《外科護理》第十三章 第一節(jié) 胸部損傷病人的護理

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1、第十三章第十三章 胸部疾病病人的護理胸部疾病病人的護理第一節(jié)第一節(jié) 胸部損傷病人的護理胸部損傷病人的護理胸膜腔胸 部胸壁胸膜胸腔內(nèi)臟器解 剖 生 理臟層壁層心臟肺臟右肺間隙左肺間隙縱隔胸椎肋骨胸骨負(fù)壓：其大小隨呼吸而變化，吸氣時負(fù)壓升高，呼氣時負(fù)壓降低根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷穿透傷胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通閉合性開放性胸部損傷多由暴力擠壓或鈍力撞擊胸部所引起，可造成肋骨骨折、氣胸、血胸，甚至心臟損傷。多由于利器、刀或火器等穿破胸壁所引起，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能衰竭而死亡。解 剖 生 理肋骨骨折1肋骨骨折：是暴力直接或間接作用于肋骨，使肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，

2、是最常見的胸部損傷。肋骨骨折常發(fā)生于第47肋骨，因其長而薄，最易折斷。根據(jù)骨折斷端是否與外界相通開放性肋骨骨折閉合性肋骨骨折根據(jù)損傷程度單根單處肋骨骨折單根多處肋骨骨折分 類多根單處肋骨骨折多根多處肋骨骨折了解病人的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、社會、文化等。護理評估護理評估了解病人的胸部受傷史。了解病人受傷經(jīng)過與時間、受傷部位、暴力大小、有無惡心、嘔吐。護理評估護理評估單根或數(shù)根肋骨單處骨折1其上、下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸功能影響不大。主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，當(dāng)深呼吸、咳嗽或改變體位時加重；受傷胸壁腫脹，壓痛，畸形，有時可觸及骨擦感。若骨折斷端向內(nèi)移位刺破壁層胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血

3、胸、皮下氣腫等；若刺破肋間血管，可引起大量出血。護理評估護理評估多根多處肋骨骨折2失去完整肋骨支撐胸壁軟化縱隔撲動兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡缺O(jiān)2，CO2潴留嚴(yán)重影響氣體交換連枷胸呼吸和循環(huán)衰竭進一步影響肺通氣和靜脈血液的回流護理評估護理評估護理評估護理評估肋骨骨折損傷較輕時，一般病人情緒較穩(wěn)定；當(dāng)出現(xiàn)反常呼吸、氣急，甚至呼吸困難時，病人可表現(xiàn)出緊張、煩躁及恐懼的情緒反應(yīng)。心理-社會狀況輔 助 檢 查護理評估護理評估影像學(xué)檢查胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位情況，如并發(fā)氣胸、血胸可顯示相應(yīng)的肺壓縮及胸腔積氣、積液情況。出血量大者，血常規(guī)檢查示血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降。實驗室檢查處

4、理 原 則閉合性單處肋骨骨折鎮(zhèn)痛固定胸廓防治并發(fā)癥護理評估護理評估開放性肋骨骨折清創(chuàng)固定抗感染多根多處肋骨骨折控制反常呼吸氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關(guān)。潛在并發(fā)癥肺部和胸腔感染。急性疼痛與胸部組織損傷有關(guān)。護 理 措 施急救護理減輕疼痛病情觀察防治感染健康指導(dǎo)現(xiàn)場急救對于嚴(yán)重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大、出現(xiàn)反常呼吸且危及生命的連枷胸病人，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師采取緊急措施給予急救。護理措施護理措施急救護理保持呼吸道通暢及時清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物或血性痰；對于咳嗽無力、呼吸道分泌物潴留者應(yīng)行纖支鏡吸痰和肺部物理治療，呼吸功能障礙者需氣管插管機械通氣，并做

5、好患者呼吸道護理。護理措施護理措施減輕疼痛妥善固定胸部；病人咳嗽、咳痰時，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。護理措施護理措施病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志、胸腹部活動及呼吸等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。觀察病人有無皮下氣腫，記錄氣腫范圍，若氣腫迅速蔓延，應(yīng)立即告知醫(yī)師。防治感染密切監(jiān)測體溫，若體溫超過38.5且持續(xù)不退，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。鼓勵并協(xié)助病人咳嗽、排痰、深呼吸，以促進肺復(fù)張，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。及時更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔干燥和引流管通暢。遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。護理措施護理措施加強自我保護，避免損傷和其他意外傷害。飲食清淡且富含營養(yǎng)的食物

6、，多食水果、蔬菜，保持大便通暢。護理措施護理措施健康指導(dǎo)骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、室內(nèi)步行等活動，并系好肋骨固定帶。遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查，不適隨診。氣胸2損傷性氣胸：創(chuàng)傷后空氣進入胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或胸壁傷口穿破胸膜，外界空氣進入胸膜腔所致。分 類閉合性氣胸（單純性氣胸）1開放性氣胸（交通性氣胸）2張力性氣胸（高壓性氣胸）3閉合性氣胸（單純性氣胸）1病 因多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣通過胸壁或肺的傷道進入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特 點氣胸穩(wěn)定病理生理胸膜腔內(nèi)壓力

