醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)記錄表

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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表 科室： XX 科 年度： 2017 年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記

2、錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對(duì)整改措施 進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長(zhǎng)：陳文添主任 成員；陳文威副主任 質(zhì)控員： 陳文威副主任（兼） 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定

3、科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅? 是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 具體職責(zé)分工： 陳文添主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。 陳文威副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考 核。 2017 年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、需要改進(jìn)的內(nèi)容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診

4、制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。 2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量 管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”必須人 人達(dá)標(biāo)。 （二）病歷書寫 1. 《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3. 體檢的全面性和準(zhǔn)

5、確性； 4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果 的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械 知情同意談話記錄等）； 7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格

6、率等）； 8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整； 二、改進(jìn)措施 1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)， 加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。 2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì) 量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán) 節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及 時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理， 治療的合理性等 ‘ 3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病

7、歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室 醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí) 進(jìn)行通報(bào)。 4．每月組織進(jìn)行 “ 三基 ” 培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格 按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人， 并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢 查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

8、 6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 一次，疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 二月：交接班制度的落實(shí) 三月：死亡病例討論和疑難病例討論 四月：病歷書寫 五月：會(huì)診制度的落實(shí) 六月：三級(jí)查房制度落實(shí) 七月：抗菌藥物的合理使用 八月：用藥安全 九月：輸血質(zhì)量 十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度

9、 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期  2017、 1、1  檢查人員  陳文添 陳文威 0 主要檢查內(nèi) 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得 在問題（包 不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠， 括患者姓名、 科研能力不強(qiáng)。 住院號(hào)、存 責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生 在問題、相 關(guān)責(zé)任人等） 1、提高認(rèn)識(shí) 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí) 3、

10、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。 有所改進(jìn) 效果評(píng)價(jià) 質(zhì)控員簽字 陳文威 2013 年 1月 22日 科主任簽字 陳文添 2013 年 1月 22日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2017、 2、0 檢查人員 陳文添 陳文威 9 主要檢查內(nèi) 交接班制度的落實(shí) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、醫(yī)生對(duì)危重病人有時(shí)未做到床邊交接班。 在問題（包 2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。

11、 括患者姓名、 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 住院號(hào)、存 責(zé)任人：陳文添 陳文威 在問題、相 關(guān)責(zé)任人等） 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳文威 2017 年 2月 09日 科主任簽字 陳文添 2017年 2 月 09 日 科室日

12、常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2017、 3、1 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 5 主要檢查內(nèi) 死亡病例討論和疑難病例討論 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、參加人員不太齊全。 在問題（包 2、分析問題太簡(jiǎn)單。 括患者姓名、 3、記錄不夠完整。 住院號(hào)、存 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿 在問題、相 關(guān)責(zé)任人等） 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。

13、 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年3 月31 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013 年3月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、 4、3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 0 主要檢查內(nèi) 病歷書寫 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：馬駿 在問題（包 2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉 括患者姓名、 3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉 住院號(hào)、存 4、表格病歷有空

14、項(xiàng) 責(zé)任人：徐國(guó)莉 在問題、相 5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析 責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉 關(guān)責(zé)任人等） 6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn)無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi) 容，缺少必要的方藥分析 責(zé)任人：馬駿 7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：馬駿 1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院 改進(jìn)措施 病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí) 2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心 3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。 效果評(píng)價(jià) 病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年 4 月 30

15、 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年4月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、 5、3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 1 主要檢查內(nèi) 會(huì)診制度的落實(shí) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的在問題（包 積極性。 括患者姓名、 2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。 住院號(hào)、存 3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。 在問題、相 4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。 關(guān)責(zé)任人等） 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿

16、 1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水 平。 3、做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年5 月31 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年5月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、 6、3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 0 主要檢查內(nèi) 三級(jí)查房制度的落實(shí)

17、 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、主任沒有按時(shí)查房 責(zé)任人：徐國(guó) 在問題（包 莉 括患者姓名、 2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：徐國(guó) 住院號(hào)、存 莉 在問題、相關(guān)責(zé)任人等）  3、主任查房記錄過簡(jiǎn) 4、主任查房記錄無中醫(yī)特色  責(zé)任人：馬駿 責(zé)任人：馬駿 主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提 改進(jìn)措施  高認(rèn)識(shí)，通過查房一方面可以可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。  “傳、幫、帶 ”，也

18、 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013 年 6 月 30 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013 年 6 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、 7、3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 1 主要檢查內(nèi) 抗菌藥物的合理使用 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。 在問題（包 2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者姓名、 強(qiáng)。 住院號(hào)、

19、存 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 在問題、相 藥。 關(guān)責(zé)任人等） 1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年7 月31 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年7月31 日 . 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、 8、3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬

20、駿 1 主要檢查內(nèi) 用藥安全 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、老年患者藥物使用存在濃度過大在問題（包 2、老年患者用藥品種過多 括患者姓名、 3、老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確 住院號(hào)、存 責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任 在問題、相 關(guān)責(zé)任人等） 1、老年患者藥物使用要減量 改進(jìn)措施 2、遵循老年人用藥五種藥物原則 3、老年人用藥擇時(shí)原則 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年8

21、月31 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013 年8月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、 9、3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 0 主要檢查內(nèi) 輸血質(zhì)量 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 在問題（包 2、輸血申請(qǐng)單填寫不完整。 括患者姓名、 3、輸血記錄有時(shí)漏寫。 住院號(hào)、存 4、輸血反饋單漏； 在問題、相 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 關(guān)責(zé)任人等） 1、加

22、強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013 年9月30日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年9月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、10、 3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 0 主要檢查內(nèi) 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、科室醫(yī)療

23、安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。 在問題（包 2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。 括患者姓名、 3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。 住院號(hào)、存 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 在問題、相 關(guān)責(zé)任人等） 1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 改進(jìn)措施 2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。 3、重視和及時(shí)處理患者投訴。 4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅 在萌芽壯態(tài) 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013 年 10 月 30 日

24、 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013 年 10 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期  2013、 11、 3  檢查人員  徐國(guó)莉、馬駿 0 主要檢查內(nèi) 危重病人搶救制度執(zhí)行情況 容 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。 括患者姓名、 2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。 住院號(hào)、存 3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。 在問題、相 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 關(guān)責(zé)任人

25、等） 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正， 必要時(shí)處罰。 3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到 的問題。 有所改進(jìn) 效果評(píng)價(jià) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013 年 11 月 30 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013 年 11 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、12、 3 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 1

26、 主要檢查內(nèi) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。 在問題（包 2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。 括患者姓名、 3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。 住院號(hào)、存 責(zé)任人：主任、醫(yī)生 在問題、相 關(guān)責(zé)任人等） 1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。 改進(jìn)措施 2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)督導(dǎo)。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 20

27、13 年 12 月 31 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013 年 12 月 31 日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。 二、存在主任查房記錄過于簡(jiǎn)單現(xiàn)象 三、存在主任查房記錄無中醫(yī)特色現(xiàn)象 四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí) 二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力 三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理 四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。 科主任簽字：徐國(guó)莉 2013 年12 月31日 單純 的 課本內(nèi)容，并不能 滿足學(xué)生的需要，通 過補(bǔ) 充，達(dá)到內(nèi)容的完善 教育之通病是教用 腦的人不用手，不教用手的人用 腦，所以一無所能。教育革命的 對(duì)策是手 腦聯(lián) 盟，結(jié)果是手與 腦的力量都可以大到不可思 議。