電子支氣管鏡

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1、發(fā)展歷程發(fā)展歷程 1897年德國(guó)一所醫(yī)院耳鼻喉科Killian首先采用改良的食管鏡通過喉進(jìn)入氣管、左右主支氣管，并成功取出右主支氣管異物。 1904年Jackson將硬直支氣管鏡應(yīng)用于臨床。硬質(zhì)支氣管鏡因此誕生并沿用近70年。硬質(zhì)支氣管鏡包括鏡體（不銹鋼管）和桿狀透鏡。缺點(diǎn)：可視范圍小，被檢查者痛苦，目前僅用于耳鼻喉科發(fā)展歷程發(fā)展歷程 1966年日本生產(chǎn)出第一臺(tái)纖維支氣管鏡（可曲性纖維光束支氣管鏡）。 鏡體包括玻璃纖維導(dǎo)光束、導(dǎo)像束、吸引/活檢孔道。 由于其具有可彎曲性，便于學(xué)習(xí)、操作、可以在局麻下進(jìn)行，迅速在世界范圍普及。 發(fā)展歷程發(fā)展歷程 第三代支氣管鏡系統(tǒng)電子支氣管鏡。 1983年美國(guó)發(fā)

2、明了電子支氣管鏡，通過圖像傳感器、視頻處理器在顯示器成像，圖像更清晰。發(fā)展歷程發(fā)展歷程n電子支氣管鏡是纖維支氣管鏡的新發(fā)展，由一種電子耦合裝置取代導(dǎo)像纖維光束。n電子耦合裝置(CCD)是一種圖像傳輸器，每個(gè)可包含100萬象素，它傳送的圖像質(zhì)量遠(yuǎn)優(yōu)于普通纖維支氣管鏡。n其價(jià)格也相當(dāng)昂貴。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： (1)管徑細(xì)（2.8-6.1mm）、可彎曲，一般可插入34級(jí)，甚至6級(jí)。 (2)照明采光好，視野清晰，可直視病變。 (3)鏡下診斷、治療。 (4)可攝影、錄象。 (5)操作簡(jiǎn)便、安全、病人痛苦少。 解剖通路解剖通路 鼻腔咽喉氣管(0級(jí)) 主支氣管(1級(jí)) 葉支氣管(23級(jí)) 段支氣管(4級(jí))口腔 氣

3、管插管 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 不明原因的咯血 尤其是40 歲以上患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血 支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因 痰中帶血時(shí)檢查易獲陽(yáng)性結(jié)果 大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查適應(yīng)癥適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽 支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、氣道腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值 對(duì)于支氣管擴(kuò)張等慢性炎性疾病的診斷價(jià)值受限制 不明原因的局限性哮鳴音 支氣管鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì) 適應(yīng)癥適應(yīng)癥不明原因的聲音嘶啞 可能因喉返神經(jīng)受壓引起的聲帶麻痹 胸片、CT檢查異常者 如肺不張、肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊、阻塞性肺炎、肺炎吸收緩慢或同一部位反復(fù)發(fā)生、肺部彌漫性病變、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以

4、及原因未明的胸腔積液等 適應(yīng)癥適應(yīng)癥痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞臨床已診斷肺癌的術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值 胸部外傷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷 肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷 疑有食道氣管瘺的確診適應(yīng)癥適應(yīng)癥治療治療取出支氣管異物。 清除氣道內(nèi)異常分泌物，包括痰栓、膿栓、血塊等。 支氣管鏡下止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶、立止血或稀釋的腎上腺素等。 經(jīng)支氣管鏡對(duì)肺癌患者作局部放、化療。適應(yīng)癥適應(yīng)癥引導(dǎo)氣管插管，對(duì)插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。 經(jīng)支氣管鏡對(duì)氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍或高頻電刀治療。 經(jīng)支氣管鏡球囊擴(kuò)張和（或）置

5、入支架治療氣道狹窄。 禁忌證禁忌證 禁忌證禁忌證禁忌證禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。了解有無鼻息肉、鼻中隔偏曲及化膿性病灶。拍胸片正和(或)側(cè)位片，必要時(shí)拍CT片,以確定病變部位。對(duì)擬行活檢檢查者，作出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)疑有肺功能不全者可行肺功能、血?dú)夥治鰴z查乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。 對(duì)高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史，征得家屬與患者的同意。 術(shù)前禁食6 h。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)需要在術(shù)前30