7、仍低于大氣壓閉合性氣胸（單純性氣胸）1身體狀況小量氣胸：肺萎陷50%無明顯癥狀低氧血癥的癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難閉合性氣胸（單純性氣胸）1處理原則小量氣胸：肺萎陷50%無需特殊處理，一般在12周內(nèi)可自行吸收胸膜腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流術(shù)開放性氣胸（交通性氣胸）2病 因多并發(fā)于刀刃銳器或彈片火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷。胸膜腔通過胸壁傷口或軟組織缺損處與外界大氣相通，外界空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。特 點吸吮樣聲音病理生理胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓開放性氣胸（交通性氣胸）2身體狀況癥狀：明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺，重者有休克體征：縱隔撲動；吸吮性傷口 “嘶嘶”聲開放性氣胸（交通性氣胸）2身體

8、狀況癥狀：明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺，重者有休克體征：縱隔撲動；吸吮性傷口 “嘶嘶”聲處理原則急救處理：緊急封閉傷口，立即變開放性氣胸為閉合性氣胸。?？铺幚恚呵鍎?chuàng)縫合；胸膜腔閉式引流；剖胸探查；預(yù)防及處理并發(fā)癥。病 因主要由于較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷或支氣管裂傷引起。傷后傷口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大。病理生理胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓張力性氣胸（高壓性氣胸）3張力性氣胸（高壓性氣胸）3身體狀況癥狀：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、休克，甚至窒息體征：皮

9、下或縱隔氣腫由于胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使氣體經(jīng)支氣管、器官周圍疏松結(jié)蹄組織或壁層胸膜裂口處進入縱隔或胸壁軟組織，并向皮下擴散，形成縱隔氣腫或頸、面、胸部等處的皮下氣腫。張力性氣胸（高壓性氣胸）3處理原則急救處理：立即行胸膜腔排氣減壓轉(zhuǎn)運處理：“指套活瓣”?？铺幚恚盒啬で婚]式引流術(shù)；剖胸探查；應(yīng)用抗生素在病人轉(zhuǎn)運過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ猓柑椎捻敹思?大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時張開瓣口排氣，吸氣時瓣口閉合，防止空氣進入。了解病人的性別、年齡、體形、職業(yè)等。護理評估護理評估了解病人受傷時間及經(jīng)過、受傷部位、暴力大小、有無惡心、嘔吐等。了解病人有無胸部手術(shù)史、服藥史。護理評

10、估護理評估局部1評估受傷時間、部位及性質(zhì)；是否有肋骨骨折、反常呼吸運動或呼吸時空氣進出傷口的吸吮樣音，氣管是否偏移；有無皮下氣腫及頸靜脈怒張等。護理評估護理評估全身2評估生命體征是否平穩(wěn)，是否有呼吸困難或發(fā)紺，有無休克表現(xiàn)；是否有咳嗽、咳痰、咯血及其性狀。輔 助 檢 查護理評估護理評估閉合性氣胸：顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。影像學(xué)檢查1主要為胸部X線檢查開放性氣胸：顯示傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。張力性氣胸：顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫。輔 助 檢 查護理評估護理評估胸腔穿刺既能明確有無氣胸的存在，又能抽出氣體降低胸腔

11、內(nèi)壓，緩解癥狀。診斷性穿刺2張力性氣胸穿刺有高壓氣體向外沖出，外推針筒芯。處 理 原 則護理評估護理評估以搶救生命為首要原則。處理包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸腔穿刺抽吸或胸腔閉式引流排除胸腔內(nèi)的積氣、積液，防治感染。護理評估護理評估胸腔閉式引流引流胸膜腔內(nèi)積氣、滲液和積血重建胸膜腔負(fù)壓，保持縱隔正常位置促進肺復(fù)張目 的中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者剖胸手術(shù)后引流適應(yīng)證護理評估護理評估胸腔閉式引流氣胸引流一般在患側(cè)前胸壁鎖骨中線第2肋間隙置管位置胸腔積液在患側(cè)腋中線或腋后線間第68肋間隙膿胸常選擇膿液積聚的最低位置進行置管根據(jù)臨床診斷和胸部X線檢查結(jié)果決定護理

12、評估護理評估胸腔閉式引流單瓶水封閉式引流：集液瓶的橡膠瓶塞上有兩個孔，分別插入長、短玻璃管。瓶中盛約500ml無菌生理鹽水，短玻璃管下口遠(yuǎn)離液面，使瓶內(nèi)空氣與外界大氣相通，而長玻璃管的下口插至液面下34cm。胸膜腔引流的裝置雙瓶水封閉式引流：包括與上述相同的集液瓶和1個水封瓶（即吸引瓶），在引流液體時，水封下的封閉系統(tǒng)不會受到引流量的影響。三瓶水封閉式引流：在雙瓶式基礎(chǔ)上增加了一個施加抽吸力的控制瓶。氣體交換障礙與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限或肺萎陷有關(guān)。潛在并發(fā)癥胸腔或肺部感染。急性疼痛與組織損傷有關(guān)。護 理 目 標(biāo)1.病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。2.病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛

