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1、溝槽開挖報驗申請表J程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程致：溫州市恒信市政建設監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了污水管道溝槽開挖 W35多W357工作，現報上該工程報驗申請表,請予以審查和驗收。附件：1、溝槽（基坑）土方開挖檢驗批質量檢驗記錄1份2 、水準測量成果表L份3 、隱蔽驗收記錄1份承包單位（章）項目經理日 期審查意見：口同意報驗不同意報驗項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期溝梢（基坑）土方開挖檢驗批質量檢驗記錄表 B.0.1工程名稱2015年農村生活污水治理工程項 目-上崗村水治理終端、管網工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱溝槽（基坑）土方開挖
2、施工單位浙江天池市政建設有限公司專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量71米驗收部位W353-W357 DN160項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期2015年11月10日檢查序檢查內容檢驗依據/允許偏差檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值項目號（規(guī)定值或土偏差值）范圍12345678910應測 點數合格 點數合格率 （為主 控 項 目1原狀地基土觀察、 檢查原狀地土不得擾動、 受水浸泡或受凍全數原狀地基未擾動，沒有受水浸泡合格2地基承載力滿足設計要求全數滿足設計要求合格3壓實度、厚度檢查壓實度、 要求厚度滿足設計全數滿足設計要求合格1槽底高程（mm土方+ 20W353-W
3、35講之間121114101555100石方+20、 -200一般2槽底中線400W353-W35講之間423425410421415419414361416417111091項目每側寬度4083溝槽邊坡不住于規(guī)定W353-W35講之間符合要求平均合格率（%）91%施工單位檢查評定結論項目專業(yè)質量檢查員：（簽字）年月日監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人）：（簽字）年月日注：1、本表由施工項目專業(yè)質量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業(yè)質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目
4、計數檢驗記錄表”（G1-1-2）,然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內。作為本表的附頁。水準測量成果表工程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程工序名稱溝槽開挖土方樁號部位W353-W357 DN160圖紙依據污水平囿布置圖觀測日期2015-11-10依據點及高程D027 (420.820)允許偏差 20mm儀器水準儀不測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差W353420.174420.1860.012W354419.118419.1290.011W355419.010419.0140.014W356417.547417.5570.01
5、0W357414.824414.8390.015施測說明實測高程為：溝槽底 高程觀測者：校對：施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結論監(jiān)理工程師：年月日隱蔽工程驗收記錄工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終施工單位浙江天池市政建設有限公司端、管網工程隱檢項目溝槽開挖隱檢日期2015-11-10隱檢部位W353-W357 溝槽 DN1601.2.3.4.外觀檢查：槽底土基土無擾動、受水浸泡及受凍現象。槽底高程：經測量在允許偏差范圍內。槽底中線每側寬度：經量測符合設計要求。地基承載力：復合設計要求。隱 檢 內 容 及 檢 查 情 況處理情況施工單位監(jiān)理或建
6、設單位口符合要求口不符合要求口同意進入下道工序整改完畢，符合要求后進入下道工序專業(yè)技術負責人專業(yè)質檢員專業(yè)工長專業(yè)工程師管道基礎報驗申請表J程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程致：浙江市恒信市政監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了污水管道基礎 W35- W357工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、管道基礎檢驗批質量檢驗記錄1份2 、水準測量成果表L份3 、隱蔽驗收記錄1份承包單位（章）項目經理日 期審查意見：口同意報驗不同意報驗項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期表 B.0.1開梢施工管道基礎檢驗批質量檢驗記錄編號:J1-YS20200
7、1工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗 村水治理終端、管網工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱管道基礎施工單位永嘉縣城東市政建設有限公司專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量71米驗收部位W353-W357 DN160項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期2015年11月10日檢查 項目序 號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規(guī)定 值或土偏差值）（mrjn檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍點數12345678910漢測 點數合格 點數合格率（%）保 證 項 目1地基承載力現狀地基承載力符合設 計要求檢查地基處理強度或（復合）承載力檢驗報 告符合設計要求2混凝土強度
