腰痛病[腰椎間盤突出癥]中醫(yī)臨床路徑

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1、. XX市第一醫(yī)院 腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑 〔2014版 目 錄 第一部份：腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑〔2014版………………3 一、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程……………………3 二、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單…………………………5 三、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑患者版……………………………7 第二部份：臨床路徑知情同意書……………………………………………………9 第三部份：臨床路徑醫(yī)囑套餐………………………………………………………10 附：腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑模板 第一部分 腰痛病〔

2、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑〔2014版 路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥的住院患者。 一、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 〔一適用對(duì)象 診斷：腰椎間盤突出癥〔ICD-10編碼： M51.202。 〔二診斷依據(jù) 1.疾病診斷 〔1中醫(yī)診斷：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民XX國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔ZY/T001.9-94。 〔2西醫(yī)診斷：參照《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,20XX。 2.疾病分期 〔1急性期； 〔2緩解期； 〔3康復(fù)期。 3.證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的

3、《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案〔試行》。 腰椎間盤突出癥臨床常見證型： 血瘀氣滯證 寒濕痹阻證 濕熱痹阻證 肝腎虧虛證 〔三治療方案的選擇 參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案〔試行》。 1.診斷明確,第一診斷為腰椎間盤突出癥。 2.患者適合并接受中醫(yī)治療。 〔四標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。 〔五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合腰椎間盤突出癥〔TCD編碼： BNS050、ICD-10編碼： M51.202。 2.患者同時(shí)并發(fā)其他疾病,但在治療期間無需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入本路徑。 3.有以下情況者不能進(jìn)入本

4、路徑： 〔1有明確手術(shù)指征者； 〔2合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其它嚴(yán)重畸形者； 〔3體質(zhì)較弱,或者孕婦等； 〔4患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者； 〔5體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。 〔六中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn),注意證候動(dòng)態(tài)變化。 〔七入院檢查項(xiàng)目 1.必需的檢查項(xiàng)目 〔1腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎CT或腰椎MRI。 〔2血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 〔3肝功能、腎功能、血糖。 〔4心電圖。 〔5胸部X線片。 2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定,如腰椎管造影、肌電圖、骨密度、血脂、電解

5、質(zhì)、抗"O"、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、血沉等。 〔八治療方法 1.手法治療 〔1松解類手法； 〔2整復(fù)類手法： a、俯臥拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牽引按壓法；d、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法 〔3其他特色手法。 2.辨證選擇中藥湯劑 〔1血瘀氣滯證：行氣活血,祛瘀止痛。 〔2寒濕痹阻證：溫經(jīng)散寒,祛濕通絡(luò)。 〔3濕熱痹阻證：清利濕熱,通絡(luò)止痛。 〔4肝腎虧虛證：補(bǔ)益肝腎,通絡(luò)止痛。 3.辨證選擇中成藥口服。 4.辨證選擇中藥外治。 5.腰椎牽引治療：電動(dòng)牽引、三維多功能牽引床等牽引方式。 6.針灸治療：選擇應(yīng)用體針、腹針、平衡針等。 7.物理治療：激光紅外線照射、蠟療、中藥

6、離子導(dǎo)入、電腦中頻、電磁療法等。 8.運(yùn)動(dòng)療法："游泳療法"、" 仰臥架橋"、 "飛燕式"等方法。 9.其它治療：在急性期根據(jù)疼痛程度,選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。 10.護(hù)理：辨證施護(hù)。 〔九出院標(biāo)準(zhǔn) 1.腰部及下肢痹痛癥狀和體征消失或明顯好轉(zhuǎn)。 2.日常生活及工作能力基本恢復(fù)。 3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 4.按照J(rèn)OA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治療改善率≥50%。 〔十有無變異及原因分析 1.治療過程中病情進(jìn)一步加重,出現(xiàn)下肢放射痛或麻木加重,需要延長住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用。 2.合并有其他系統(tǒng)疾病者,住院期間病情加重,需要特殊處理,導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)

7、用增加,退出本路徑。 3.出現(xiàn)下肢神經(jīng)明顯損傷等并發(fā)癥,需要特殊處理,退出本路徑。 4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行,退出本路徑。 二、腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑住院表單 適用對(duì)象：腰椎間盤突出癥〔ICD-10編碼： M51.202 患者姓名：性別：年齡： 住院號(hào)： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天 實(shí)際住院日：天 時(shí)間 年月日 〔第1天 年月日 〔第2天 年月日 〔第3-6天 主 要 診 療 工

