醫(yī)院藥事管理：第八章 臨床用藥管理

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1、第八章第八章 臨床用藥管理臨床用藥管理1 1臨床用藥管理：臨床用藥管理： 以藥品為管理對(duì)象，采用科學(xué)的管理方法，充以藥品為管理對(duì)象，采用科學(xué)的管理方法，充分發(fā)揮藥物在人體的預(yù)防、治療疾病的效應(yīng)，最大分發(fā)揮藥物在人體的預(yù)防、治療疾病的效應(yīng)，最大限度地減少藥品的毒副作用，確保用藥的安全、有限度地減少藥品的毒副作用，確保用藥的安全、有效、合理。效、合理。 2 2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容抗菌藥物的臨床合理使用抗菌藥物的臨床合理使用2患者用藥教育患者用藥教育4藥物治療的質(zhì)量管理藥物治療的質(zhì)量管理1治療藥物監(jiān)測(cè)治療藥物監(jiān)測(cè)33 3第一節(jié)第一節(jié) 藥物治療的藥物治療的質(zhì)量管理質(zhì)量管理4 4第一節(jié)第一節(jié) 藥物治療的質(zhì)

2、量管理藥物治療的質(zhì)量管理5 5 調(diào)劑差錯(cuò)防范調(diào)劑差錯(cuò)防范 病歷分析與藥歷管理病歷分析與藥歷管理藥物相互作用及其管理藥物相互作用及其管理重要性重要性正確的藥品調(diào)劑是有效實(shí)施藥物治療的途徑。正確的藥品調(diào)劑是有效實(shí)施藥物治療的途徑。 做好藥物調(diào)劑管理工做好藥物調(diào)劑管理工 作，有利于提高醫(yī)療作，有利于提高醫(yī)療 質(zhì)量，保證患者用藥質(zhì)量，保證患者用藥 安全。安全。一、調(diào)劑差錯(cuò)防范一、調(diào)劑差錯(cuò)防范6 6 調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析調(diào)劑差錯(cuò)的原因分析藥師調(diào)劑差錯(cuò)藥師調(diào)劑差錯(cuò) 工作責(zé)任心不強(qiáng)工作責(zé)任心不強(qiáng) 劑型、劑量不同劑型、劑量不同 發(fā)音類(lèi)似發(fā)音類(lèi)似 包裝相似包裝相似 數(shù)量差錯(cuò)數(shù)量差錯(cuò) 用法用量或保管方法用法用量或保

3、管方法 發(fā)錯(cuò)患者發(fā)錯(cuò)患者 雅施達(dá)雅施達(dá)亞思達(dá)亞思達(dá)雅司達(dá)雅司達(dá)壓氏達(dá)壓氏達(dá)7 7醫(yī)師處方差錯(cuò)醫(yī)師處方差錯(cuò) 藥品名稱、數(shù)量、使用方法錯(cuò)誤，臨床診斷錯(cuò)誤藥品名稱、數(shù)量、使用方法錯(cuò)誤，臨床診斷錯(cuò)誤或缺項(xiàng)，處方不完整等?；蛉表?xiàng)，處方不完整等。對(duì)新藥掌握不夠。對(duì)新藥掌握不夠。其他：其他：患者排隊(duì)久，病情重，心情煩躁，吵鬧；患者排隊(duì)久，病情重，心情煩躁，吵鬧；藥房環(huán)境有限、擁擠、嘈雜，管理制度不健全、藥房環(huán)境有限、擁擠、嘈雜，管理制度不健全、不科學(xué)。不科學(xué)。 8 8措措 施施建立規(guī)范化管理制度，形成調(diào)劑差錯(cuò)防范預(yù)建立規(guī)范化管理制度，形成調(diào)劑差錯(cuò)防范預(yù)警系統(tǒng)。警系統(tǒng)。藥師應(yīng)具有必要的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。藥師應(yīng)具有

4、必要的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。規(guī)范處方藥品名稱的書(shū)寫(xiě)，藥師參與臨床藥規(guī)范處方藥品名稱的書(shū)寫(xiě)，藥師參與臨床藥物治療。物治療。9 9藥品調(diào)劑過(guò)程中嚴(yán)格藥品調(diào)劑過(guò)程中嚴(yán)格制度。制度。建立調(diào)配、復(fù)核、簽名制度。建立調(diào)配、復(fù)核、簽名制度。調(diào)劑人員調(diào)配處方后應(yīng)向患者進(jìn)行交代。調(diào)劑人員調(diào)配處方后應(yīng)向患者進(jìn)行交代。1010 四 查 十 對(duì)查處查處方方 查藥查藥品品 查配伍禁查配伍禁忌忌 查用藥合理查用藥合理性性 對(duì)科別、姓名、年齡對(duì)科別、姓名、年齡 對(duì)藥名、數(shù)量、規(guī)格、標(biāo)簽對(duì)藥名、數(shù)量、規(guī)格、標(biāo)簽 對(duì)藥品性狀、用法用量對(duì)藥品性狀、用法用量 對(duì)臨床診斷對(duì)臨床診斷 1111如何加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑人員管理？如何加強(qiáng)對(duì)調(diào)劑人員管理？設(shè)

