醫(yī)療質量管理 十二項核心制度

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1、 醫(yī)療質量管理 十二項核心制度 一 、首診負責制度 1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。 3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報

2、告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。 5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、三級醫(yī)師查房制度 1、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所

3、管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 5、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 6、查房內容： （1）

4、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 （2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 （3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患

5、者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。 三、疑難病例討論制度 1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告

6、及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 四、會診制度 1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 2、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 3、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室

7、人員的業(yè)務水平。 4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 5、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）

8、科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。 6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。 五、危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立

9、定期培訓考核制度。 2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。 3、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 4、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時

10、內據實補記，并加以說明。 5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 六、手術分級管理制度 執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]118號），其他醫(yī)院參照執(zhí)行。 　1、手術分類 根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類： （1）四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。 （2）三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； （3）二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術； （4）一類手術：手術過程復

11、雜，手術技術難度大的各種手術。 2、手術醫(yī)師分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。 （1）住院醫(yī)師 （2）主治醫(yī)師 （3）副主任醫(yī)師：（a）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（b）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。 (4)主任醫(yī)師 、各級醫(yī)師手術范圍 1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，有條件地開展四類手術。 2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。 3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。

12、4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。 5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。 四、術審批權限 1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。 2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

13、 （1）手術可能導致毀容或致殘的； （2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的； （3）高風險手術； （4）本單位新開展的手術； （5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術； （6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； （7）外院醫(yī)師來院參加手術者屬異地行醫(yī)，必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。 七、術前討論制度 1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。 2、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 3、 討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意

14、事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 八、死亡病例討論制度 1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。 2、 死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加

15、，必要時請醫(yī)政（務）科派人參加。 3、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。 4、 討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。 九、查對制度 1、臨床科室 （1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 （2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 （3）

16、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 （4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （5）輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。 　2、手術室 （1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。 （2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 （3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷

17、料和器械數。 　?。?）手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 3、藥房 （1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 （2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 4、血庫 （1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。 （2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 5、檢驗科 （1）采取標本時，要查對科

18、別、床號、姓名、檢驗目的。 （2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 （3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 （4）檢驗后，查對目的、結果。 （5）發(fā)報告時，查對科別、病房。 6、病理科 （1） 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。 （2） 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 （3） 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 （4） 發(fā)報告時，查對單位。 7、放射線科 （1） 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 （2） 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

19、 （3） 發(fā)報告時，查對科別、病房。 8、理療科及針灸室 （1） 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 （2） 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。 （3） 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 （4） 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 9、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等） （1） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 （2） 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 （3） 發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十、醫(yī)生交接班制度 1

20、、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 2、 病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 3、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 4、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在

21、診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。 5、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。 6、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應

22、由備班進行及時處理。 7、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十一、新技術準入制度 1、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。 2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。 3、醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 4、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 5、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控

23、，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 6、新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 十二、病歷管理制度 1、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質量監(jiān)控體系： 一級質控小組

24、由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。 二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。 四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。 2、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）

25、》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 （1）病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 （2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)

26、囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 （3）新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 （4）重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 （5）各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 4、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。 5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。 6、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。