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1、民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案
醫(yī)療質(zhì)量管理是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改 進的過程。為提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)， 規(guī)范醫(yī)療行為， 提高醫(yī)療水平， 保證醫(yī)療質(zhì) 量，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理， 建立和完善可追溯制度、 監(jiān)督評 價和持續(xù)改進機制， 提高醫(yī)療服務(wù)能力， 為患者提供優(yōu)質(zhì)、 安全的醫(yī)療服務(wù)， 提 高科室的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織小組由科主任、科護長及科內(nèi)醫(yī)護人員組成。 職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，審議科室醫(yī)療質(zhì)量 管理考核評價方案， 督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工
2、作的執(zhí)行落實情況， 提出整改意 見。
（2）質(zhì)量管理職能：
職責(zé)：對科室質(zhì)控情況進行及時全面監(jiān)督管理， 定期進行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評 比并提出獎懲意見，并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。
（3）科室質(zhì)控小組：由醫(yī)療、護理各設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、 質(zhì)控醫(yī)師、護士等人組成。 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一負(fù)責(zé)人， 負(fù)責(zé)對質(zhì)控小 組的工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督。
職責(zé)：制定切實可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科 室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報，督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā) 現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正， 完善科室質(zhì)量管理的記錄及登記， 對各種質(zhì)量指標(biāo)做 好統(tǒng)計
3、、分析、評價；質(zhì)控小組每月至少開展活動一次，每季總結(jié)一次；結(jié)合本 專業(yè)特點、技術(shù)水平以及《臨床診療指南》 、單病種臨床路徑，制定本專業(yè)疾病 診療、操作規(guī)范、急救預(yù)案。
科室實行醫(yī)療質(zhì)量管理 “全員參與”、“全過程質(zhì)控” 制度， 每一位科內(nèi)職工 既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者， 又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。 并實行醫(yī)療質(zhì)量管理 責(zé)任追究制。
、急診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容
1、建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“十三個 核心制度”（首診負(fù)責(zé)制度、 三級醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 手術(shù)分級制度、 術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、 分級護 理制度
4、、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、 交接班制度、 臨床用血管理 制度）的落實， 并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度，有效防范、 控制醫(yī)療風(fēng) 險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
2、完善各種疾病診療技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，實施按上級要求的各專業(yè) 單病種、臨床路徑，按照具體規(guī)范進行診療活動，保證環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。
3、建立、健全考核體系。根據(jù)我科實際，科室醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全 科醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，質(zhì)控小組對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進行檢查、考核。 考核將采取每月、 每季集中檢查、 考核和不定期的抽查相結(jié)合， 對考核結(jié)果進行 獎罰（祥見醫(yī)療質(zhì)量控制考核評價方案細(xì)則） 。
三、急診醫(yī)療
5、質(zhì)量管理的措施和方法
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組會定期組織質(zhì)量管理體系進行管理評審，檢查全科醫(yī) 療質(zhì)量、 目標(biāo)實現(xiàn)情況， 隨時協(xié)調(diào)科室各有關(guān)部門、 科室質(zhì)量管理體系。 定期每 年 2 次召開醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議， 發(fā)布半年質(zhì)控工作報告， 提出存在問題與持 續(xù)改進的建議和工作計劃； 如發(fā)現(xiàn)存在共性問題需要盡快解決的， 則及時召開會 議，研究和制訂整改方案，付諸實施。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制管理科組織實施全面質(zhì)量管理工作，經(jīng)常做臨床指導(dǎo)、督 促、檢查醫(yī)療質(zhì)量工作管理情況，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，做到： （1）、要求科室針對存在的問題進行原因分析，制訂整改措施，進行改進運作 之后再檢查落實整改情況，評價整改
6、效果，提出持續(xù)改進意見； （2）、如發(fā)現(xiàn)存在有共性意義的問題，則認(rèn)真進行調(diào)研，制訂有指導(dǎo)性的管理 規(guī)定文件下發(fā)給科室，要求按規(guī)定執(zhí)行，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行了規(guī)范的 管理。
3、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
（1）定期、不定期檢查、落實首診負(fù)責(zé)、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危 難患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的執(zhí)行情況， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（ 2）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》 ，規(guī)范病歷書寫行為。每月科室質(zhì)控小 組對本科運行病歷進行檢查， 見檢查結(jié)果認(rèn)真記錄， 發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的地方及時整改， 保證不合格病歷不出科； 每月質(zhì)控科對運行病歷進行抽查， 對
7、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 進行及時反饋，對終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評分記錄，確保不 合格的病歷不上 架，并將科室評分結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。 為了加強病歷內(nèi)涵建設(shè)， 組織開 展專題檢查， 定期開展病案的點評與優(yōu)秀病案的評比， 使病案的內(nèi)涵質(zhì)量得到不 斷提高。
（ 3）認(rèn)真落實處方點評制度， 對處方實施動態(tài)監(jiān)測， 每季由質(zhì)控小組組織有 關(guān)部門對急診處方進行檢查， 對急診處方的規(guī)范書寫、 合理用藥等進行點評， 統(tǒng) 計處方合格率，并將結(jié)果給予公示。
（ 4）控制 I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥， 進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用 的管理。 嚴(yán)格控制藥物比例， 制訂全科室用藥比例標(biāo)準(zhǔn)， 對科室每月的藥品使用
8、情況進行公示，對藥品比例超標(biāo)的科室個人實行扣罰獎金。
（ 5）貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》 ，認(rèn)真做好手術(shù)安全核查工作。
4、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，強化法律意識和質(zhì)量意識?？剖叶ㄆ凇⒉欢?期組織全員進行“三基”知識教育，組織學(xué)習(xí)各項衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操 作規(guī)范、工作流程。 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員 進行嚴(yán)肅處理，并實行強化教育。特別對新參加工作的人員進行專項崗前教育， 樹立良好的法律法規(guī)、質(zhì)量意識。
5、推行臨床路徑管理，嚴(yán)格按衛(wèi)生部推出常見病、多發(fā)病的單病種臨床路 徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時， 合理利用有限的醫(yī)療資源， 提高效率， 降 低患者
9、基本醫(yī)療費用。
四、評價與反饋
1、效果評價：定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價。通過對基礎(chǔ)質(zhì)量考核結(jié) 果評價“三基” 教育和科室基礎(chǔ)專業(yè)知識的培訓(xùn)效果； 通過環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查， 對 各種診療常規(guī)、 操作規(guī)范的知曉率、 執(zhí)行情況進行評價。 每季度對醫(yī)療質(zhì)量中的 指標(biāo)進行統(tǒng)計， 根據(jù)完成情況對控制方案、 方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進 行綜合評價， 及時發(fā)現(xiàn)問題， 找出調(diào)整改進的方法， 達到質(zhì)量的動態(tài)控制， 持續(xù) 改進。
2、信息反饋：質(zhì)量管理控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)科室（部門） 及時通報、溝通，幫助其整改。 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場反饋。 每季度 組織召開科室質(zhì)量管理會議， 對全科醫(yī)療質(zhì)量情況進行總結(jié)， 對存在的缺陷和安 全隱患進行點評， 拿出改進意見， 經(jīng)會議討論后進行整改， 不斷完善， 提高醫(yī)療 質(zhì)量。科室每月完成當(dāng)月科室醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、 病歷質(zhì)量、處方合格率等統(tǒng)計工作， 及時將具體完成情況反饋給相關(guān)部門，并上報院領(lǐng)導(dǎo)。
OO 八年三月二十日
急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案
