en 101 過(guò)Puli 俐以呀介人一卜1 幾 J 病

39、學(xué)（續(xù)上表）項(xiàng)目一中一內(nèi)容摸增生龍?zhí)燔浌黔h(huán)異常管的異?？迹ü芤恢夤塥M窄一下百民：、引起的頸前損石尸. - 一 - 一 內(nèi)源J ：損傷：氣管， ， 飛管切開(kāi) 拍j 、正J 嘆通氣、內(nèi)鏡治療的后遺癥吸人卞獲得性卜- - - 一一- 全身性疾?。旱矸蹣幼儠?shū)格內(nèi)氏肉芽腫乳頭狀瘤病、結(jié)核1 聲門(mén)下狹窄。聲門(mén)下狹窄指聲門(mén)下緊臨聲門(mén)處的狹窄，叮分為先天性及獲得性兩種。先天性狹窄主要由于粘膜蹼狀增生、軟骨畸形、第一軟骨環(huán)閉合等引起，通常在出生后的幾周內(nèi)即出現(xiàn)癥狀先天性聲門(mén)下狹窄占先天性氣道畸形的第三位，約科患者需要立即行氣管切開(kāi)：獲得性聲門(mén)下氣道狹窄通常繼發(fā)于損傷外傷主要包括車禍引起的頸前損傷，內(nèi)原性損傷主

40、要包括氣管插管、氣管切開(kāi)、吸人性燒傷、內(nèi)鏡治療后以及全身性疾病如淀粉樣變、乳頭狀瘤病、結(jié)核病、韋格內(nèi)氏肉芽腫等；另外正壓通氣也可引起氣道的狹窄，主要由于插管對(duì)局部的壓迫以及呼氣與吸氣的壓力切換對(duì)氣道內(nèi)膜的損傷。聲門(mén)下氣道狹窄的原因復(fù)雜，最常見(jiàn)的原因?yàn)闅夤懿骞?，氣管插管引起氣道狹窄與下列因素有關(guān)：( l ）插管時(shí)損傷。（2 ）插管的持續(xù)時(shí)間： 3 ）氣管插管與氣道的相對(duì)大小：( 4 ）插管的化學(xué)刺激。（5 ）插管的移動(dòng)。（6 ）球囊的壓迫與鉆膜壞死: ( 7 ）插管引起的氣道感染; ( 8 ）患者的一般狀況。2 氣管一支氣管狹窄。氣管一支氣管狹窄也可分為先天性及獲得性兩種。先天性主要包括薪膜增生

41、、氣管軟化、軟骨環(huán)的異常和血管的異常等。值得注意的是僅10 的狹窄是由單純的茹膜蹼狀增生引起，大多數(shù)是由多種因素引起的混合性狹窄，少數(shù)情況下如主動(dòng)脈水平位置，血管的異常可引起氣道的外壓性狹窄。獲得性氣管一支氣管狹窄多由損傷引起，氣管插管或氣管切開(kāi)是引起氣管狹窄最主要的原因，狹窄的主要特征為局部急性或慢性肉芽組織或疤痕形成。根據(jù)部位不同可分為四種：( 1 ）切開(kāi)口以上部位狹窄，由于高位切開(kāi)時(shí)損傷氣道前壁或內(nèi)插管引起損傷。（2 ）切口水平狹窄，由于水腫、感染、息肉或肉芽組織增生導(dǎo)致疤痕形成和氣管軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)喪失而引起：( 3 ）切口下方臨近切口部位狹窄，早期由于肉芽組織形成或插管過(guò)度壓迫引起潰瘍所致

42、，后期主要由于軟骨的支持喪失和環(huán)行氣道狹窄引起: ( 4 ) 插管遠(yuǎn)端部位狹窄，插管過(guò)度壓迫或移動(dòng)引起氣管前壁損傷，導(dǎo)致肉芽組織形成和軟骨環(huán)正常結(jié)構(gòu)喪失。近年來(lái)，結(jié)核所致的氣道狹窄的發(fā)病率越來(lái)越高，此類患者由于病變處纖維化進(jìn)行性發(fā)展，最終可導(dǎo)致氣道完全閉塞。二、國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀目前治療良性氣道狹窄以手術(shù)切除為主要方法；但是，該方法的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大、觀，難于被患者所接受，并且手術(shù)吻合口可并發(fā)癥多、影響美能再次狹窄。介入性肺病學(xué)技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展并完組新技術(shù)，主要包括電烙術(shù)、冷凍治療善的治療氣道狹窄的一金屬探條機(jī)械性擴(kuò)張、 Inte ? ti 朋日R 山加no 腸留才人球囊擴(kuò)張、激光