8、 作 □詢問病史、體格檢查 □下醫(yī)囑開出各項(xiàng)檢查單 □完成入院記錄初步診斷 □初步擬定診療方案 □密切觀察基礎(chǔ)疾病,必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診 □實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查 □完成上級(jí)醫(yī)師查房,進(jìn)一步明確診斷,指導(dǎo)治療 □向家屬交代病情和治療注意事項(xiàng) □上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷及診療評(píng)估。 □根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 □?？谱o(hù)理常規(guī) □分級(jí)護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療： □整復(fù)類手法治療： □其他手法治療： □腰椎牽引療法 □物理治療： □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 □血、尿、便

9、常規(guī) □腰椎X線片、CT/MRI □生化檢查 □心電圖 □胸部X線片 □對(duì)癥治療 長期醫(yī)囑 □專科護(hù)理常規(guī) □分級(jí)護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療： □整復(fù)類手法治療： □其他手法治療： □腰椎牽引療法 □物理治療： □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 □必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 □中藥湯劑辨證口服： □ □對(duì)癥治療 長期醫(yī)囑 □?？谱o(hù)理常規(guī) □分級(jí)護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療： □整復(fù)類手法治療： □其他手法治療： □腰椎牽引療法 □物理治療： □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑 □必要時(shí)復(fù)查異

10、常項(xiàng)目 □必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 □中藥湯劑辨證口服： □對(duì)癥治療 護(hù)理 工作 □入院介紹 □入院健康教育、飲食指導(dǎo) □介紹檢查前注意事項(xiàng) □執(zhí)行診療護(hù)理措施 □按醫(yī)囑完成護(hù)理操作、日常治療 □完成常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè) □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 □按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施 □飲食指導(dǎo) □安撫疏導(dǎo)、健康教育 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 病情 變異 記錄 □無 □有,原因： 1. 2. □無 □有,原因： 1. 2. □無 □有,原因： 1. 2. 責(zé)任護(hù)士簽名 醫(yī)師 簽名 時(shí)間 年月日 〔7天 年月日 〔8-13天 年月日

11、 〔出院日 第14天 主要診療工作 □分析總結(jié)臨床治療效果。 □根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。 □上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評(píng)估。 □根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。 □上級(jí)醫(yī)師查房作出進(jìn)一步的診療評(píng)估。 □強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)療法及康復(fù)療法的應(yīng)用。 □交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 □完成出院記錄 □通知出院 □制定康復(fù)計(jì)劃,指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉 □開具出院診斷書 重點(diǎn)醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： □?？谱o(hù)理常規(guī) □分級(jí)護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療： □整復(fù)類手法治療： □其他手法治療： □腰椎牽引療法 □物理治療： □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)

12、囑： □必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 □必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 □中藥湯劑辨證口服： □對(duì)癥治療 長期醫(yī)囑： □專科護(hù)理常規(guī) □分級(jí)護(hù)理 □飲食調(diào)攝 □臥床休息 □松解類手法治療： □整復(fù)類手法治療： □其他手法治療： □腰椎牽引療法 □物理治療： □針刺 □其他治療方法 臨時(shí)醫(yī)囑： □必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 □必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 □對(duì)癥治療 長期醫(yī)囑： □停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： □開具出院醫(yī)囑 □出院帶藥 護(hù)理工作 □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 □飲食指導(dǎo) □安撫疏導(dǎo)、健康教育 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 □按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 □飲食指導(dǎo) □安撫

13、疏導(dǎo)、健康教育 □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 □ □協(xié)助辦理出院手續(xù) □ □送病人出院。 □ □交代出院后注意事項(xiàng) □ □功能指導(dǎo)訓(xùn)練 病情 變異 記錄 □無 □有,原因： 1. 2. □無 □有,原因： 1. 2. □無 □有,原因： 1. 2. 責(zé)任 護(hù)士 簽名 醫(yī)師 簽名 三、腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑患者版 患者姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14 天 實(shí)際住院日： 天 時(shí)間 住院第1天 住院第2天

14、 日期 年月日 年月日 醫(yī) 師 的 工 作 1、詢問病史及體格檢查 2、開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 3、完成病歷書寫 4、完成病情初步評(píng)估 5、簽署病情告知書 1、上級(jí)醫(yī)師查房 2、查看相關(guān)輔助檢查 3、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 4、制定治療方案,治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 5、交待治療中相關(guān)注意事項(xiàng),簽署各項(xiàng)同意書 6、實(shí)施治療方案 護(hù) 士 的 工 作 1、入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備,介紹住院須知 2、入院護(hù)理評(píng)估 3、心理和生活護(hù)理 4、抽血 5、介紹各項(xiàng)檢查地點(diǎn)和注意事項(xiàng) 1、宣教 2、觀察患者病情變化 3、心理和生活護(hù)理 4、完成醫(yī)

