婦幼保健院落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》方案與總結

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1、婦幼保健院落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》方案與總結 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安 全，根據(jù)國家衛(wèi)計委印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，結合醫(yī) 院實際情況，制定《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》落實方案，并認真 組織實施，現(xiàn)將總結匯報如下： 一、建立醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責任制 醫(yī)療機構主要負責人作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人 臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室） 主要負責人作為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。 二、成立院醫(yī)療質(zhì)量控制中心，負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 醫(yī)療質(zhì)量控制中心在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理下執(zhí)行 相關任務。醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任由醫(yī)療機構分管院長擔 任，其成員由醫(yī)療

2、管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、 醫(yī)學工程、 信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、 藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，醫(yī)務處具體負責日常管理工 作。 醫(yī)療質(zhì)量控制中心的主要職責是： 1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī) 療質(zhì)量管理制度并組織實施； 2、組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、 評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息； 3、制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組 織實施； 4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管 理相關工作制度并組織實施； 5、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、 規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，

3、 制訂培訓計劃并監(jiān)督實施； 6、落醫(yī)療質(zhì)量管理委員會規(guī)定的其他內(nèi)容。 三、醫(yī)療質(zhì)量控制中心下設十二大質(zhì)控小組，組長由科室主 要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是： 1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度； 2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； 3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措 施； 4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量 薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施； 5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法 規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、

4、診療常規(guī)及指南的培訓和 宣傳教育； 6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。 四、健全醫(yī)療質(zhì)量保障 1 、加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育， 發(fā)揚救死扶傷的人道主 義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治 病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。恪守職業(yè)道德， 認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構 醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療安全。 2、要求醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作 規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格 遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合 理治療。 3、加強藥學部門建設

5、和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學 服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點 評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防 和治療疾病用藥應當遵循安全、 有效、經(jīng)濟的合理用藥原則， 尊重患者對藥品使用的知情權。 4、加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、 技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法， 持續(xù)改善護理質(zhì)量。 5、加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過 程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量 評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。 6、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門 急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程

6、，保證 門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核 科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。 7、加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗 菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風 險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控 知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。 8、加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度， 保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 五、加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 1、加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視專科協(xié)同發(fā)展， 制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施， 推行“以患者為中心、 以 疾病為鏈條”的多學科診療模式。 加強繼續(xù)醫(yī)學教育， 重

7、視人 才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服 務能力與水平。 2、加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種 管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療 質(zhì)量精細化管理。 3、定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī) 體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。 4、開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、 細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療 資源利用效率。 5、強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信 息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與 控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。 建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保

8、障信息安全。 六、加強 醫(yī)療安全風險防范 1、建立了醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī) 務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享 和持續(xù)改進。 2 、建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良 事件監(jiān)測報告制度， 并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。 3 、建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理 相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部 門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。 4、引進醫(yī)療意外保險等風險分擔形式， 保障醫(yī)患雙方合 法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療 糾紛的發(fā)生。完善投訴管理， 及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。 七、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 醫(yī)院制定了 18 項醫(yī)療核心制度， 并定期督查落實情況， 嚴格按照相關制度執(zhí)行。