8、標準養(yǎng)護及同條件養(yǎng)護 應符合設計要求每工作班每 100m3各1組3砂石基礎壓實度符合設計要求或規(guī)范規(guī)定般 項 目1墊層中線每側寬度不小于設計要求每個驗收批高 程壓力管道30無壓管道0, -15厚度不小于設計要求2混凝 土基 礎、 管座平 基中線每側寬度+10, 0每個驗收批高程0, -15厚度不小于設計要求管 座肩寬+10, -5肩高+ 203土（砂 及砂 礫） 基礎高 程壓力管道+ 30每個驗收批無壓管道0, -15-15-16-11-15-14-136583平基厚度不小于設計要求18212021202220218788土弧基礎腋角高度不小于設計要求平均合格率（）86%施工單位檢查評定結論項
9、目專業(yè)質量檢查員：（簽字）年月日監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人 ）：（簽字）年月日隱蔽工程驗收記錄工程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程工序名稱管道基礎樁號部位W353-W357 DN160圖紙依據污水平囿布置圖觀測日期2015-11-10依據點及高程D027 (420.820)允許偏差 20mm儀器自動安平水準儀砂基礎測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差W353420.274420.2860.012W354419.218419.2290.011W355419.110419.1140.014W3564
10、17.647417.6570.010W357414.924414.9390.015施測說明實測（Wj程為：砂、碎石基礎Wj程觀測者：校對：施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結論監(jiān)理工程師：年月日工程名稱永嘉縣鶴盛鎮(zhèn)污水管網二期工程施工單位永嘉縣城東市政建設有限公司隱檢項目污水管道基礎隱檢日期2015年11月10日隱檢部位W353-W357管道基礎隱 檢 內 容 及 檢 查 情 況5 .外觀檢查：原狀土6 .砂石基礎厚度及任也基、砂石基礎與管道外壁間接觸均勻，無空隙。 第程經檢查符合設計要求。i 1 ir Tv Jjiitlhl1J I1r 1簡圖驗 收 息 見符合要求口
11、不符合要求處 理 情 況口同意進入下道工序口整改完畢，符合要求后進入下道工序簽字欄施工單位專業(yè)技術負責人專業(yè)質檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設單位專業(yè)工程師本表一式四份，由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。污水管道鋪設報驗申請表工程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程致：溫州市恒信市政建設監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了W353-W357管道鋪設 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審附件：1、管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄一份份份查和驗收。2 、柔性管道接口檢驗批質量檢驗記錄3 、水準測量成果表4 、管道鋪設隱蔽驗收記錄承包單位（章）項
12、目經理日 期審查意見：口同意報驗不同意報驗項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期柔性管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄表 B.0.1工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理 終端、管網工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱柔性管道鋪設施工單位溫州天池市政建設有限公司專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量71米驗收部位W353-W357 ND160項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期2015 年11月10日檢查 項目序 號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規(guī)定值或偏差值）檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范 圍點數12345678910應測 點數格數 合點合格率 （%）主 控
13、 項 目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合 設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡。檢杳施工記錄、測量記錄經查測量記錄，符合要求。合格2管道外觀剛性管道無結構貫通裂縫和明 顯缺損情況觀察，查技術資料符合要求合格3管道安裝安裝必須穩(wěn)固，管道安裝后應 線形平直觀察，查測量記錄符合要求合格般 項 目1水平軸線（mm無壓管道1515141515131366100有壓管道302管底高程（mrmDT 1000無壓管道+ 10912109910107686有壓管道+ 30Di 1000無壓管道+ 15有壓管道+ 30平均合格率（）93%施工單位檢查評定結論項目專業(yè)質量檢查員：（簽字）年月日監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理
