第十二章 第四節(jié)食管癌病人的護(hù)理

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1、福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系 外護(hù)教研室外護(hù)教研室第四節(jié)食管癌病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo) 識(shí)記識(shí)記 能正確敘述食管癌的病因和誘因能正確敘述食管癌的病因和誘因 能簡(jiǎn)要概述常用于食管癌輔助檢查能簡(jiǎn)要概述常用于食管癌輔助檢查 理解理解 能正確描述食管癌病人的常見(jiàn)癥狀和體征能正確描述食管癌病人的常見(jiàn)癥狀和體征 能簡(jiǎn)要概述食管癌的治療原則能簡(jiǎn)要概述食管癌的治療原則 應(yīng)用應(yīng)用 能針對(duì)食管癌病人制定相應(yīng)護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施能針對(duì)食管癌病人制定相應(yīng)護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施 能提供食管癌病人正確的健康教育能提供食管癌病人正確的健康教育食管癌流行病學(xué) 中國(guó)：中國(guó)：食管癌高發(fā)地區(qū)之一 分布：分布：華北山區(qū)、

2、河南、河北、山西、江蘇 高發(fā)區(qū)：高發(fā)區(qū)：河南林縣 性別：性別：多見(jiàn)于男性 年齡：年齡：多在40歲以上食食管管解解剖剖好發(fā)部位好發(fā)部位 胸中段食管多見(jiàn)（50），下段次之(30)，上段較少，頸段更少頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段：自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門(mén)齒約24厘米 胸中段：自氣管分叉平面至食管與胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的上半 胸下段：自氣管分叉平面至食管胃交接部（賁門(mén)口）全長(zhǎng)的下半腹段：跨段病變應(yīng)以病變中心歸段，如上下長(zhǎng)度均等，則歸上面一段病理分型病理分型1、以鱗癌多見(jiàn)（90），腺癌次之。2、按病理形態(tài)分為4型：（1）髓質(zhì)型：髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，約占60%，管壁增厚，圍繞管腔

3、向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，容易累及鄰近器官。對(duì)放療不敏感，惡性度高（2）蕈傘型：蕈傘型：約占15%，癌腫向粘膜表面生長(zhǎng)，形成扁平腫塊，呈蘑菇狀向管腔內(nèi)突出。（3）潰瘍型：潰瘍型：約占15%，癌腫形成凹陷性潰瘍，深入肌層，一般不產(chǎn)生管腔嚴(yán)重堵塞。（4）縮窄型：縮窄型：約占10%，癌腫形成環(huán)形或短管形狹窄，梗阻出現(xiàn)早。 蕈傘型圖圖1 1 食管切除的范圍及淋巴結(jié)食管切除的范圍及淋巴結(jié)圖圖2 2 把食管外翻，露出蕈傘狀的腫瘤把食管外翻，露出蕈傘狀的腫瘤髓質(zhì)型髓質(zhì)型最多髓質(zhì)型最多，管壁增厚向墻外擴(kuò)，管壁增厚向墻外擴(kuò)展，癌腫上下緣呈坡?tīng)盥∑鹫?，癌腫上下緣呈坡?tīng)盥∑饾冃蜐冃凸Ｗ璋l(fā)生晚梗阻發(fā)生晚 瘤體粘膜面呈深陷，邊

4、緣清楚瘤體粘膜面呈深陷，邊緣清楚縮窄型及鋇餐造影轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑主要有3條：（1）直接浸潤(rùn)（2）區(qū)域淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3）血行轉(zhuǎn)移其中淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 病因和誘因病因和誘因 化學(xué)因素：亞硝胺-腌菜、隔夜剩菜 生物因素：霉菌 物理因素：煙、酒、燙食 微量元素缺乏:鉬、鋅、鐵、硒等 維生素缺乏：維生素A、B2、C 遺傳易感因素 齲齒 食管慢性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查1 1、X X線鋇餐造影：線鋇餐造影：適合中晚期食管癌。髓質(zhì)型：食管粘膜紋理增粗、中斷、紊亂，管腔狹窄縮窄型：管腔狹窄，管壁僵直等蕈傘型：充盈缺損潰瘍型：龕影輔助檢查輔助檢查 2

