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1、醫(yī)療質(zhì)量管理
與持續(xù)改進(jìn)記錄表
科室：XX科
年度：2017年
醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求
1、 科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。
2、 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。
3、 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。
4、 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容。
5、 日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。
6、 每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療
2、質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。
7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：
組長(zhǎng)：陳文添主任
成員；陳文威副主任
質(zhì)控員：陳文威副主任（兼）
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：
科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī)
療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室 質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。
具體職責(zé)分工：
陳文添主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。 陳文威副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考 核。
2017
3、年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃
一、 需要改進(jìn)的內(nèi)容
（一） 醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知 情同意談話制度等。
2?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管 理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4?加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人 達(dá)標(biāo)。
（二） 病歷書寫
1?《病歷書寫規(guī)范》的
4、再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講 解和學(xué)習(xí)；
2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；
3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；
4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；
5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的 記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)v特殊〉藥品和器械知 情同意談話記錄等）；
7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生
5、素的使用、更改、停用有無(wú)記 錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；
8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；
二、 改進(jìn)措施
1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加 強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。
2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理， 重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量， 保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)， 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括 疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚?嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時(shí)性和完 整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感染的管理， 治療的合理
3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療
6、質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科 室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次， 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療 質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、 評(píng)估， 半年總結(jié)一次， 檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通 報(bào)。
4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按 規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確 定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、 科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查， 查 出缺陷及時(shí)反饋及改正。
6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)
7、習(xí)的質(zhì)量， 保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。 每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一 次，疑難病例討論兩次
每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)
一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)
二月：交接班制度的落實(shí)
三月：死亡病例討論和疑難病例討論
四月：病歷書寫
五月：會(huì)診制度的落實(shí)
六月：三級(jí)查房制度落實(shí)
七月：抗菌藥物的合理使用
八月：用藥安全
九月：輸血質(zhì)量
十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防
十月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況
十二月：醫(yī)囑制度
.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄
檢查日期
2017、1、10檢查人員 陳文添 陳文威
主要檢查內(nèi)
容
醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)
8、、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科 研能力不強(qiáng)。
責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生
改進(jìn)措施
1、 提高認(rèn)識(shí)
2、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)
3、 采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
陳文威 2013 年1月22日
科主任簽字
陳文添 2013 年1月22日
檢查日期
2017、2、09檢查人員 陳文添 陳文威
主要檢查內(nèi)
容
交接班制度的落實(shí)
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 醫(yī)生對(duì)危
9、重病人有時(shí)未做到床邊交接班。
2、 醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。
3、 醫(yī)生交接班記錄不夠具體。
責(zé)任人：陳文添陳文威
改進(jìn)措施
1、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。
2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。
3、 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解 決問(wèn)題的能力。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
陳文威 2017 年2月09日
科主任簽字
陳文添 2017 年2月09日
檢查日期
2017、3、15檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
死亡病例討論和疑難病例討論
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 參加人員不太齊全。
2
10、、 分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。
3、 記錄不夠完整。
責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿
改進(jìn)措施
1、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。
2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。
3、 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解 決問(wèn)題的能力。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉 2013 年3月31日
科主任簽字
徐國(guó)莉 2013 年3月31日
科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄
檢查日期
2013、4、30
檢查人員
徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
病歷書寫
容
醫(yī)療質(zhì)量存
1、病歷不及時(shí)完成
責(zé)任人：馬駿
在問(wèn)題（包
2、首頁(yè)漏項(xiàng)目
責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉
括患者
11、姓
3、醫(yī)囑用商品名
責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉
名、住院號(hào)、
4、表格病歷有空項(xiàng)
責(zé)任人：徐國(guó)莉
存在問(wèn)題、