5、立調(diào)劑調(diào)配崗位責(zé)任制。設(shè)立調(diào)劑調(diào)配崗位責(zé)任制。設(shè)立調(diào)劑專業(yè)績(jī)效考評(píng)制度。設(shè)立調(diào)劑專業(yè)績(jī)效考評(píng)制度。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。1212病病 歷：歷： 醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中對(duì)個(gè)體患者病程、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中對(duì)個(gè)體患者病程、病情的一份全面記錄和總結(jié)，也是醫(yī)院保存病情的一份全面記錄和總結(jié)，也是醫(yī)院保存的重要法律文書(shū)。的重要法律文書(shū)。二、病歷分析與藥歷管理二、病歷分析與藥歷管理1313藥師對(duì)病歷分析的意義藥師對(duì)病歷分析的意義 分析用藥規(guī)律,掌握臨床用藥情況及醫(yī)師處方習(xí)慣 評(píng)價(jià)醫(yī)師合理用藥1414藥藥 歷：歷：是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，以中，以

6、合理用藥為目的合理用藥為目的，采集臨床資料，通過(guò)，采集臨床資料，通過(guò)綜合、分析、整理、歸納而書(shū)寫(xiě)形成的完整記綜合、分析、整理、歸納而書(shū)寫(xiě)形成的完整記錄。是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。錄。是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。1515 藥歷建立的意義藥歷建立的意義是臨床藥師的必備文書(shū)資料。是臨床藥師的必備文書(shū)資料。使臨床藥師和其他醫(yī)務(wù)人員能夠了解患者的藥物使臨床藥師和其他醫(yī)務(wù)人員能夠了解患者的藥物相關(guān)信息。相關(guān)信息。用于法律程序、教育、研究以及質(zhì)量保證評(píng)價(jià)。用于法律程序、教育、研究以及質(zhì)量保證評(píng)價(jià)。是臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)。是臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)。1616什

7、么情況下需建立藥歷？什么情況下需建立藥歷？ 患有一種或多種慢性疾病的患者?；加幸环N或多種慢性疾病的患者。 需要長(zhǎng)期藥物治療的患者。需要長(zhǎng)期藥物治療的患者。 因特殊病理生理狀況需調(diào)整用藥的患者。因特殊病理生理狀況需調(diào)整用藥的患者。 需多種藥物聯(lián)用的患者。需多種藥物聯(lián)用的患者。1717 ASHP對(duì)藥歷記錄的規(guī)定對(duì)藥歷記錄的規(guī)定 藥師為保證用藥的安全有效而進(jìn)行的影響病藥師為保證用藥的安全有效而進(jìn)行的影響病人預(yù)后結(jié)果的專業(yè)活動(dòng)，必須書(shū)面記載于病人的人預(yù)后結(jié)果的專業(yè)活動(dòng)，必須書(shū)面記載于病人的病歷。病歷。1818藥歷內(nèi)容：藥歷內(nèi)容：患者一般情況（包括身高、體重）患者一般情況（包括身高、體重）病歷摘要病歷摘

8、要治療措施（藥物）治療措施（藥物）u既往用藥史、藥物過(guò)敏史及具體表現(xiàn)；既往用藥史、藥物過(guò)敏史及具體表現(xiàn)；u就用藥醫(yī)囑進(jìn)行的說(shuō)明解釋；就用藥醫(yī)囑進(jìn)行的說(shuō)明解釋；u用藥劑量、頻率、劑型、給藥途徑方面的調(diào)整；用藥劑量、頻率、劑型、給藥途徑方面的調(diào)整；u藥物治療監(jiān)測(cè)所見(jiàn)。藥物治療監(jiān)測(cè)所見(jiàn)。1919用藥評(píng)價(jià)及建議用藥評(píng)價(jià)及建議u建議使用藥物、劑量、給藥途徑；建議使用藥物、劑量、給藥途徑；u提出可能存在的藥物相互作用；提出可能存在的藥物相互作用；u預(yù)見(jiàn)可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)；預(yù)見(jiàn)可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)；u提供定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。提供定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。20202121患者一般情況患者一般情況病歷摘要病歷摘要治療措施治療措施輔

9、助檢查輔助檢查 2222血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)用藥評(píng)價(jià)用藥評(píng)價(jià)及建議及建議藥物相互作用：藥物相互作用： 兩種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)所引起的藥效或兩種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)所引起的藥效或作用強(qiáng)度的異常改變。作用強(qiáng)度的異常改變。三、藥物相互作用及其管理三、藥物相互作用及其管理2323 藥物相互作用表現(xiàn)藥物相互作用表現(xiàn)作用增強(qiáng)作用增強(qiáng) 作用減弱作用減弱 療效療效 毒性毒性 療效療效 毒性毒性 24242525藥效學(xué)藥效學(xué)相互作用相互作用藥物相互作用機(jī)制藥物相互作用機(jī)制藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)相互作用相互作用（一）藥效學(xué)相互作用（一）藥效學(xué)相互作用兩種或多種藥物作用于同一靶位或同一生兩種或多種藥物作用于同一靶位或同