5、 2、食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：、食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率為90%，這種方法操作簡(jiǎn)便，痛苦少，在高危地區(qū)進(jìn)行防癌普查（早期）特別有用。輔助檢查輔助檢查 3 3、纖維食管鏡檢查纖維食管鏡檢查：是診斷食管癌比較可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜層比較小，內(nèi)窺鏡容易遺漏，如果檢查時(shí)在食管腔內(nèi)注入甲苯胺藍(lán)或甲苯胺藍(lán)或碘溶液染色則有助于早期癌的發(fā)現(xiàn)碘溶液染色則有助于早期癌的發(fā)現(xiàn)。纖維食管鏡檢查時(shí)，可取活體組織檢查。 4 4、CTCT檢查：檢查：了解浸潤(rùn)情況，是否有LN轉(zhuǎn)移，估計(jì)手術(shù)切除可能性。 5 5、血液檢查：、血液檢查：了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂、貧血等。 內(nèi)鏡檢查 CT治療原則治療原則（

6、一）手術(shù)（一）手術(shù)：是食管癌治療的首選方案。（二）（二）放療：放療：對(duì)上段食管癌的療效顯著，應(yīng)列為首選。（三）化療：（三）化療：?jiǎn)斡眯Ч睿g(shù)后輔助治療，5-Fu和順鉑為主胃-食管吻合術(shù)結(jié)腸-食管吻合術(shù)鈦合金支架護(hù)理診斷護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與進(jìn)食減少、不能進(jìn)食、消耗增加有關(guān)。 有體液不足的危險(xiǎn)：與攝入不足有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后呼吸道分泌物增多，切口疼痛使咳嗽受限有關(guān) 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、乳糜胸 護(hù)理措施護(hù)理措施-術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理（1 1）營(yíng)養(yǎng)支持：）營(yíng)養(yǎng)支持：病人因吞咽困難易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂，降低機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血

7、和低蛋白血癥糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥。（2 2）口腔護(hù)理：）口腔護(hù)理：減少對(duì)食管的污染。包括加強(qiáng)口腔清加強(qiáng)口腔清潔潔，積極配合醫(yī)生治療口腔潰瘍或感染。（3 3）呼吸道準(zhǔn)備：）呼吸道準(zhǔn)備：戒煙、指導(dǎo)訓(xùn)練有效咳痰和腹式深呼吸。 （4 4）消化道準(zhǔn)備）消化道準(zhǔn)備: :后后護(hù)理措施護(hù)理措施-術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理（4 4）消化道準(zhǔn)備）消化道準(zhǔn)備: :1) 食管準(zhǔn)備：有食管返流或潴留者，每晚經(jīng)插管用抗生素生理鹽水100ml沖洗，以減輕梗阻局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。2) 結(jié)腸代食管，做好腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3-5天口服腸道制菌劑，術(shù)前2天無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗。3）術(shù)日

8、晨常規(guī)置胃管，或一并插胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。梗阻嚴(yán)重者不宜強(qiáng)行插入，以防食管穿孔或腫瘤擴(kuò)散。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管將營(yíng)養(yǎng)管固定在胃管上，一并將營(yíng)養(yǎng)管固定在胃管上，一并送入胃內(nèi)送入胃內(nèi)可裝滴注泵調(diào)滴速可裝滴注泵調(diào)滴速護(hù)理措施護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理1 1、飲食護(hù)理是手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)。飲食護(hù)理是手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)。45天內(nèi)禁食（拔出胃管后24小時(shí)少量飲水）10天起半流質(zhì)2周后普食遵守少食多餐原則，防止食物過(guò)多過(guò)快，避免堅(jiān)硬、大塊食物咽下 術(shù)后術(shù)后3-43-4天，肛門(mén)排氣、胃腸引流減少可拔胃管，胃腸天，肛門(mén)排氣、胃腸引流減少可拔胃管，胃腸減壓期間減壓期間-經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和液體。經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和液體。 拔管至術(shù)后

9、拔管至術(shù)后1010日日-經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行管飼飲食經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行管飼飲食 10 10日后日后-少量流質(zhì)少量流質(zhì) 2W- 2W-半流質(zhì)半流質(zhì) 3W 3W后后-普通飲食普通飲食 帶十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的飲食：帶十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的飲食：胃大部切除術(shù)后：拔出胃管后即可少量飲水護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理2.病情觀察：15-30min測(cè)一次生命征；同肺癌3.呼吸道的護(hù)理：易發(fā)生呼吸困難、缺氧、甚至呼衰，鼓勵(lì)病人做深呼吸、有效咳嗽，促使肺膨脹。4.按常規(guī)做好胃腸減壓和胸腔閉式引流的護(hù)理。5.胃造瘺術(shù)后的護(hù)理：及時(shí)更換造瘺管敷料；氧化鋅軟膏保護(hù)造瘺口周圍皮膚；72h后胃管灌食。6.結(jié)腸代食管術(shù)后的護(hù)理： 胃腸減壓管引流出血性液