14、工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人 ）：（簽字）年月日注：1、本表由施工項目專業(yè)質量檢查員填寫，監(jiān)理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業(yè)質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數檢驗記錄表”（G1-1-2）,然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內。作為本表的附頁。柔性類管接口連接檢驗批質量檢驗記錄工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治 理終端、管網工程分部工程名稱管道主體工程分項工程名稱柔性管類接口連接施工單位溫州天池市政建設有限公司專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量
15、71米驗收部位W353-W3575 ND160項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期2015年11月10日檢查 項目序 號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規(guī)定值或 土偏差值）檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范 圍點數12345678910應測 點數格數 合點合格率 （為主 控 項 目1材料產品質量管及管件、橡膠圈的產品質量符 合本規(guī)范有關規(guī)定進場批次按規(guī)范符合要求合格2柔性接口橡膠圈位置正確，無扭曲、外 露現象，承口、插口無破損、開裂； 雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格逐個觀察、 檢查單口水壓記錄符合要求合格3剛性接口接口硅強度符合設計要求，不 得有開裂、空鼓、脫落現象查砂漿及混凝土試塊抗 壓強
16、度試驗報告般 項 目1柔性接口縱向間隙柔性接口的安裝位置正確，其縱向 間隙應符合規(guī)范有關規(guī)定逐個檢查，檢查施工記錄符合要求合格2相鄰接口錯口（ mmDi 700 3兩井之間3Di 10005兩井之間34曲線安裝管道曲線安裝時，接口及轉角處應符合規(guī)范第5.6.9、5.7.5條的規(guī)定曲線段每 個接口5接口填縫管道接口填縫應符合設計要 求，密實、光潔、平整；檢查材料質量，檢查 施工配合比記錄符合要求合格平均合格率（）合格施工單位檢查評定結論項目專業(yè)質量檢查員：（簽字）年月日監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人 ）：（簽字）年月日注：1、本表由施工項目專業(yè)質量檢查員填
17、寫，監(jiān)理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業(yè)質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄（G1-1-2 ）,然后將計數檢驗結果填寫在本表相應的檢查結果欄內2、檢驗批一般項目計數檢驗數據較多時，可先填寫“檢驗批一般項目計數檢驗記錄表”隱蔽工程驗收記錄工程名稱:工序名稱管道基礎樁號部位W353-W357 DN160圖紙依據污水平囿布置圖觀測日期2015-11-10依據點及高程D027 (420.820)允許偏差士 20mm儀器自動安平水準儀于測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差W353420.274420.2860.012W354419.218419.2290.011W35
18、5419.110419.1140.014W356417.647417.6570.010W357414.924414.9390.015W353420.274420.2860.012施測說明實測高程為：管底高程觀測者：校對：施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結論監(jiān)理工程師：年月日工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程施工單位溫州天池市政建設有限公司隱檢項目污水管道鋪設隱檢日期2015年11月10日隱檢部位W353-W357 管道隱 檢 內 容 及 檢 查 情 況1 .外觀檢查：管壁未出現縱向隆起、環(huán)向扁平和其不2 .管道埋設深度、軸線位置符合
19、設計要求；管道經N-J也變形情況；管道安 吐量復核未發(fā)現倒坡U -裝穩(wěn)固，安裝后線形平直。 現象。也$III J12簡圖驗 收 息 見符合要求口不符合要求處 理 情 況口同意進入下道工序口整改完畢，符合要求后進入下道工序簽字欄施工單位專業(yè)技術負責人專業(yè)質檢員專業(yè)工長監(jiān)理或建設單位專業(yè)工程師本表一式四份，由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。污水檢查井報驗申請表J程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治理終端、管網工程致：溫州市恒信市政建設監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了W353、W354、W355、W356、W357檢查井砌筑 工作，現報上該工
