經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療

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1、經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療 1經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科姚 小 鵬一、概述1.公元前3500年,人類即開始采用冰敷治療組織腫脹和戰(zhàn)傷的嘗試。2.1845年,人們才真正將冷凍作為一種治療手段用于腫瘤的治療。3.1851年,Arnott等報道采用浸有冰塊的-8-12鹽水,對體表腫瘤實施治療,結(jié)果局部疼痛減輕,腫瘤縮小。4.1899年,White等根據(jù)高壓液態(tài)由高壓狀態(tài)進入低壓狀態(tài),體積突然膨脹的同時可以制冷這一原理,采用液態(tài)氣體治療皮膚病,隨后用于外科和腫瘤的器械亦應(yīng)運而生。5.1975年,美國的Sanderson醫(yī)生采用硬質(zhì)支氣管鏡介導,對支氣管腔內(nèi)型肺癌

2、實施冷凍治療,并獲得成功。6.1994年,德國的ERBE公司開發(fā)的可用于可屈支氣管鏡的可屈式冷凍電極,使支氣管腔內(nèi)的冷凍治療變得更加方便。7.1996年,Mathur等報道了采用可屈支氣管鏡下對22例氣道阻塞病人實施腔內(nèi)冷凍治療的經(jīng)驗。二、冷凍療法的細胞和組織損傷機制一 細胞損傷機制1.細胞外的結(jié)晶對細胞的擠壓并使細胞變形(冰擠壓效壓)。2.細胞內(nèi)、外同時結(jié)晶所導致的碾磨作用。3.細胞的脫水而導致的細胞崩解。4.細胞內(nèi)電解質(zhì)濃度的增高和細胞膜蛋白的變性等。2二 冷凍的組織損傷機制在冷凍損傷的中心區(qū)域(冷凍探頭周圍大約3mm的半徑范圍),因血管內(nèi)血栓形成,所有的細胞均被破壞。而圍繞這一區(qū)域周圍3

3、4mm厚的組織,將出現(xiàn)一些不均勻的組織損傷。冷凍所導致血栓形成的機制1.在輕低溫條件下動靜脈血管收縮。2.血管內(nèi)皮細胞的損傷。3.血管壁滲透性增加。4.血液粘滯度增加。5.毛細血管靜水壓下降,血流減緩,血栓形成。冷凍組織損傷的時效關(guān)系1.冷凍治療后即刻的細胞損傷只有在電鏡下才可見。2.完全的血管內(nèi)血栓形成要在冷凍治療后612h。3.在冷凍后17天內(nèi),冷凍區(qū)域內(nèi)的細胞將發(fā)生變性、壞死。4.完全的非出血性壞死則發(fā)生在815天。影響細胞和組織對冷凍敏感性的因素1.通常含水量多的組織(如皮膚、粘膜、肉芽組織等)對冷凍相對比較感染;而含水量較少的組織(如脂肪、骨骼、纖維結(jié)締組織等)對冷凍的耐受性則較好。

4、2.局部組織的微循環(huán)越豐富,對冷凍越敏感。?由于上述原因,決定了氣道腔內(nèi)冷凍治療的安全性,一般很少發(fā)生氣道的疤痕狹窄、軟化或穿孔等并發(fā)癥。三、適應(yīng)癥及病例的選擇一適應(yīng)癥1. 氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息治療2. 氣管、支氣管良性病變的根治性治療3. 支架植入后,支架兩端及腔內(nèi)再狹窄的治療4. 氣管、支氣管異物,粘液栓子或血凝塊的摘除3二病例的選擇1. 患者必須能夠,而且愿意接受此項治療。2. 病變必須在支氣管鏡冷凍探頭可及的范圍之內(nèi)。3. 如果患者由于大氣道的嚴重阻塞,并將發(fā)生呼吸衰竭時,冷凍治療效果欠佳。此時選用激光、高頻電刀或置入支架往往更有效。4. 如果氣道狹窄屬外壓性所致,冷凍治療效

5、果也多不好。四、具體操作步驟與方法1.硬質(zhì)支氣管鏡2.可屈支氣管鏡(工作孔道2.6mm)所需器材(一)支氣管鏡(二)冷凍治療機包 括 : 致 冷源、冷凍探頭和控制裝置。1.制冷劑:要使組織達到90%的壞死,所需的核心溫度要達到-20-40。目前常用的有:CO2(-79)N2O(-89)硬質(zhì)探頭可屈探頭2.冷凍探頭:4由探頭的最核心處,每后退1mm,溫度即升高10,因此有效的“致死區(qū)域”也只有5-6mm。5-6mm操作步驟和方法1.病人準備。2.麻醉:局麻或全麻。3.確定病變部位和范圍,對其表面分泌物和積血進行清理。4.將冷凍探頭經(jīng)工作孔道插入,其金屬未端須離支氣管鏡遠端5mm以上。5.可以用探