10、一生理系統(tǒng)或生化代謝系統(tǒng)而導(dǎo)致藥效的改變，即一理系統(tǒng)或生化代謝系統(tǒng)而導(dǎo)致藥效的改變，即一種藥物改變了另一種藥物的種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)藥理效應(yīng)，但對(duì)，但對(duì)血藥血藥濃度濃度無(wú)明顯的影響。無(wú)明顯的影響。2626（一）藥效學(xué)相互作用（一）藥效學(xué)相互作用 結(jié)果結(jié)果相加：相加： A A藥藥 B B藥藥 A A效效 B B效效 協(xié)同：協(xié)同： A A藥藥 B B藥藥 A A效效 B B效效 拮抗：拮抗： A A藥藥 B B藥藥 A A效效 或或 A A藥藥 B B藥藥 B B效效2727（一）藥效學(xué)相互作用（一）藥效學(xué)相互作用 形式形式 1. 1. 與受體結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)與受體結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng) 2. 2. 敏

11、感化現(xiàn)象敏感化現(xiàn)象 3. 3. 神經(jīng)遞質(zhì)的影響神經(jīng)遞質(zhì)的影響 4. 4. 藥理效應(yīng)的協(xié)同藥理效應(yīng)的協(xié)同2828（二）藥動(dòng)學(xué)相互作用（二）藥動(dòng)學(xué)相互作用一種藥物能使另一種藥物的吸收、分布、一種藥物能使另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥代謝和排泄等環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥物的物的血藥濃度血藥濃度，而改變其，而改變其作用強(qiáng)度作用強(qiáng)度。29291. 1. 影響藥物吸收的相互作用影響藥物吸收的相互作用 食物食物 離子離子 pH pH值值3030服用時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)服用時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)形成絡(luò)合物、影響解離形成絡(luò)合物、影響解離影響不同酸堿度藥物的吸收影響不同酸堿度藥物的吸收

12、2.2.影響藥物分布的相互作用影響藥物分布的相互作用 D P DP藥物藥物 游離型游離型 血漿血漿 蛋白蛋白 藥物藥物 結(jié)合型結(jié)合型 3131兩種藥物可逆性與血漿蛋白同一結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行競(jìng)兩種藥物可逆性與血漿蛋白同一結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性置換爭(zhēng)性置換, , 與血漿蛋白結(jié)合率高、分布容積小、安全范圍窄與血漿蛋白結(jié)合率高、分布容積小、安全范圍窄以及消除半衰期較長(zhǎng)的藥物，易被其他藥物置換，以及消除半衰期較長(zhǎng)的藥物，易被其他藥物置換，從而使該藥物游離型增多，藥理作用加強(qiáng)。從而使該藥物游離型增多，藥理作用加強(qiáng)。32323.3.影響藥物代謝的相互作用影響藥物代謝的相互作用 肝微粒體酶肝微粒體酶藥物代謝酶藥物代謝酶

13、 酶促作用：酶促作用：肝藥酶誘導(dǎo)藥肝藥酶誘導(dǎo)藥 酶抑作用：酶抑作用：肝藥酶抑制藥肝藥酶抑制藥 33334.4.影響藥物排泄的相互作用影響藥物排泄的相互作用 3434（三）藥劑學(xué)的相互作用（三）藥劑學(xué)的相互作用1.1.渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等。渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等。 2% 2%磺胺嘧啶鈉磺胺嘧啶鈉10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 沉淀沉淀2.2.失去藥效。失去藥效。 維生素維生素C C注射液氨茶堿注射液氨茶堿 維生素維生素C C藥效藥效35處處方方 1 1 復(fù)方氫氧化鋁片（胃舒平）復(fù)方氫氧化鋁片（胃舒平） 18 18片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日三次片，一日三次 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙

14、星 0.25g 0.25g6 6片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日二次片，一日二次 分析：影響藥物吸收分析：影響藥物吸收 3636處處方方2 2 利福平利福平 0.45g 0.45g3030片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日一次片，一日一次 甲地孕酮片甲地孕酮片 1mg 1mg2222片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日一次片，一日一次 分析：影響藥物代謝分析：影響藥物代謝 3737處處方方3 3 復(fù)方新諾明片復(fù)方新諾明片 12 12片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日二次片，一日二次 保泰松片保泰松片 0.1g 0.1g1818片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日三次

15、片，一日三次 分析：影響藥物分布分析：影響藥物分布 3838處處方方4 4 安體舒通片安體舒通片 20mg 20mg4242片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日三次片，一日三次 地高辛片地高辛片 0.25mg 0.25mg1414片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日二次片，一日二次分析：影響藥物排泄分析：影響藥物排泄 3939案例分析案例分析 患者，因患冠狀動(dòng)脈硬化、充血性心力衰竭，患者，因患冠狀動(dòng)脈硬化、充血性心力衰竭，1 1年來(lái)一直服用地高辛。因肺炎給予抗生素治療，年來(lái)一直服用地高辛。因肺炎給予抗生素治療，出院后改服用羅紅霉素，又出現(xiàn)嘔吐、胸悶等。心出院后改服用羅紅霉素，又出現(xiàn)嘔吐