10、體要考慮代結(jié)腸壞死結(jié)腸逆蠕動(dòng)，有糞臭味7.7.術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后并發(fā)癥的處理（1 1）吻合口瘺）吻合口瘺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥原因原因: :食管管壁缺乏堅(jiān)韌的漿膜層，吻合口愈合較慢，肌纖維縱行易撕裂；吻合口張力太大；感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥。表現(xiàn)表現(xiàn): :術(shù)后5-10天發(fā)生。呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，包括高熱、WBC、休克、膿毒癥。護(hù)理護(hù)理: :禁食；胸腔閉式引流；抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)；做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。 護(hù)理措施 護(hù)理措施：（2）乳糜胸）乳糜胸: : 術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥原因:術(shù)中胸導(dǎo)管受損所致。術(shù)后2-10天發(fā)生。表現(xiàn):大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔

11、移向健側(cè)，BP，脈率，重者可發(fā)生休克。處理:胸腔閉式引流，2.5kPa負(fù)壓吸引；腸外營(yíng)養(yǎng)支持、一般需行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。 乳糜胸 乳糜胸乳糜胸 乳糜液中含有大量乳糜液中含有大量蛋白質(zhì)、脂溶性維生蛋白質(zhì)、脂溶性維生素、脂肪、膽固醇、素、脂肪、膽固醇、糖、酶、電解質(zhì)、各糖、酶、電解質(zhì)、各種淋巴細(xì)胞和抗體等，種淋巴細(xì)胞和抗體等，呈呈“牛乳牛乳”狀。狀。 （四）胃造瘺術(shù)病人的護(hù)理健康教育健康教育 術(shù)后每天繼續(xù)攝取高營(yíng)養(yǎng)飲食。 術(shù)后3-4周吞咽困難，為吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)。 胃代食管，由于肺拉入胸腔使肺受壓，可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應(yīng)少食多餐，1-2月緩解。結(jié)腸代替食管者可能聞到糞臭味，與結(jié)腸液逆蠕動(dòng)有

12、關(guān)，半年后可緩解。 術(shù)后胃液返流，病人返酸、嘔吐，平臥加重，飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)墊高枕頭。 本章重點(diǎn)本章重點(diǎn) 掌握掌握：食管癌術(shù)前消化道準(zhǔn)備；食管癌術(shù)后胃腸：食管癌術(shù)前消化道準(zhǔn)備；食管癌術(shù)后胃腸減壓護(hù)理、飲食護(hù)理。減壓護(hù)理、飲食護(hù)理。 熟悉：熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。食管癌、乳糜胸、吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。 了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘺的護(hù)理。了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘺的護(hù)理。 復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題1.1.簡(jiǎn)述食管癌術(shù)前消化道準(zhǔn)備。簡(jiǎn)述食管癌術(shù)前消化道準(zhǔn)備。2.2.簡(jiǎn)述食管癌術(shù)后胃腸減壓護(hù)理。簡(jiǎn)述食管癌術(shù)后胃腸減壓護(hù)理。3.3.食管癌術(shù)后應(yīng)如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)？

13、食管癌術(shù)后應(yīng)如何進(jìn)行飲食指導(dǎo)？4.4.食管癌術(shù)后第食管癌術(shù)后第7 7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣急、呼天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣急、呼吸困難、胸片示：大量胸腔積液，請(qǐng)問(wèn)患者出現(xiàn)了吸困難、胸片示：大量胸腔積液，請(qǐng)問(wèn)患者出現(xiàn)了什么情況，應(yīng)如何護(hù)理？什么情況，應(yīng)如何護(hù)理？ 病例分析病例分析 男性，65歲，進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月，現(xiàn)只能進(jìn)半流食，食管吞鋇X線片見(jiàn)胸中段食管有長(zhǎng)6.5cm的充盈缺損，纖維食管鏡檢查報(bào)告“食管鱗狀細(xì)胞癌”，擬接受食管癌根治切除術(shù)。做為其責(zé)任護(hù)士，為圍手術(shù)期間，你如何預(yù)防和護(hù)理食管吻合口瘺？如何預(yù)防和護(hù)理食管吻合口瘺？答案：如何預(yù)防和護(hù)理食管吻合口瘺？如何預(yù)防和護(hù)理食管吻合口瘺？預(yù)防：預(yù)防：改善全身狀況 0.5分 做好口腔護(hù)理 0.5分 消化道的準(zhǔn)備：食管明顯梗阻者給予食管沖洗，術(shù)前放 置胃管 1分 術(shù)后禁食4-6天，10天起半流質(zhì)，2周后普食，要遵守少食多餐的原則，防止進(jìn)食過(guò)多過(guò)快，避免堅(jiān)硬食物、大塊食物咽下 1.5分 維持胃腸減壓 0.5分護(hù)理護(hù)理：禁食 ；胸腔閉式引流；抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng) 1分