43、治療和氣道支架置人術(shù)等，這些技術(shù)為治療結(jié)核引起的進(jìn)行性氣道狹窄提供了新方法，避免了斤胸手術(shù)，并發(fā)癥少，療效可靠。但是，單獨(dú)應(yīng)用這些技術(shù)存在以下問(wèn)題：( l ）電烙術(shù)、冷凍治療，復(fù)發(fā)率高。（2 ）金屬探條機(jī)械性擴(kuò)張需在全身麻醉狀態(tài)通過(guò)硬鏡進(jìn)行，擴(kuò)張能力有限，再次狹窄率高，臨床難于推廣應(yīng)用、( 3 ）球囊擴(kuò)張術(shù)有效率約7o 任左右，對(duì)伴軟骨環(huán)受損的狹窄無(wú)效，再次狹窄也較多見(jiàn)，球囊反復(fù)多次擴(kuò)張可能引起支兒屯管軟化，需聯(lián)合應(yīng)用支架置人才能維持氣道的通暢；該方法對(duì)伴有大量肉芽組織生長(zhǎng)的氣道狹窄，療效差，需聯(lián)合應(yīng)用激光消除肉芽組織才能取得和鞏固較好療效；對(duì)氣道極度狹窄或完全阻塞患者，需先行激光治療擴(kuò)大氣道

44、內(nèi)徑后，才能應(yīng)用球囊擴(kuò)張治療：( 4 ）激光治療術(shù)對(duì)氣道內(nèi)徑的擴(kuò)大有限二過(guò)度擴(kuò)大可引起氣管支氣管壁穿孔，宜結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置人術(shù)；對(duì)氣道遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)不清者，激光治療難于進(jìn)行，應(yīng)先行球囊擴(kuò)張術(shù)，然后激光治療才能安全有效；對(duì)伴軟骨環(huán)破壞的狹窄，激光治療無(wú)效，需結(jié)合置入支氣管支架。（5 ）氣道內(nèi)支架置人術(shù)對(duì)氣道極度狹窄或完全阻塞患者無(wú)法實(shí)施；對(duì)氣道遠(yuǎn)端解副結(jié)構(gòu)不清者，支架置人術(shù)具有一定盲目性；支架置人后過(guò)度l 幾皮化和肉芽組織生長(zhǎng)致管腔再次狹窄，需聯(lián)合激光治療術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)使管腔再通二由上可見(jiàn)、介入性肺病學(xué)技術(shù)中某一方法單獨(dú)應(yīng)用均無(wú)法完善治療良性氣道狹窄，各項(xiàng)技術(shù)的有機(jī)結(jié)合是治療良性廣t . i

45、 亙俠窄最有效的方法三、良性氣道狹窄的綜合處理介人性肺病學(xué)技術(shù)綜合處理良性氣道俠窄，. , r 以治療以化不可治或不易治l ( ！勺病變，l f 以使長(zhǎng)期氣管切仆患者，撤除毛竹ljJ 開(kāi)套管、井使患者發(fā)一音恢復(fù)到近似卜常，該治療叮以為患者提供良好的呼吸儲(chǔ)備介人性肺病學(xué)技術(shù)綜合處理良J 卜l 氣道狹窄的原則如下：吃?。┹p度狹窄，局部肉芽組織增生不明顯扮一一直接球典擴(kuò)張或置人支架( 2 ）輕度狹窄，局部肉芽組織增毛- - - 明顯一，Nd ：丫、G 激光治療一今球囊擴(kuò)張胳置人支架一”根據(jù)肉芽組織增生J 潔況選擇球囊擴(kuò)張或激允治療( 3 ）中度狹窄、局部肉芽組織增任： l 形明顯者一一行球囊擴(kuò)張并置

46、人支架一，根據(jù)支架擴(kuò)張情況，擇期球囊擴(kuò)張拼）護(hù)度及重度狄窄，局部肉芽組織增生明城者一陸1 : YAG 激光幸胡字一球囊扣“張炸置人支架一根據(jù)肉芽！ll 織增生情況擇期球囊壓迫或激光治療肉芽組織( 5 ）重度狹窄，局部肉芽組織增牛不明顯者一，NJ ：、AC 激光治療一卜球囊擴(kuò)張并置人支架一，根據(jù)支架擴(kuò)張情況，定期球囊擴(kuò)張( 6 ）極度俠窄或完全堵塞者一”、d : Y . . （二激光治療一球囊擴(kuò)張并置人支叱、根據(jù)支架扣一張情況及肉芽組織增生情況，擇期球囊扣張或激光治療四，影響療效和預(yù)后的l 月素如果患者選擇適全i 、介入性肺病學(xué)技術(shù)治療良性氣道狹窄非常成功，對(duì)私膜輕度蹼狀增生性使亨狹窄長(zhǎng)度不超過(guò)