13、減輕。3.病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染。護 理 措 施急救護理胸腔閉式引流的護理并發(fā)癥的觀察及護理健康教育現(xiàn)場急救開放性氣胸者，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。護理措施護理措施急救護理閉合性或張力性氣胸積氣量多者，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師行胸膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。1保持呼吸道通暢呼吸困難和發(fā)紺者，立即給予氧氣吸入，及時清除患者口腔、呼吸道內(nèi)的分泌物、血液及痰液等，保持呼吸道通暢。護理措施護理措施急救護理痰液黏稠不易咳出者，可配合超聲霧化吸入，以稀釋痰液利于排出。2不能有效排痰或呼吸衰竭者，實

14、施纖維支氣管鏡下吸痰或氣管切開給氧、吸痰。病情穩(wěn)定后給予半臥位，以便膈肌下降，有利呼吸，吸痰。緩解疼痛病人咳嗽、排痰時，協(xié)助或正確指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動產(chǎn)生疼痛；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。護理措施護理措施急救護理3護理措施護理措施胸腔閉式引流的護理妥善固定，保持管道密閉性1觀察引流，保持通暢2嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染3拔管4護理措施護理措施并發(fā)癥的觀察及護理切口感染保持切口敷料清潔、干燥并及時更換，密切觀察切口周圍有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時報告醫(yī)師采取抗感染措施。密切觀察患者體溫變化及痰液性狀，如病人畏寒、持續(xù)高熱或咳膿痰等感染征象，及時通知醫(yī)師

15、并配合處理。肺感染和胸腔內(nèi)感染健康教育向病人及家屬講解腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰的意義及方法。鼓勵病人早期功能鍛煉并循序漸進。出院后須定期來院復(fù)診。護理措施護理措施血胸3血胸：是指胸膜腔積血，與氣胸同時存在稱為血氣胸。病 因 病 理多由胸部損傷所致，肋骨斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血。胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能；同時由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能。病因病理類 型持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。進行性血胸當(dāng)血液在胸腔迅速積聚且積血量超過肺、心包及膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。凝固性血胸少數(shù)傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血

16、管破裂處凝血塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血。遲發(fā)型血胸血液是良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌經(jīng)傷口或肺破裂口侵入后，會在血液中迅速滋生繁殖，形成感染性血胸，最終導(dǎo)致膿血胸。感染性血胸護理評估護理評估了解病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病，有無胸部受傷史，評估病人發(fā)生血胸的可能性。護理評估護理評估小量血胸：0.5L中量血胸：0.51.0L大量血胸：1.0L無明顯癥狀癥狀：低血容量性休克；呼吸困難體征：肋間隙飽滿；患側(cè)胸部叩診呈濁音；氣管向健側(cè)移位；呼吸音減弱或消失護理評估護理評估輔 助 檢 查護理評估護理評估實驗室檢查血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白和血細(xì)胞比容下降。1影像學(xué)檢查胸部X線：小量血胸者，胸部X線檢查僅顯示肋膈角消

17、失。大量血胸時，顯示胸膜腔有大片陰影，縱隔移向健側(cè)。2胸部B超：可明確胸腔積液的位置和量。護理評估護理評估輔 助 檢 查護理評估護理評估胸膜腔穿刺抽出不凝固血性液體可明確診斷。3原因：肺、心、膈肌運動有去纖維蛋白作用，少量胸腔積血可不凝固。處 理 原 則護理評估護理評估非進行性血胸根據(jù)積血量多少采取相應(yīng)措施，小量血胸可自行吸收。中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽除積血，必要時行胸腔閉式引流術(shù)治療以促進肺復(fù)張。進行性血胸及時補充血容量，防治休克，立即開胸探查手術(shù)止血。凝固性血胸盡早手術(shù)、清除血塊，并剝除胸膜表面凝血塊和機化的包膜。已感染血胸按膿胸處理，及時做胸腔引流，排盡積血、積膿。外周組織灌注無效

18、與失血引起的血容量不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染等。氣體交換障礙與肺組織受壓有關(guān)。護 理 措 施維持有效循環(huán)血量和組織灌注量 維持呼吸功能 病情觀察健康指導(dǎo)建立兩組以上靜脈通路，遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補液速度。護理措施護理措施維持有效循環(huán)血量和組織灌注量護理措施護理措施維持呼吸功能嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)、頻率和有無反常呼吸運動；根據(jù)病情給予吸氧，觀察血氧飽和度變化；若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利呼吸；協(xié)助并指導(dǎo)患者有效咳嗽，排痰，深呼吸。護理措施護理措施病情觀察密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫及引流變化，若發(fā)現(xiàn)有活動性出血的征象，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。健康指導(dǎo)保持大便通暢，以免用力排便引起胸腔內(nèi)壓力升高，引起傷口疼痛；合理休息；戒煙；注意保暖，以免上呼吸道感染。護理措施護理措施謝謝 謝謝