5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析
責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉
相關(guān)責(zé)任人
6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)無(wú)中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)
等）
容，缺少必要的方藥分析
責(zé)任人：馬駿
7、輔助檢查不完善
責(zé)任人：馬駿
1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院
改進(jìn)措施
病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)
2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心
3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。
效果評(píng)價(jià)
病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉
2013
年4月30 日
科主任簽
12、字
徐國(guó)莉
2013
年4月30 日
檢查日期
2013、5、31
檢查人員
徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
會(huì)診制度的落實(shí)
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的 積極性。
2、 家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。
3、 會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。
4、 會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿
改進(jìn)措施
1、 向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。
2、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水
平。
3、 做好家屬的溝通、解釋工作。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
13、
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉
2013
年5月31日
科主任簽字
徐國(guó)莉
2013
年5月31日
檢查日期
2013、6、30檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
三級(jí)查房制度的落實(shí)
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 主任沒(méi)有按時(shí)查房 責(zé)任人：徐國(guó)莉
2、 主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析 責(zé)任人：徐國(guó)莉
3、 主任杳房記錄過(guò)簡(jiǎn) 責(zé)任人：馬駿
4、 主任杳房記錄無(wú)中醫(yī)特色 責(zé)任人：馬駿
改進(jìn)措施
主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房 方面可以 傳、幫、帶 ，也可
以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。
效果
14、評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉 2013 年6月30 0
科主任簽字
徐國(guó)莉 2013 年6月30 0
檢查日期
2013、7、31檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
抗菌藥物的合理使用
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。
2、 用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不 強(qiáng)。
3、 有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 藥。
改進(jìn)措施
1、 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。
2、 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉 2013 年7月
15、31日
科主任簽字
徐國(guó)莉 2013 年7月31日
.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄
檢查日期
2013、8、31
檢查人員
徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
用藥安全
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 老年患者藥物使用存在濃度過(guò)大
2、 老年患者用藥品種過(guò)多
3、 老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確
責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任
改進(jìn)措施
1、 老年患者藥物使用要減量
2、 遵循老年人用藥五種藥物原則
3、 老年人用藥擇時(shí)原則
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉
2013
年8月31日
科主任簽字
16、徐國(guó)莉
2013
年8月31日
檢查日期
2013、9、30
檢查人員
徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
輸血質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 輸血醫(yī)囑不規(guī)范。
2、 輸血申請(qǐng)單填寫不完整。
3、 輸血記錄有時(shí)漏寫。
4、 輸血反饋單漏；
責(zé)任人：主任、醫(yī)生
改進(jìn)措施
1、 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。
2、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。
3、 加強(qiáng)監(jiān)督檢查。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉
2013
年9月30日
科主任簽字
徐國(guó)莉
2013
年9月30 0
.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)
17、改進(jìn)記錄
檢查日期
2013、10、30檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)。
2、 各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。
3、 醫(yī)生與家屬的溝通不夠。
責(zé)任人：主任、醫(yī)生
改進(jìn)措施
1、 加強(qiáng)工作責(zé)任心。
2、 及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。
3、 重視和及時(shí)處理患者投訴。
4、 加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消火 在萌芽壯態(tài)
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉 2013 年10月30日
科主任簽字
18、徐國(guó)莉 2013 年10月30日
檢查日期
2013、11、30檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
危重病人搶救制度執(zhí)仃情況
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。
2、 危重病人的交接班有待加強(qiáng)。
3、 輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。
責(zé)任人：主任、醫(yī)生
改進(jìn)措施
1、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。
2、 加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問(wèn)題及時(shí)指出糾正， 必要時(shí)處罰。
3、 加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到 的問(wèn)題。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉 2013 年1
19、1月30日
科主任簽字
徐國(guó)莉 2013 年11月30日
檢查日期
2013、12、31檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿
主要檢查內(nèi)
容
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)
醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者姓 名、住院號(hào)、 存在問(wèn)題、 相關(guān)責(zé)任人 等）
1、 科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。
2、 醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。
3、 醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。 責(zé)任人：主任、醫(yī)生
改進(jìn)措施
1、 健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。
2、 加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
3、 加強(qiáng)督導(dǎo)。
效果評(píng)價(jià)
有所改進(jìn)
質(zhì)控員簽字
徐國(guó)莉 2013 年12月31日
科主任簽字
徐國(guó)莉 2013 年12月31日
醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋
一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。
二、存在主任查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單現(xiàn)象
三、存在主任查房記錄無(wú)中醫(yī)特色現(xiàn)象
四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低
科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施
一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)
二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力
三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理
四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。
2013
科主任簽字：徐國(guó)莉
年 12 月 31 日
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表