20、程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、檢查井砌筑檢驗批質量檢驗記錄1份2、水準測量成果表1份承包單位（章）項目經理日 期審查意見：口同意報驗不同意報驗項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期磚砌井室檢驗批質量檢驗記錄工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治 理終端、管網工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱檢查并施工單位浙江天池市政建設有限公司專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量5座驗收部位W353 W354 W355 W356 W357項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期2015 年11月10日檢查 項目序 號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規(guī)定值或土偏差值）檢查
21、數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范圍占 八、 數12345678910應測 點數格數 合點合格率 （%）主 控 項 目1原材料原材料、預制構件的質量符合國家相 關標準及設計要求合格證及檢驗報告編號：原材料質量符合標準及設計要求合格2砌筑砂漿強度砂漿強度應符合標準和設計要求。每50m砌體1組砂漿試驗報告編號：砂漿強度符合標準及設計要求合格3砌筑質量砌筑結構應灰漿飽滿、灰縫平直， 不得有通縫、瞎縫；井室無滲水、水 珠現象逐個檢查符合要求般 項 目1半囿軸線位置（軸向、 垂直軸向）15每座212131315171465832結構斷面尺寸+10, 02571195665833井室尺寸長、寬或直徑+
22、202119710212364674井口高程農田或綠地+201符合要求合格路面與路面一致05mm5井底高程開槽法管道鋪設Di1000+ 15不開槽法管道鋪設Di1500+20,-406踏步安裝間距及外露長度+ 1019771087661007腳窩高、寬、深+ 108流槽寬度+ 10577-89116583平均合格率（）83%施工單位檢查評定結論項目專業(yè)質量檢查員：（簽字）年月日監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人 ）：（簽字）年月日水準測量成果表工程名稱：2015年農村生活污水治理工程項目 -上崗村水治理終端、管網工程工序名稱檢查并樁號部位W353 W354
23、W355 W356 W357圖紙依據污水平囿布置圖觀測日期2015-11-10依據點及高程D027 (420.820)允許偏差 20mm儀器自動安平水準儀不測點實測高程設計高程自檢誤差測點實測高程設計高程自檢誤差W353420.374420.3860.012W354419.318419.3290.011W355419.210419.2140.014W356417.747417.7570.010W357415.024415.0390.015施測說明實測高程為：槍杳井底高程觀測者：校對：施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量檢查員：年月日監(jiān)理單位驗收結論監(jiān)理工程師：年月日溝槽回填報驗申請表工程名稱：20
24、15年農村生活污水治理工程項目 -上崗村水治理終端、管網工程致：溫州市恒信市政建設監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了W353-W357溝槽回填工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、溝槽（基坑）回填檢驗批質量檢驗記錄1份2、隱蔽驗收記錄1份承包單位（章）項目經理日 期審查意見：口同意報驗不同意報驗項目監(jiān)理機構總/專業(yè)監(jiān)理工程師日 期溝梢（基坑）回填檢驗批質量檢驗記錄工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村 水治理終端、管網工程分部工程名稱污水管道分項工程名稱溝槽回填施工單位浙江天池市政建設有限公司專業(yè)工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量71米驗收部
25、位W353-W357項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期2015 年11月10日檢查 項目序 號檢查內容檢驗依據/允許偏差（規(guī) 定值或士偏差值）檢查數量檢查結果/實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應測 點數合格 點數合格率（為主 控 項 目1回填材料材料應符合設計要求1000 m21次2組回填材料符合設計要求。合格2觀測溝槽溝槽不得帶水回填， 回填應密實檢查施工記錄溝槽回填密實，未帶水回填。合格3管道變形柔性管道變形率不得 超過設計或規(guī)范規(guī)定試驗段每50 m3管道變形率符合設計規(guī)范要求。合格正常作業(yè)段每 100 m34壓實度符合設計與規(guī)范要求兩井之間或 1000m2每層、
26、每側1組壓實度滿足要求合格般 項 目1高程回填應達到設計高 程，表面應平整觀察、或用水準儀測量滿足設計要求合格2管道及附屬構筑物回填時管道及附屬構 物無損傷、沉降、位移觀察、或用水準儀測量滿足設計要求合格平均合格率（%）合格施工單位檢查評定結論項目專業(yè)質量檢 查員：（簽字）年月日監(jiān)理（建設）單位意見監(jiān)理工程師：（簽字）（或建設單位項目專業(yè)技術負責人 ）：（簽字）年月日隱蔽工程驗收記錄工程名稱2015年農村生活污水治理工程項目-上崗村水治施工單位浙江天池市政建設有限公司理終端、管網工程隱檢項目溝槽回填隱檢日期2015年11月10日隱檢部位W353-W3577 .回填達到設計高程，表面平整8 .回填時管道及附屬構筑物無損傷、沉降、位移。隱 檢 內 容 及 檢 查 情 況口 8處理情況施工單位監(jiān)理或建設單位口符合要求口不符合要求口同意進入下道工序整改完畢，符合要求后進入下道工序專業(yè)技術負責 人專業(yè)質檢員專業(yè)工長專業(yè)工程師
污水管網工程管道隱蔽工程