16、、胸悶等。心電圖顯示電圖顯示 I I 度房室傳導(dǎo)阻滯和度房室傳導(dǎo)阻滯和 ST ST 段的變化，懷段的變化，懷疑地高辛中毒。疑地高辛中毒。 病病 例例 一一 4040 口服羅紅霉素，使腸道中滅活地高辛的厭氧口服羅紅霉素，使腸道中滅活地高辛的厭氧菌遲緩真桿菌作用受到抑制，使地高辛的生物利用菌遲緩真桿菌作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加，兩藥合用，導(dǎo)致地高辛血藥濃度過(guò)高，引度增加，兩藥合用，導(dǎo)致地高辛血藥濃度過(guò)高，引起中毒。起中毒。 分分 析析 4141 患者，患者，3232歲，女性，因患扁桃腺炎和關(guān)節(jié)痛，歲，女性，因患扁桃腺炎和關(guān)節(jié)痛，服用氧氟沙星治療扁桃腺炎，吡羅昔康治療關(guān)節(jié)炎。服用氧氟沙星

17、治療扁桃腺炎，吡羅昔康治療關(guān)節(jié)炎。服用后半小時(shí)，出現(xiàn)全身發(fā)熱感和四肢發(fā)麻，隨后服用后半小時(shí)，出現(xiàn)全身發(fā)熱感和四肢發(fā)麻，隨后出現(xiàn)全身性強(qiáng)直性陣攣發(fā)作，發(fā)作間隔約出現(xiàn)全身性強(qiáng)直性陣攣發(fā)作，發(fā)作間隔約lOlO分鐘，分鐘，因反復(fù)出現(xiàn)到附近診所就診。因反復(fù)出現(xiàn)到附近診所就診。 病病 例例 二二 4242 喹諾酮類(lèi)抗菌藥物通過(guò)抑制喹諾酮類(lèi)抗菌藥物通過(guò)抑制-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)及其受體，有誘發(fā)痙攣?zhàn)饔?。及其受體，有誘發(fā)痙攣?zhàn)饔谩?NSAIDs NSAIDs（非甾體類(lèi)抗炎藥）能夠增強(qiáng)喹諾酮類(lèi)（非甾體類(lèi)抗炎藥）能夠增強(qiáng)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對(duì)抗菌藥物對(duì)GABAGABA受體的抑制作用，并且受體的抑制

18、作用，并且NSAIDsNSAIDs與喹與喹諾酮類(lèi)抗菌藥物合并使用，可使腦內(nèi)和腦脊液內(nèi)的諾酮類(lèi)抗菌藥物合并使用，可使腦內(nèi)和腦脊液內(nèi)的喹諾酮類(lèi)抗菌藥物濃度上升，從而增加了痙攣的發(fā)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物濃度上升，從而增加了痙攣的發(fā)病率。病率。 分分 析析 4343盡量減少聯(lián)用藥物種類(lèi)。盡量減少聯(lián)用藥物種類(lèi)。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)。在用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)。在用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。（四）如何避免藥物相互作用的不良影響（四）如何避免藥物相互作用的不良影響44第二節(jié)第二節(jié) 抗菌藥物的臨床抗菌藥物的臨床合理使用合理使用45第二節(jié)第二節(jié) 抗菌藥物的臨床合

19、理使用抗菌藥物的臨床合理使用抗菌藥物的臨床使用現(xiàn)狀抗菌藥物的臨床使用現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)46抗菌藥物的臨床使用現(xiàn)狀抗菌藥物的臨床使用現(xiàn)狀4747抗 菌 藥 物抗菌藥：抗菌藥：是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥也可和治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥也可用于寄生蟲(chóng)感染。用于寄生蟲(chóng)感染。細(xì)菌（廣義）：細(xì)菌（廣義）：還包括放線菌、還包括放線菌、 衣原體、支原體、立克次體、衣原體、支原體、立克次體、 螺旋體。螺

20、旋體?？咕帲嚎咕帲喝斯ず铣伤?、抗生素。人工合成藥、抗生素。48細(xì) 菌 耐 藥 性細(xì)菌細(xì)菌 耐藥性耐藥性 某種細(xì)菌對(duì)某種細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥不具某種抗菌藥不具有固有耐藥性，有固有耐藥性，其耐藥基因是后其耐藥基因是后天獲得。天獲得。 基于藥物作基于藥物作用機(jī)制的一種內(nèi)用機(jī)制的一種內(nèi)在的耐藥性。在的耐藥性。 49 抗菌藥物在各領(lǐng)域的應(yīng)用抗菌藥物在各領(lǐng)域的應(yīng)用 除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、除醫(yī)學(xué)外，涉及農(nóng)、林、牧、副（禽類(lèi)）、漁均在應(yīng)用牧、副（禽類(lèi)）、漁均在應(yīng)用抗菌藥，有些是治療但絕大部抗菌藥，有些是治療但絕大部分是預(yù)防。少量有限的應(yīng)用是分是預(yù)防。少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的使用帶有益的，但大量廣泛