6、 min 可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑，如魯米那60口服和阿托品0.5肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳劑。 有些患者(如老年、輕度缺氧) 可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。 取下義齒術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 n禁水禁食2小時(shí)，以防誤吸入氣管。 n術(shù)后半小時(shí)減少說話，使聲帶得到充分的休息。若有聲嘶或咽喉部疼痛，可給予霧化吸入。 n鼓勵(lì)患者輕咳出痰液及血液，及時(shí)留取痰液標(biāo)本送檢。 n密切觀察患者是否有發(fā)熱、胸痛、氣促及觀察呼吸道出血情況。 n口服抗生素3天，預(yù)防呼吸道感染。并發(fā)癥并發(fā)癥 n麻醉藥物過敏或過量 臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、面色蒼白、喉水腫、血壓下降、心律失常、眩暈、麻木、抽搐、肌肉震顫、喉及支氣管痙攣

7、等 處理：吸氧、保持氣道通暢、補(bǔ)液、抗過敏、抗休克、抗心律失常、氣管插管、氣管切開、人工心肺復(fù)蘇等并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥n低氧 80%患者檢查過程中動(dòng)脈血氧分壓平均下降10-20mmHg，原有缺氧者應(yīng)在給氧下進(jìn)行。 n喉頭水腫與喉支氣管痙攣 多見于哮喘患者及插管不順利、麻醉不充分等。大多在拔出氣管鏡后可緩解；嚴(yán)重者應(yīng)給予吸氧、糖皮質(zhì)激素、茶堿、沙丁胺醇；必要時(shí)氣管插管或切開。并發(fā)癥并發(fā)癥n誤吸 見于進(jìn)食時(shí)間不夠、過度肥胖、產(chǎn)科患者、胃排空延遲患者等。與咽喉部刺激引起嘔吐反射有關(guān)。 n心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 心律失常、血壓升高等。也有發(fā)生心跳驟停者，多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，或麻醉不充分、強(qiáng)行氣

8、管插入時(shí)，應(yīng)立即拔出纖支鏡，就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。并發(fā)癥并發(fā)癥n發(fā)熱 與機(jī)體應(yīng)激、組織損傷、感染等有關(guān)?？勺们閼?yīng)用抗生素。 n其他 氣胸、縱隔氣腫 低血糖支氣管鏡在診斷中的應(yīng)用支氣管鏡在診斷中的應(yīng)用 （1）直視下鉗夾、刷檢（2）支氣管分泌物抽吸及BAL (經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗) （3）經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（4）經(jīng)支氣管-肺活檢(Lung Cancer) 管內(nèi)生長(zhǎng)-腫塊型-菜花樣，結(jié)節(jié)或息肉狀，乳頭狀、斑塊狀，壞死等。 管壁生長(zhǎng)-浸潤(rùn)型-粘膜充血水腫明顯，肥厚，粘膜凹凸不平，可有灰白色分泌物覆蓋，支氣管狹窄或阻塞，觸之極易出血管內(nèi)管壁生長(zhǎng)-腫塊浸潤(rùn)型 管外生長(zhǎng)-外壓性狹窄 其他-隆突或嵴部增寬 血

9、性分泌物 聲帶麻痹 中央型9095、周圍型6080通過支氣管鏡檢可確診 支氣管鏡檢查較快地確定病灶和細(xì)胞類型，是明確手術(shù)切除部位(包括切除范圍)；制定放療、化療方案，以及判斷預(yù)后、療效等不可缺少的檢查方法，是之一。bronchial tuberculosis 尸檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核者合并有氣管、支氣管結(jié) 核者達(dá)40-80% 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)523例肺切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)纖維空洞和肺結(jié)核球引發(fā)支氣管結(jié)核發(fā)病率分別為63.2%和45.5%。 n直接植入: 最常見, 空洞或下肺病灶內(nèi)結(jié)核菌通過引流支氣管時(shí)植入粘膜 n支氣管旁淋巴結(jié)侵犯:干酪壞死淋巴結(jié)穿破臨近支氣管壁使其受累 n直接侵犯:肺內(nèi)病變中結(jié)核桿菌直接侵犯 臨近支