47、l , It , , 段不f 華有氣管軟化的狹辛i 臺(tái)療效果最燈國(guó)外綜合應(yīng)川介人肺病學(xué)技術(shù)治療良性矛仁道的療效見(jiàn)表4 . 2 ) 治療的療效主要取決選擇合適的患占、細(xì)致的術(shù)后護(hù)理和介入性肺病學(xué)技術(shù)的綜臺(tái)應(yīng)川：影響介護(hù)上治療主要有以一下兒心天、 l 獄erven 巨onalR 面刃儀liogy 介人竹. rlJ 內(nèi)；. J 下表4 . 2 介入性肺病學(xué)技術(shù)治療良性氣道狹窄的療效( l ）環(huán)行疤痕伴有疤痕性攣縮。( 2 ）疤痕長(zhǎng)度超過(guò)Icmc ( 3 ）氣管軟化：( 4 ）既往具有細(xì)菌感染史的氣管切開(kāi)。( 5 ）隆突受累的狹窄。( 6 ）同時(shí)累及喉部和氣管的復(fù)合性狹窄：( 7 ）瓶頸樣狹窄。五、結(jié)

48、束語(yǔ)介入性肺病學(xué)技術(shù)治療良性氣道狹窄前景令人鼓舞，臨未療效顯著確切，并發(fā)癥少，是臨床治療良性氣道狹窄的首選方法，34 作者間幻一杯年時(shí)樣一技米一一隋效例二治 療例數(shù)叼一注備st 加琢以al 一卿一廠一! coZ 激光十支架i 一一一 丫一O 八7 刀/ 六八r 勺 : 11 一有井窄狹的位部各對(duì)光激效長(zhǎng)川翻丫”1 et 公l 粥l(xiāng) Cq 激光支架! 10 廠13 ( 77 少支架置人效果不佳SinlP 印n dal l 照2 l C 仇激光支架 , 洲68 復(fù)合性狹窄效果差a 婦覓eI 習(xí)習(xí)19 勸_ 一勺戶亡J 4 / s 一光激卜a 環(huán)行狹窄及隆突受累效果差Sha 洲hayel 目19 盯

49、酬：YAG 或印衛(wèi)激光支架十?dāng)U張敘，2 ( 67 ) _ _ _ 應(yīng)用放射性內(nèi)切除術(shù) _ 一氣Me 、et 司 廠一幾993 N YAG 激光輕度擴(kuò)悵：一一! . , 2 / t ，、。，) 一 一一 貓膜保護(hù)技術(shù)輕度擴(kuò)張術(shù)特別是對(duì)高?；颊呷绨橛行难芗膊』蚵苑尾考膊』颊?，介人肺病學(xué)技術(shù)是一組安全的治療方法，只有各種介入性技術(shù)治療均無(wú)效時(shí)，才考慮手術(shù)治療。郭紀(jì)全陳正賢） 第五章氣道腔內(nèi)放射治療腔內(nèi)放療（E , 1 , 1 . , ho 價(jià)111 B , . aol ，、the , . aP ，近距離放射治療）是將放射源經(jīng)人體膠管放人瘤體內(nèi)或腫瘤附近，利用射線來(lái)殺傷腫瘤，是對(duì)支氣管腫瘤所致氣道

50、阻塞的一種姑息性治療方法。已與體外用加速器、鉆一的機(jī)、X 線機(jī)等產(chǎn)生外照射的方法不同，是對(duì)外照射的極好補(bǔ)充肺癌仍然是常見(jiàn)的致死原1 習(xí)，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)1994 年新發(fā)肺癌17 _ 2 萬(wàn)人，而15 . 3 萬(wàn)人死于該病，不超過(guò)25 的患者在確診后能夠手術(shù)治療。大多數(shù)為1 卜小細(xì)胞肺癌，對(duì)化療效果較差，外照射治療是一種常用的方法但放射治療后常常出現(xiàn)種瘤復(fù)發(fā)，井導(dǎo)致嚴(yán)重的癥狀影響患齊的生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)的腫瘤再行外照射受限，月為正常組織討放g 寸rfl 精的耐受有限；近距放時(shí)療法，為我們提供了另一種新的力夕、價(jià)療支氣管腫瘤。1921 年，Yankaoe ：首先通過(guò)硬鏡將內(nèi)含放射性鐳的金屬膠囊置人支氣