21、的使用帶來(lái)的后果不堪設(shè)想。來(lái)的后果不堪設(shè)想。抗菌藥物使用現(xiàn)狀50 人體進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚(yú)肉）進(jìn)入腸人體進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚(yú)肉）進(jìn)入腸內(nèi)釋放抗生素，使腸腔內(nèi)的細(xì)菌不斷因抗生素的刺內(nèi)釋放抗生素，使腸腔內(nèi)的細(xì)菌不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效。激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無(wú)效。5151抗菌藥物的使用范圍抗菌藥物的使用范圍應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍 應(yīng)用類(lèi)型應(yīng)用類(lèi)型 有疑問(wèn)的應(yīng)用有疑問(wèn)的應(yīng)用人類(lèi)用人類(lèi)用（50%50%）醫(yī)院醫(yī)院20% 20% 20%-50%20%-50%不需要不需要社區(qū)社區(qū)80% 80% 農(nóng)業(yè)用農(nóng)業(yè)用（50%50%） 治療性治療性20% 20% 40%-80%40%-80%

22、高度懷疑高度懷疑預(yù)防或促生長(zhǎng)預(yù)防或促生長(zhǎng)80%80%5252 臨床臨床我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度高我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度高 按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量（defined daily doses DDD）計(jì)算：我國(guó)83家醫(yī)院 2005年 86 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗86份抗菌藥物）歐洲15個(gè)國(guó)家 2002年 21 DDD/100人/天土耳其15家醫(yī)院 2003年 52.64DDD/100人/天5353 抗菌藥物使用率居高不下抗菌藥物使用率居高不下 抗生素使用率超過(guò)抗生素使用率超過(guò) 70% 70% 抗菌藥物使用級(jí)別高抗菌藥物使用級(jí)別高我國(guó)：喹諾酮類(lèi) 三代頭孢

23、 頭孢+酶歐洲國(guó)家：青霉素、紅霉素、阿莫西林、哌拉西林、頭孢呋辛等，新型抗菌藥物使用量與應(yīng)用頻率非常低。5454 無(wú)用藥指征：無(wú)用藥指征： 用藥有指征是指選擇使用藥物的適應(yīng)癥要與患用藥有指征是指選擇使用藥物的適應(yīng)癥要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)及預(yù)防用藥的目的相符合者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)及預(yù)防用藥的目的相符合（不包括科研用藥），它是臨床用藥所遵循的基本（不包括科研用藥），它是臨床用藥所遵循的基本原則之一。原則之一?？咕幬锊缓侠硎褂梅治隹咕幬锊缓侠硎褂梅治?55選用不恰當(dāng)：選用不恰當(dāng)： 患者雖然具有某適應(yīng)癥，但醫(yī)生在選用藥物時(shí)患者雖然具有某適應(yīng)癥，但醫(yī)生在選用藥物時(shí)忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及

24、患者的年齡、特殊忽略了藥物潛在的不良反應(yīng)以及患者的年齡、特殊生理期及其它疾病史等因素，而選用了不適合患者生理期及其它疾病史等因素，而選用了不適合患者個(gè)體情況的藥物。個(gè)體情況的藥物。56 用法用量不正確用法用量不正確 57 聯(lián)合用藥不恰當(dāng)聯(lián)合用藥不恰當(dāng)沒(méi)有聯(lián)合用藥指征沒(méi)有明顯協(xié)同作用的藥物無(wú)意義多聯(lián)使用聯(lián)合用藥出現(xiàn)配伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體內(nèi)） 58 聯(lián)合用藥種類(lèi)越多，發(fā)生不良藥物相互作用聯(lián)合用藥種類(lèi)越多，發(fā)生不良藥物相互作用的可能性就越大。據(jù)的可能性就越大。據(jù)藥物流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，合藥物流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，合并使用并使用5種以下藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為種以下藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，61

25、0種為種為10%，1015種增加到種增加到28%，1620種猛種猛增至增至54%。 5959 嚴(yán)重毒副作用嚴(yán)重毒副作用抗生素不良反應(yīng)占所有藥品不良反應(yīng)的三分之一，每年數(shù)以千萬(wàn)患者受累。中國(guó)三分之一的殘疾人屬于聽(tīng)力殘疾，而60%到80%的致聾原因與使用抗生素有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)每年約有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中2/3與抗生素有關(guān)?？咕幬锊缓侠硎褂煤蠊咕幬锊缓侠硎褂煤蠊?60 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥產(chǎn)生耐甲氧西林葡萄球菌分離率耐甲氧西林葡萄球菌分離率達(dá)達(dá)60%以上以上 （歐洲為（歐洲為1%45%）產(chǎn)超廣譜酶大腸桿菌占產(chǎn)超廣譜酶大腸桿菌占30%以上以上 （歐洲在（歐洲在20%以下）以下）多