6、頭的頂端或側(cè)壁對病灶實施冷凍,金屬未端要盡可能置于病灶上或深入到病灶內(nèi)。常用可屈式冷凍探頭完成一次凍融循環(huán)約需2min,每個點應(yīng)反復凍融3次。大的病灶可設(shè)定幾個冷凍點。6.在第一階段冷凍治療后一周左右,復查支氣管鏡,評價療效,清理壞死組織,對殘留病灶可再行冷凍治療。五、臨床療效評價一對氣道腔內(nèi)惡性腫瘤的治療1986年Maiwand對75例晚期腔內(nèi)型肺癌實施全麻下硬質(zhì)鏡下冷凍治療,結(jié)果54例患者氣道阻塞有不同程度的改善;8例合并有肺不張的患者經(jīng)治療后肺復;11例合并有咯血者治療后全部好轉(zhuǎn),7例完全停止。1990年,Walsh報道采用硬質(zhì)鏡下冷凍治療了33例晚期肺癌患者(共81次)。結(jié)果:咯血、哮

7、鳴和呼吸困難的癥狀好轉(zhuǎn)、緩解率分別達到67%、56%和37%。同時77%鏡下可見腫瘤體積縮小、58%的患者肺功能改善;24%的患者影像學明顯改善。51996年Mathur報道了采用N2O作為冷凍劑,采用可屈冷凍探頭經(jīng)纖支鏡治療20氣道阻塞的惡性腫瘤,除2例外壓型氣道狹窄外,其余18例腔內(nèi)腫瘤全部被清除,管腔重新疏通。生活質(zhì)量提高,生存期無改善。1998年,法國一小組報道了他們對36例患者的44處原位癌或微緩襲性的腫瘤病灶進行冷凍治療,一年后有89%的患者獲得臨床和組織學控制。二對氣道良性病變的治療冷凍對于各種良性腫瘤、炎癥或創(chuàng)傷,手術(shù)后的肉芽增生均有良好的治療效果。在各種良性病變中,以新生的肉

8、芽組織對冷凍治療最為敏感,且療效維持時間長,若肉芽增生進入疤痕形成期則療效不明顯。對于以膠原組織沉積、血供差的病灶,如淀粉樣變、纖維疤痕狹窄、錯構(gòu)瘤等冷凍療效不佳。1997年,Macwand對696例接受肺移植的64例吻合口肉芽組織增生的患者(其中5例氣管、16例主支氣管管腔狹窄50%),實施了冷凍治療,在平均接受2.62.0次冷凍治療后,FVC和FEV1分別提升了34%和25%。三氣管、主支氣管異物的摘除一般異物多可采用異物鉗取出。但對于一些易碎或難以鉗夾的異物(如藥丸、果仁等),只要異物稍能水合,即可冷凍取出。桂君,男性,55歲,因“進行性活動后胸悶、呼吸困難2年,反復發(fā)生左下肺炎6月余”

9、。于2000年6月27日收住入院典型病例一(長海醫(yī)院提供,住院號:445594)入院后行支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)左主支氣管開口處可見一帶蒂的息肉樣新生物。采用高頻電圈套器對新生物實施圈套,圈套后可見遠端支氣管粘膜正常,管腔通暢,新生物送病理(病理號:029237)提示為:左主支氣管乳頭狀腺瘤。6圈套治療后根部仍進一步采用可屈支氣管鏡下冷凍的方法對殘余病灶進行徹底根治。(長海醫(yī)院提供,住院號:419980)典型病例二鐘,因“刺激性干咳6月,伴活動后胸悶,氣急2月”入院。入院后支氣管鏡檢查示:左主支氣管肉芽增生腔狹窄,對壞死組織進行清理后對管壁實施冷凍治療。冷凍治療一周后復查支氣管鏡,見管腔較前明顯通暢

10、,肉芽增殖趨緩。 (長海醫(yī)院提供)典型病例三患者陳波,男,25歲,湖南籍,患者因“咳嗽、咳痰伴活動后胸悶、氣急5個月”,于1998年11月在當?shù)蒯t(yī)院行支氣管鏡檢查并活檢診斷為:“左主支氣管結(jié)核”,(病理組織中可見干酪樣壞死組織)。即給予抗結(jié)核治療,于1999年1月在外院行左主支氣管支架植入術(shù)。7支架植入后患者繼續(xù)行抗癆治療,于1999年3月開始患者又感咳嗽、咳痰癥狀加重,并有活動后胸悶、氣急。于2001年6月來我院支氣管鏡檢查示:左主支氣管支架植入術(shù)后再狹窄。于2001年6月18日、2001年9月30日,分別給予支架腔內(nèi)冷凍+支架腔內(nèi)球囊擴張術(shù),經(jīng)此治療后左主支氣管支架腔內(nèi)肉芽組織萎縮,管腔較前明顯通暢。