51、管，治療肺部腫瘤此后，有報(bào)道利用同樣方法將 rk 一6O 、艷一137 、銥一192 、金一195 、終一222 、擂一226 、碘一125 等放射性同位素導(dǎo)人支氣管腔勺，進(jìn)行近距放療治療支氣管肺癌，并收到預(yù)期效果：. 1983 年 1 （ 喻I1 ! . ，兩次報(bào)道一r 經(jīng)纖淮支氣管鏡將聚乙烯細(xì)導(dǎo)管置人彭泛計(jì)，迪過(guò)導(dǎo)鈴將銥一192 在戈氣管腔內(nèi)放置長(zhǎng)達(dá)腸小時(shí)：隨著高技術(shù)的不斷出現(xiàn)，特別是電子計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)，掃的廣泛應(yīng)用、高強(qiáng)度放射源的超小型化（活性區(qū)直徑可小于1 , , . 11 、）和臨床劑續(xù)學(xué)的討算機(jī)化：勸年代巾期荷蘭一家醫(yī)療設(shè)備公司推出了一種計(jì)算機(jī)程控微型銥源放射治療儀，從此開(kāi)辟了現(xiàn)代腔

52、內(nèi)放射治療的新紀(jì)元：適應(yīng)癥主要用于局部的對(duì)放射治療較敏感的腫瘤，各種細(xì)胞類型的中央型肺癌均為適應(yīng)癥，主要用于氣管、支氣管內(nèi)的纖支鏡可以到達(dá)的，經(jīng)活檢病理證實(shí)的、侵及管腔內(nèi)的肺癌，腔內(nèi)放療可解除癌組織造成的氣道阻塞，緩解咳嗽、喘息、呼吸困難、出血及阻塞性肺炎等癥狀、具體如下：( l ）原發(fā)氣管癌或轉(zhuǎn)移性氣管腫瘤，病程長(zhǎng)、不能手術(shù)者, ( 2 ）放療或其他治療后腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)或鄰近器官腫瘤侵人氣管腔內(nèi)的晚期腫瘤患者，行姑息性腔內(nèi)放療，可改善生存質(zhì)量，減輕痛苦。( 3 ）咯血患者，用外照射或藥物不能控制者：先行腔內(nèi)放療1 一2 次，具有良好的止血效果。( 4 ) NJ 、YAC 激光治療后。( 5 ）

53、非小細(xì)胞肺癌，不適宜手術(shù)者，X 線片有肺不張?？上刃星粌?nèi)放療改善癥狀。( 6 ）術(shù)后病理報(bào)告切緣未凈或殘端復(fù)發(fā)，CT 檢查陰性，可單行腔內(nèi)放療，若CT 檢查陽(yáng)性，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)一定量的體外放射治療。二、禁忌癥1 急性上呼吸道感染或肺部感染未控制者。2 嚴(yán)重心肺功能不全和高血壓者。3 嚴(yán)重的肺結(jié)核、喉結(jié)核或頸椎有病變者。In 沈rvenli 創(chuàng)la 汽加傭日例彌汁拍翻曰4 嚴(yán)重大咯血，保守治療無(wú)效者。5 全身情況極度衰弱者。6 氣管與其他組織形成疾道。三、并發(fā)癥1 大出血和形成縱隔痰道。為腔內(nèi)放療的兩個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為。一42 % ，是由干腔內(nèi)放療后腫瘤組織壞死、血管破裂所致。高劑量放療后的發(fā)生率