26、重耐藥銅綠假單胞菌在多重耐藥銅綠假單胞菌在30%以上以上 （歐洲在（歐洲在10%左右）左右）6161 常用抗菌藥物臨床療效逐年低常用抗菌藥物臨床療效逐年低氨基糖苷類(lèi)抗生素在基層廣泛使用，現(xiàn)抗菌活性已不足50%。青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、紅霉素等不足過(guò)去的20%。頭孢菌素：不同種類(lèi)頭孢菌素的抗菌活性明顯降低，與上市初相比，降低了20%80%；三代頭孢降低40%以上。喹諾酮類(lèi)藥物：臨床應(yīng)用極為廣泛，耐藥現(xiàn)象非常突出，其療效僅為上市初的30%40%。6262浪費(fèi)醫(yī)療資源浪費(fèi)醫(yī)療資源 增加患者負(fù)擔(dān)增加患者負(fù)擔(dān) 直接后果：抗感染治療失敗 患者死亡率升高 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加 人類(lèi)再度面臨感染性疾病的威脅6363抗菌

27、藥物臨床應(yīng)用的抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則基本原則6464衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部總后衛(wèi)生部20042004年年8 8月月1919日日6566抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）版）制定目的：制定目的： 為了提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，為了提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性。保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性。67內(nèi)內(nèi) 容：容：1. 1. 抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則?？咕幬锱R床應(yīng)用基本原則。2. 2. 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理。3. 3. 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)征和注意事項(xiàng)。各

28、類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)征和注意事項(xiàng)。4. 4. 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療。各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療。68第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 第二部分第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理6969一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則。應(yīng)用的基本原則。二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則。應(yīng)用的基本原則。三、抗菌藥物在三、抗菌藥物在特殊病理、生理特殊病理、生理狀況患者狀況患者中應(yīng)用的基本原則。中應(yīng)用的基本原則。第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則70 缺乏細(xì)菌及上述病原微

29、生物感染的缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。 （一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬?。一、抗菌藥物一、抗菌藥物治療性治療性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則注意注意 71（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 。 危重患者危重患者先給藥，后調(diào)整。先給藥，后調(diào)整。 注意注意 72（三）抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（

30、三）抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療臨床診斷為細(xì)菌性感染，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥臨床診斷為細(xì)菌性感染，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的

31、效果對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。73（四）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)（四）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥。程特點(diǎn)選擇用藥。藥效學(xué)藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 74（五）綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物（五）綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。75品種選擇品種選擇給藥劑量給藥劑量給藥次數(shù)給藥次數(shù)給藥途徑給藥途徑療程確定療程確定抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 輕癥：口服輕癥：口服重癥：靜脈給藥，重癥：靜脈給藥， 好轉(zhuǎn)后改為口服好轉(zhuǎn)后改為口服 時(shí)間依賴性時(shí)

32、間依賴性濃度依賴性濃度依賴性一般宜用至體溫一般宜用至體溫正常、癥狀消退正常、癥狀消退后后7296 小時(shí)小時(shí) 二、抗菌藥物二、抗菌藥物預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用的基本原則應(yīng)用的基本原則（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的 預(yù)防預(yù)防特定病原菌特定病原菌所致的或所致的或特定人群特定人群可能發(fā)生可能發(fā)生的感染。的感染。76 預(yù)防用藥基本原則預(yù)防用藥基本原則u用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。人群。u預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。據(jù)

33、。u應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，u應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，u應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。衡利弊決定是否預(yù)防用藥。777878 臨床預(yù)防用藥的情況臨床預(yù)防用藥的情況普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘等

34、病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管建立人工氣道患者建立人工氣道患者 這些患者預(yù)防使用抗菌藥既缺乏指證，也無(wú)效這些患者預(yù)防使用抗菌藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染。 原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物。原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物。 （二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（二）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的：目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染。預(yù)防手術(shù)后切口感染。淺表切口感染淺表切口感染深部切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官手術(shù)所涉及的器官/ /腔隙感染腔

35、隙感染79 與手術(shù)無(wú)直與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他可能發(fā)生的其他部位感染部位感染1818清潔手術(shù)清潔手術(shù)(類(lèi)切口類(lèi)切口) )清潔清潔- -污染手術(shù)污染手術(shù)(類(lèi)切口類(lèi)切口) ) 污染手術(shù)污染手術(shù) (類(lèi)切口類(lèi)切口) )污穢污穢- -感染手術(shù)感染手術(shù)（類(lèi)切口）類(lèi)切口） 手術(shù)不涉手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，及炎癥區(qū)，不涉及呼吸不涉及呼吸道、消化道、道、消化道、泌尿生殖道泌尿生殖道等人體與外等人體與外界相通的器界相通的器官官 上、下呼上、下呼吸道，上、下吸道，上、下消化道，泌尿消化道，泌尿生殖道手術(shù)，生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官或經(jīng)以上器官的手術(shù)的手術(shù) 造成手術(shù)造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染部位嚴(yán)重污染