15、囑 5、準(zhǔn)備治療相關(guān)藥品以及器材 患者 及其 家屬 工作 1、如實(shí)介紹病史,提供身份證復(fù)印件、以及個(gè)人基本信息、是〔否醫(yī)〔農(nóng)保信息 2、配合檢查化驗(yàn)等相關(guān)檢查 3、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備 4、簽署病情告知書 1、配合醫(yī)護(hù)其他工作 2、做好患者治療前的思想準(zhǔn)備,解除顧慮 3、配合完成治療前準(zhǔn)備 4、了解并簽署各項(xiàng)醫(yī)學(xué)文書 時(shí)間 住院第3-6天 住院第7天 日期 年月日 年月日 醫(yī) 師 的 工 作 1、上級(jí)醫(yī)師查房 2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑 3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄 4、觀察治療后情況 5、評(píng)估療效,必要時(shí)調(diào)整治療方案 1

16、、上級(jí)醫(yī)師查房 2、完成治療相關(guān)醫(yī)囑 3、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄 3、觀察治療后情況 4、評(píng)估療效,必要時(shí)調(diào)整治療方案 護(hù) 士 的 工 作 1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案 2、密切觀察治療后病人情況 3、健康宣教,安撫病人 4、執(zhí)行醫(yī)囑 1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案 2、密切觀察治療后病人情況 3、健康宣教,安撫病人 4、執(zhí)行醫(yī)囑 患者 及其 家屬 工作 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 心理與生活護(hù)理 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 心理與生活護(hù)理 時(shí)間 住院第8-13天 住院第14天

17、日期 年月日 年月日 醫(yī) 師 的 工 作 1、上級(jí)醫(yī)師查房 2、制定運(yùn)動(dòng)療法及康復(fù)訓(xùn)練方法 3、完成治療相關(guān)醫(yī)囑 4、完成治療相關(guān)病程記錄及操作記錄 5、觀察治療后情況 6、評(píng)估療效,必要時(shí)調(diào)整治療方案 1、上級(jí)醫(yī)師查房,檢查患者 2、確定有無相關(guān)并發(fā)癥 3、交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 4、制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃 5、完成出院病程記錄 6、開具出院診斷證明書 護(hù) 士 的 工 作 1、準(zhǔn)備治療的各項(xiàng)設(shè)備、配合醫(yī)生完成治療方案 2、密切觀察治療后病人情況 3、健康宣教,協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練 4、執(zhí)行醫(yī)囑 1、觀察患者病情變化 2、

18、心理和生活護(hù)理 3、執(zhí)行出院醫(yī)囑 4、協(xié)助辦理出院手續(xù) 患者 及其 家屬 工作 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 心理與生活護(hù)理 1、 配合醫(yī)護(hù)人員工作 2、 遵醫(yī)囑用藥及進(jìn)行功能鍛煉 患者或家屬簽字：與患者關(guān)系：簽字時(shí)間： 醫(yī)生簽字： 簽字時(shí)間： 注：本告知單一式兩份,一份患者家屬保存,一份附病歷存檔。 第二部份 臨床路徑知情同意書 XX市第一醫(yī)院臨床路徑病種管理知情同意書 姓名： 科室： 病房： 住院號(hào)： 診斷： 臨床路徑名稱：腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑 先生/女士

19、： 臨床路徑〔Clinical pathway是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序,是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法,最終起到規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序,可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院,不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案,避免了其隨意性。在這個(gè)程序下,您將得到更加規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將臨床路徑病種管理有關(guān)事宜告知如下： 1、根據(jù)醫(yī)師對(duì)您的入院診斷,您符合臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。如您同意,您將被納入該病種的臨床路徑。 2、住院期間,您將按照臨床

20、路徑病種診療程序接受規(guī)范、透明的治療。如您因個(gè)人意愿不接受臨床路徑,有權(quán)退出,或因病情變異不適合繼續(xù)接受臨床路徑治療,為了不影響您的治療,我們將及時(shí)作出退出臨床路徑管理。 如您同意接受臨床路徑治療,請(qǐng)您配合我們完成臨床路徑診療工作,共同努力使您早日恢復(fù)健康。歡迎您對(duì)我們的臨床路徑工作進(jìn)行監(jiān)督。 患者知情選擇 l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我臨床路徑管理的作用與退出因素。 l 我同意醫(yī)生可以根據(jù)我的病情做出退出臨床路徑管理。 l 我理解我進(jìn)入臨床路徑管理需要配合醫(yī)生、護(hù)士的治療。 l 我同意〔 / 不同意〔進(jìn)入臨床路徑管理 患者簽名簽名日期年月日 如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者進(jìn)入臨床路徑管理的相關(guān)問題,并且取得患者同意。 醫(yī)生簽名簽名日期年月日 注將上述知情同意書內(nèi)容打印,然后按要求簽字后放入病歷。 第三部分 臨床路徑醫(yī)囑套餐 附：腰痛病〔腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床路徑醫(yī)囑模板 .