54、明顯高于低劑量或中等劑量放療：腔內(nèi)放療后囑病人取患側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)和咳嗽。放療后一旦出現(xiàn)咯血，尤其是大咯血，應(yīng)高度重視，給予緊急處理，防止出現(xiàn)窒息致死。2 咳嗽和活動(dòng)后氣促。為腔內(nèi)放療后最常出現(xiàn)的癥狀，大多數(shù)病人僅有輕微咳嗽、能堅(jiān)持繼續(xù)接受腔內(nèi)放療。3 肺不張。首次腔內(nèi)放療后，腫瘤組織細(xì)胞反應(yīng)性水腫，往往使原有的氣道阻塞加重，出現(xiàn)阻塞性肺不張，合并相應(yīng)的肺葉和肺段感染，可給予足量的抗生素治療，待感染控制后再繼續(xù)進(jìn)行治療。4 全身反應(yīng)。表現(xiàn)為周身不適、乏力、惡心、厭食及后背疼痛，數(shù)夭后可自行緩解。5 放射性氣管炎和氣管狹窄。6 放射性食管炎。表現(xiàn)為：( l ）胸骨后燒灼感或燒灼痛，過(guò)酸、過(guò)熱

55、食物或辛辣刺激性食物可使之加重。（2 ）吞咽困難。（3 ）出血，因腔內(nèi)放療致使食道豁膜糜爛而出血，多為少量出血。Ioterven 石詞P 過(guò)泊撇d 雌牙，勺口嗚腳咐腳，一卜夕八門(mén)口鉚。右上葉支氣管完全附塞右主支氣憐阻塞 扔左主支氣管阻塞”務(wù)，同時(shí)插人三根治療管叮右上葉，左、右t 支氣管各l 根）卜腔內(nèi)放療l 次后右上葉已基本張jf - 圖5 . 1 使隆突部位腫瘤獲得高劑量照射。2 主支氣管部位腫摘。插人一根治療管即可，若氣管鏡下見(jiàn)管腔已阻塞，讓病人用力咳嗽，若有小氣泡可順著氣泡處插人治療管；若無(wú)氣泡，最好先行激光治療一次后再做腔內(nèi)放療。3 各葉和段支氣管腫瘤?？稍谙鄳?yīng)的支氣管內(nèi)插入一根治療管

56、，如相鄰的兩段支氣管較近，可插人兩根治療管，劑量分布比較合理。4 邊緣有瘤或殘端復(fù)發(fā)?？刹迦胍桓委煿?，一般靶區(qū)長(zhǎng)度2 一3 。在插人治療管時(shí)，不要插人太深，以防穿透胸膜引起疼痛和氣胸。 二i : _ 嗚，、少l 勺, 口口口口5 氣管腫瘤。若腫瘤位于氣管壁一側(cè)，對(duì)側(cè)壁照射劑量，將治療管前為避免治療管在氣管內(nèi)擺動(dòng)和減少端插人病變側(cè)的肺上葉支氣管內(nèi)，確定好靶區(qū)范圍，若氣管壁全周受侵，不必將治療管插人太深，超過(guò)病變下緣l 、Zom 即可。六、腔內(nèi)放療的實(shí)施及劑量1 低劑量率（IDR ）腔內(nèi)放射治療。傳統(tǒng)的近距離治療采用長(zhǎng)時(shí)間低刊量率，并認(rèn)為這是近距離治療療效較好的原因。放射源為銥一1 卯，平均劑量

57、為20GY 。m , 或0 . SGY / h 。2 高劑t 率（HDR ）后裝腔內(nèi)放射治療。目前大多數(shù)學(xué)者主張采用高劑量率后裝腔內(nèi)放療，放射源采用銥一192 ，報(bào)道照射劑量一般為7 . 5 一！孵Y ，每周一次，共3 - 4 次（22 . 5 一30 盯）二高劑量率采用多次分割照射，主要針對(duì)局部病灶，治療時(shí)間短，劑量集中，收效快，并發(fā)癥小，被認(rèn)為是控制原發(fā)灶比較理想的手段。3 ，脈沖近距離放射治療。對(duì)癌腫的近距離脈沖放射治療是近年發(fā)展起來(lái)的一種放射新技術(shù)，它使用較強(qiáng)的放射源，以中劑量率（落3Cy / h ）進(jìn)行一系列短時(shí)照射來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的低劑量率照射。該技術(shù)具有I - DR 放療的放射生物學(xué)優(yōu)