36、的手術(shù)（手術(shù)的手術(shù)（手術(shù)涉及急性炎癥涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污有明顯溢出污染；新鮮開(kāi)放染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未經(jīng)性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)等）及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)等） 有失活組有失活組織的陳舊創(chuàng)傷織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨手術(shù)；已有臨床感染或臟器床感染或臟器穿孔的手術(shù)穿孔的手術(shù)手術(shù)切口分類(lèi)手術(shù)切口分類(lèi)基本原則：基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。防用抗菌藥物。清潔手術(shù)清潔手術(shù)不需用藥不需用藥清潔清潔- -污染手術(shù)污染手術(shù)需用藥需用藥污染手術(shù)污染手術(shù)需用藥需用藥污穢-感染手術(shù)不屬預(yù)防應(yīng)用范疇不屬預(yù)防

37、應(yīng)用范疇 81清潔手術(shù)的特殊情況清潔手術(shù)的特殊情況 l手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加l手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者（頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)）；重后果者（頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)）；l異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；l有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。等患者?？煽紤]預(yù)防用藥可考慮

38、預(yù)防用藥 8282外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及治療方法外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及治療方法 藥物選擇：藥物選擇： 切口感染切口感染 結(jié)腸或直腸手術(shù)結(jié)腸或直腸手術(shù) 針對(duì)金葡菌藥物針對(duì)金葡菌藥物 針對(duì)對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌針對(duì)對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌 等厭氧菌等厭氧菌83 給藥方法：給藥方法： 給藥途徑：給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為 口服給藥口服給藥 給藥時(shí)間：給藥時(shí)間：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前 小時(shí)小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥 維持時(shí)間：維持時(shí)間：預(yù)防性用藥不超過(guò)預(yù)防性用藥不超過(guò)24小時(shí)，可延小時(shí)，可延 長(zhǎng)至

39、長(zhǎng)至 48 小時(shí)。小時(shí)。88（三）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的（三）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的 預(yù)防應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作：侵入性診療操作：血管造影術(shù)、血管造影術(shù)、 成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi) 溶栓術(shù)、腫瘤的物理消融術(shù)等溶栓術(shù)、腫瘤的物理消融術(shù)等預(yù)防用藥：預(yù)防用藥：手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。菌素主要為頭孢呋辛。89三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則基本

40、原則（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 基本原則：基本原則： 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指 征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。 選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人 體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。90 抗菌藥物的選用及給藥方案的調(diào)整抗菌藥物的選用及給藥方案的調(diào)整 維持原治療量或劑量略減的藥物。維持原治療量或劑量略減的藥物。 主要經(jīng)肝膽代謝、或肝腎同時(shí)排泄主要

41、經(jīng)肝膽代謝、或肝腎同時(shí)排泄 可應(yīng)用，但劑量需調(diào)整的藥物?？蓱?yīng)用，但劑量需調(diào)整的藥物。 經(jīng)腎排，無(wú)、低腎毒經(jīng)腎排，無(wú)、低腎毒 避免使用，如確需使用，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物避免使用，如確需使用，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的藥物。 經(jīng)腎排，有腎毒經(jīng)腎排，有腎毒根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案調(diào)整給藥方案 接受腎臟替代治療患者接受腎臟替代治療患者91（二）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 1. 1. 肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥給藥。 2. 2.

42、肝功能減退患者應(yīng)避免使用。肝功能減退患者應(yīng)避免使用。 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)( (不包括酯化物不包括酯化物) )、 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等 923. 3. 嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。 4. 4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者使用時(shí)不需調(diào)藥物主要由腎排泄，肝功能減退者使用時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物。整劑量的藥物。 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)、糖肽類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)、糖肽類(lèi)抗

43、生素 93（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用功功 能能 （% %）年年 齡（歲）齡（歲）腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率心臟指數(shù)心臟指數(shù)生活能力生活能力腎血流量腎血流量最大呼吸能力最大呼吸能力9494 可用正常治療量的可用正常治療量的 2/31/2 的藥物。的藥物。 毒性大的毒性大的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 等藥物應(yīng)避免應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)等藥物應(yīng)避免應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他-內(nèi)酰內(nèi)酰 胺類(lèi)的大多數(shù)品種胺類(lèi)的大多數(shù)品種 95（四）新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（四）新生兒患者抗菌

44、藥物的應(yīng)用特殊生理狀態(tài)特殊生理狀態(tài)新生兒指自胎兒娩出臍帶結(jié)扎時(shí)開(kāi)始至新生兒指自胎兒娩出臍帶結(jié)扎時(shí)開(kāi)始至2828天之前。天之前。 新生兒易出現(xiàn)生理性血清膽紅素升高和游離脂肪新生兒易出現(xiàn)生理性血清膽紅素升高和游離脂肪酸濃度增高，它們均能置換與血漿蛋白結(jié)合的藥酸濃度增高，它們均能置換與血漿蛋白結(jié)合的藥物，使游離的藥物濃度明顯增物，使游離的藥物濃度明顯增 高，導(dǎo)致藥理作用增強(qiáng)，甚至高，導(dǎo)致藥理作用增強(qiáng)，甚至 出現(xiàn)毒性。出現(xiàn)毒性。96 1. 1. 避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物 。 2. 2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用的抗菌藥物。新生兒期避免應(yīng)用或禁用的抗菌藥物。氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、氨