10、氣管 n淋巴血行感染:結(jié)核桿菌由支氣管周圍淋巴管、血管侵入支氣管 浸潤(rùn)型 粘膜充血水腫明顯，有肥厚感，軟骨環(huán)不甚清晰，分泌物多。 潰瘍型 潰瘍凹入粘膜內(nèi)，周圍充血明顯。軟骨環(huán)不清晰或有破壞。潰瘍底有肉芽組織，可有灰白色分泌物覆蓋，干酪樣斑塊、凹凸不平，“苦瓜皮樣”。 肉芽型 肉芽組織（有時(shí)呈息肉樣）突入管腔，凹凸不平，觸之極易出血，開口狹窄，有膿性分泌物。 瘢痕型 支氣管管腔失去正常結(jié)構(gòu)并為放射狀瘢痕組織所代替、攣縮、管腔狹窄或閉塞等。表面呈灰白色，堅(jiān)硬、無光澤、無彈性。 陽(yáng)性率 100，結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死。 陽(yáng)性率 75，刷檢物涂片抗酸染色或病理學(xué) 陽(yáng)性率涂片為1750、結(jié)核培養(yǎng)80

11、(未經(jīng)抗癆治療的活動(dòng)性結(jié)核不宜行BAL ，以免結(jié)核擴(kuò)散) 陽(yáng)性率涂片為2037, 結(jié)核培養(yǎng)4455 。 支氣管鏡檢是診斷支氣管結(jié)核最可靠的方法。 86可確定?；顒?dòng)性出血者， 93可確定。 A.肺癌 B.結(jié)核 C.支擴(kuò) D.支氣管結(jié)石 E.肺切除術(shù)后：癌復(fù)發(fā)，支氣管瘺等 F.外傷：氣管，支氣管斷裂，損傷 (Interstitial lung disease) 肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、粟粒型肺結(jié)核、肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥，肺泡微結(jié)石癥，變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等 (1)肺活檢：確診率7379。 (2)BAL (經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗) ：細(xì)胞學(xué)、T淋巴亞群、酶學(xué)、生化學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)，電鏡檢查等病因，發(fā)病

12、機(jī)制輔助診斷。 中性粒細(xì)胞或與嗜酸細(xì)胞同時(shí)增高，纖維連接蛋白含量高出正常人20倍，IgG，特異性自身抗體(+)。 淋巴細(xì)胞30%(正常410)， CD4/CD8 3.5 (正常1.8)，ACE、溶菌酶、T淋巴細(xì)胞。 CD4/CD84.0，DR的AM 活動(dòng)期 中性粒細(xì)胞3.5纖維化的標(biāo)志 ACE：與肺彌散功能 呈正相關(guān)，與體內(nèi)肉芽腫多少有 一定關(guān)系判斷預(yù)后 和惡化指標(biāo)。 Under respiratory tract infectionPneumonia 細(xì)菌學(xué)檢查 細(xì) 菌定量培養(yǎng)?？杀苊馍虾粑兰纳廴尽?敏感性和特異性為73，98。n 細(xì)菌定量培養(yǎng)。 菌群數(shù) 105CFU/ml 視為致病菌

13、，敏感性和特異性為60，7080。 細(xì)菌定量培養(yǎng) 菌群數(shù) 104cfu/ml為致病菌，敏感性和特異性為92，97。 支氣管鏡曲度大，易彎曲，直視下進(jìn)行，損傷小，速度快，35分鐘可完成；可迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物堵塞氣道；可確定氣管插入的深度，防止單側(cè)通氣； 病人耐受性好。引導(dǎo)氣管插管引導(dǎo)氣管插管 昏迷患者直接插管，神志清晰者，咽喉部噴入1地卡因或2利多卡因麻醉，減少刺激和對(duì)抗。選擇插管成人為7.5-8.0mm，經(jīng)口插入。送入氣管，隆突上2-4cm處，氣囊充氣固定，同時(shí)盡快清除分泌物，退出氣管鏡，進(jìn)行人工機(jī)械通氣。引導(dǎo)氣管插管引導(dǎo)氣管插管鉗?。恒Q取： 硬幣之硬幣之類扁平物及類扁平物及柔軟異物等。柔軟異物等。鉗取：鉗?。?易滑圓易滑圓形異物。形異物。鉗?。恒Q取： 尖銳物尖銳物品，針等。品，針等。鉗?。恒Q取： 更大更大的異物。的異物。鉗取：鉗?。?扁平扁平狀異物。狀異物。咯血的處理咯血的處理咯血的處理咯血的處理第六第六 其他其他n支氣管癌的冷凍療法n經(jīng)支氣管鏡微波治療n經(jīng)支氣管鏡激光治療n經(jīng)支氣管鏡行高頻電刀治療n經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡 灌洗治療（BAL）