58、勢(shì)、后裝放射防護(hù)的操作優(yōu)點(diǎn)和逐步調(diào)整放射源以達(dá)到靶劑量等的特點(diǎn)。七、評(píng)價(jià)腔內(nèi)放療作為晚期肺癌患者的一種姑息性治療方一法，對(duì)改善In 比rveI LtioB 司患者的氣道阻塞癥狀，緩解咳嗽、呼吸困難等提高患者的生活質(zhì)量，效果明顯。腔內(nèi)放療與手術(shù)治療配合對(duì)一些手術(shù)難度大、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、不易切除徹底的腫瘤，配合術(shù)前腔內(nèi)照射或術(shù)中置管、術(shù)中及術(shù)后分程照射，可分別起到減少手術(shù)難度、清掃病灶、提高手術(shù)成功率等積極作用、對(duì)單純外照射治療可能嚴(yán)重?fù)p及鄰近器官的患者，可考慮用腔內(nèi)放療，劑量集中在病變部位。對(duì)手術(shù)未徹底切除而殘存的原發(fā)灶或經(jīng)足量的外照射未控制的病變，可望經(jīng)數(shù)次腔內(nèi)治療方法抑制病情。腔內(nèi)放療作為一種

59、姑息性治療方法并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)、放療和化療，但作為肺癌綜合治療的一部分，可提高治療效果，明顯改善患者的生活質(zhì)量。（吳巖第六章氣道內(nèi)球囊置入術(shù)治療大咯血咯血是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急癥，病因有多種，主要由肺部疾病引起，如肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、肺真菌病和血管畸形等，也可由心血管疾病如肺動(dòng)脈高壓所致側(cè)支循環(huán)破裂、血液病如血小板減少癥等引起：少量的咯血可用藥物治療控制，如抗感染治療、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑和止血藥（垂體后葉素、普魯卜因等的靜脈注射或靜脈滴注）。當(dāng)藥物治療不能控制，科小時(shí)咯血量達(dá)2 似 問(wèn)以上即有窒息的危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病人迅速死亡：因此，迅速找出出血部位，采取有效措施，及時(shí)止

60、血是防止窒息的關(guān)鍵，也是治療大咯血的關(guān)鍵、以往對(duì)咯血量大、部位明確、藥物治療無(wú)效的患者傾向于外科手術(shù)治療：近年來(lái)隨著纖支鏡檢查技術(shù)的發(fā)展，材料科學(xué)及制造工藝的進(jìn)步，纖支鏡介人的氣道內(nèi)球囊置人術(shù)成為治療大咯血重要措施二部分病人因此免除一r 手術(shù)的痛苦；部分不能手術(shù)治療的晚期肺癌、毀損肺、病變廣泛的慢性纖維性空洞型肺結(jié)核、合并嚴(yán)重的心臟病、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等患者的大咯血得到了有效控制；部分需要手術(shù)或其他措施治療者，因放置了球囊而避免了窒息的發(fā)生贏得了進(jìn)一步治療的時(shí)機(jī) 加粗erventil ：舊aI 二一介人R 山的蒯卿r ! ljJ . i . jJ 獷一、球囊導(dǎo)管的種類1 . carlen

61、 S 雙腔氣管插管。通常用于分側(cè)肺通氣，可放置于右主支氣管，也可放置于左主支氣管，鑒于主支氣管的解alJ 結(jié)構(gòu)，一般放于左主支氣管。其球囊有兩個(gè)，一個(gè)是氣管套囊一個(gè)是主支氣管的套囊，充氣后避免患側(cè)血液流向健側(cè)，保護(hù)健側(cè)不被對(duì)側(cè)血液淹沒(méi)（見(jiàn)圖6 . 1 ）。圖. 1 氣道內(nèi)C , le ，雙腔氣管插管在大咯血時(shí)保證健側(cè)氣道通暢。操作方法可經(jīng)喉鏡或兒童纖支鏡放置。其缺點(diǎn)是定位不夠準(zhǔn)確，插管技術(shù)難度大，腔徑窄小，較大血塊不易被吸出和健側(cè)通氣相對(duì)不足等。2 單腔氣管插管。將足夠長(zhǎng)的氣管插管在纖支鏡直視下或經(jīng)喉鏡進(jìn)人氣管和支氣管，明確出血部位后，將插管準(zhǔn)確插人健側(cè)，保護(hù)健側(cè)正常通氣，便于進(jìn)行氣道護(hù)理吸出殘留血塊。3 . Fog 叭y 氣囊導(dǎo)管【 見(jiàn)圖6 . 2 ）。圖6 . 2 氣道內(nèi)Fog 斌y 氣渡導(dǎo)管導(dǎo)管長(zhǎng)80cm ，外徑1 ? ，頂端氣囊最大直徑4 一14 ? ，充氣量0 . 2 一5 耐，充水量0 仍、2 . 5 而，放置方法如下：纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血支氣管，經(jīng)纖支鏡活檢孔放人凡g 州y 氣囊導(dǎo)管，最小可達(dá)到亞段支氣管，向氣