45、基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素 、氯霉素、氯霉素 四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、 磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)磺胺類(lèi)、呋喃類(lèi)97 3. 3. 需減量應(yīng)用的抗菌藥物需減量應(yīng)用的抗菌藥物 。 4. 4. 新生兒期使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按新生兒期使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按 日齡日齡 調(diào)整給調(diào)整給藥方案。藥方案。 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、 -內(nèi)酰胺類(lèi)藥物內(nèi)酰胺類(lèi)藥物 98（五）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（五）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 1. 1. 應(yīng)盡量避免應(yīng)用應(yīng)盡量避免應(yīng)用 。 2. 2. 僅在有明確指征時(shí)方可選用。僅在有明確指征時(shí)方可選用。 氨基糖苷類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)抗生素 萬(wàn)古霉素、去甲

46、萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 99 3. 3. 不可用于不可用于8 8歲以下小兒。歲以下小兒。 4. 4. 避免用于避免用于1818歲以下未成年人。歲以下未成年人。 四環(huán)素類(lèi)抗生素四環(huán)素類(lèi)抗生素 喹諾酮類(lèi)抗菌藥喹諾酮類(lèi)抗菌藥 100 （六）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（六）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1.1.對(duì)胎兒有致畸作用或明顯毒性。對(duì)胎兒有致畸作用或明顯毒性。 2. 2. 對(duì)母體和胎兒均有毒性作用。對(duì)母體和胎兒均有毒性作用。 四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素101 3. 3.藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)藥毒性

47、低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用。致畸作用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等 -內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等 102FDAFDA分類(lèi)分類(lèi)抗微生物藥抗微生物藥A. A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性B. B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究資料不充但人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉素類(lèi)青霉素類(lèi)內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制劑劑氨曲南氨曲南美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南紅霉素紅霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素兩性霉素兩

48、性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. C. 動(dòng)物研究顯示毒性，動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南亞胺培南/ /西司西司他丁他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺藥磺胺藥/ /甲甲氧芐啶氧芐啶氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平異煙肼異煙肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. D. 已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi)氨

49、基糖苷類(lèi) 四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)X. X. 對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益大于受益奎寧奎寧 乙硫異煙胺乙硫異煙胺 利巴韋林利巴韋林抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi) （七）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（七）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用乳汁中分泌量較高：乳汁中分泌量較高：氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。甲硝唑等。乳汁中含量低：乳汁中含量低：青霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)、 頭孢菌素類(lèi)等頭孢菌素類(lèi)等-內(nèi)酰胺類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi) 和氨基糖苷類(lèi)等。和氨基糖苷類(lèi)等。104105105

50、氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)可導(dǎo)致乳兒可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退聽(tīng)力減退青霉素類(lèi)青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)可致過(guò)敏反應(yīng)四環(huán)素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染可致乳齒黃染磺胺甲磺胺甲噁噁唑等唑等可致核黃疸和可致核黃疸和溶血性貧血溶血性貧血氯霉素氯霉素可致乳兒可致乳兒骨髓抑制骨髓抑制哺乳期用藥原則哺乳期用藥原則治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥 物時(shí)，均宜物時(shí)，均宜暫停哺乳暫停哺乳。106106案例分析 某女，某女，6060歲，被診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生開(kāi)歲，被診斷為急性

51、闌尾炎，醫(yī)生開(kāi)出下列處方，請(qǐng)分析處方是否合理，為什么？出下列處方，請(qǐng)分析處方是否合理，為什么？ 慶大霉素注射液慶大霉素注射液 8 8萬(wàn)萬(wàn)u u5 5 頭孢拉定注射液頭孢拉定注射液 1.0g 1.0g 5% 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml 500ml Sig. iv.gtt. qd Sig. iv.gtt. qd107107分析與小結(jié)分析與小結(jié)結(jié)論：不合理。結(jié)論：不合理。 1. 1. 慶大霉素慶大霉素+ +頭孢拉定，不宜直接混合。因?yàn)轭^孢拉定，不宜直接混合。因?yàn)閼c大霉素為有機(jī)堿，頭孢拉定為有機(jī)酸，二者置于慶大霉素為有機(jī)堿，頭孢拉定為有機(jī)酸，二者置于同一容器內(nèi)，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價(jià)。同一容器內(nèi)，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價(jià)。 2 2. . 頭孢菌素與氨基糖甙類(lèi)抗生素合用，腎損害頭孢菌素與氨基糖甙類(lèi)抗生素合用，腎損害顯著增強(qiáng)，老年患者更應(yīng)注意。顯著增強(qiáng)，老年患者更應(yīng)注意。108108