外科學(xué)課件：10 外科感染

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1、1 1 1江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院2 2 2與外科有關(guān)的感染需要外科治療的感染手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等并發(fā)的感染3 3 3l非特異性感染nonspecific infection l特異性感染specific infection 4 4 4l通稱化膿性或一般性感染l常見致病菌為金黃葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸肝菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等l可以單一菌種致病，也可為混合感染5 5 5l常見致病菌有結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等l病菌各有不同的致病作用，可引起比較獨(dú)特的病變。6 6 6l1急性感染-3周以內(nèi)l2. 慢性感染-2月以

2、上l3亞急性感染 7 7 7l傷口直接污染造成的稱原發(fā)性感染；l在愈合過程中出現(xiàn)的稱繼發(fā)感染;l病原體由外環(huán)境侵入的為外源性感染；l病原體經(jīng)空腔臟器侵入的為內(nèi)源性感染。8 8 8l條件性(機(jī)會性)感染(opportunistic infection)l二重感染(菌群交替癥)l(superinfection)l醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomial infection)9 9 9l在局部或(和)全身抗感染能力降低的條件下，本來棲于人體但未致病的菌群可以致病，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會性感染101010l用廣譜或聯(lián)合的抗菌藥治療感染，原來的病菌被制止，耐藥菌得以大量繁殖，致使病情加重。稱為二重感染或菌

3、群交替癥。l是與人體抵抗力低下，同時與病菌抗(耐)藥相關(guān)的另一種條件性感染。111111l醫(yī)院內(nèi)病人之間的交叉感染l診療工作不當(dāng)造成的醫(yī)源性感染l病菌有較強(qiáng)的毒性和耐藥性121212l病原微生物的致病能力：大量毒性較強(qiáng)的病菌侵入組織內(nèi)繁殖l機(jī)體的免疫力：機(jī)體屏障功能受到破壞、抗感染能力低下131313l病原菌的數(shù)量和毒性l所謂毒性，是指病原菌侵入機(jī)體穿透、繁殖和形成毒素或胞外酶的能力 141414l粘附因子能附著于人體組織細(xì)胞；l莢膜或微莢膜能抗拒吞噬細(xì)胞的吞噬或殺菌成分。151515l胞外酶：侵蝕組織、便于擴(kuò)散、特殊性狀l外毒素：在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出l內(nèi)毒素：細(xì)胞壁的脂多糖成分可引起發(fā)熱、白細(xì)

4、胞變化、休克等全身反應(yīng)。161616l皮膚粘膜的缺損l管道阻塞內(nèi)容物淤積l血流障礙或缺血l靜脈插管的污染l其他病變171717l嚴(yán)重的損傷或疾病l多量激素、化療、放療l嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥l艾滋病181818l注意清潔衛(wèi)生，減少體表、體內(nèi)病原微生物滯留。l及時正確處理鮮的傷口創(chuàng)面，清除污染細(xì)菌和異物。191919l改善病人營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥l積極治療降低抗感染能力的病癥l使用皮質(zhì)激素及化、放療期間，輔用免疫增強(qiáng)劑，必要時暫停使用。l及時使用有效的特異性免疫療法202020l認(rèn)真實施醫(yī)院衛(wèi)生管理l器械、用品、藥物嚴(yán)格進(jìn)行消毒滅菌l診療操作中貫徹?zé)o菌原則212121l是微生物入侵引起的炎癥

5、反應(yīng)。是一種保護(hù)性生理反應(yīng)。l眾多的宿主防御機(jī)制參與炎癥過程，使入侵病原微生物局限化或被清除。222222l病原菌的毒性l機(jī)體的抗力l治療措施是否得當(dāng) 232323l炎癥消退，感染治愈l炎癥局限，形成膿腫l轉(zhuǎn)為慢性，可急性復(fù)發(fā)l炎癥擴(kuò)散，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致膿毒癥。242424l感染發(fā)生與演變l治療經(jīng)過l已經(jīng)用過的抗菌藥物l易發(fā)感染的其他病史 l家庭成員的相關(guān)病史252525l全身狀態(tài) 意識T、P、R、BP營養(yǎng)狀態(tài)等l器官-系統(tǒng)功能障礙 相應(yīng)的癥狀體征l特異性表現(xiàn)l局部表現(xiàn) 疼痛和觸(壓)痛腫脹腫塊或硬結(jié)皮色與皮溫創(chuàng)面膿液與肉芽組織的性狀膿腫形成時觸診波動感262626l白細(xì)胞數(shù)及分

6、類總數(shù)12109/L或38或90次min；l呼吸 20次min 或PaC02 12109L或10l出現(xiàn)上列兩項或兩項以上，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome）535353l有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染l膿毒綜合征（sepsis syndrome) 膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等l菌血癥（bacteremia）細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性者545454l常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染以及各種嚴(yán)重化膿性感染后l感染病灶局限化不完全，大量毒力強(qiáng)的病原菌侵入血循環(huán)，或局部產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量入血l激發(fā)全身性

7、炎癥反應(yīng)，即為膿毒癥555555l抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼兒、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等l免疫功能改變：長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗癌藥等；或使用廣譜抗生素改變共生菌狀態(tài)，非致病菌或條件致病菌引發(fā)感染，如全身性真菌感染；l病灶處理不當(dāng)，膿腫未及時引流，清創(chuàng)不徹底，傷口異物、死腔、引流不暢等l長期靜脈導(dǎo)管留置等，病原菌繁殖直接侵入血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。565656l革蘭陰性菌：大腸桿菌、擬桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等，主要產(chǎn)生內(nèi)毒素作用于吞噬細(xì)胞引起細(xì)胞因子釋放，激發(fā)一系列連鎖反應(yīng)。l革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌、腸球菌溶血性鏈球菌等主要生成外毒素，如腸毒素、中毒性休克綜合征毒素l

8、厭氧菌：脆弱桿菌、厭氧鏈球菌等；l真菌有念珠菌等,霉菌的細(xì)胞壁產(chǎn)物、真菌的抗原，均可激發(fā)全身炎癥反應(yīng)。575757l原發(fā)感染病灶l全身炎癥反應(yīng)l器官灌注不足585858l多數(shù)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶腹膜炎:腹痛、腹脹、嘔吐等尿路感染:腰痛、尿頻等。 l某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明確的局灶性臨床征象。595959l發(fā)熱：可有寒戰(zhàn)。弛張熱、間歇熱多見，體溫可達(dá)40以上l老年、衰弱病人可體溫不升(36.5)。l白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞、核左移、幼稚型白細(xì)胞增多，可出現(xiàn)毒性顆粒。抵抗力弱者，白細(xì)胞計數(shù)亦可降低。l心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴輕度呼吸性堿中毒以及神志改變，可以是膿毒癥的唯一征象。606

9、060l血乳酸升高、少尿、血肌酐升高；l呼吸急促、缺氧、血氧分壓下降；l神志：淡漠、煩躁、譫妄、昏迷；l血小板減少、高膽紅素血癥l出現(xiàn)膿毒性休克，器官衰竭616161l肝脾輕度腫大l皮疹：膿毒癥皮疹以瘀點(diǎn)為多金黃色葡萄球菌感染以皰疹多見腥紅熱樣皮疹見于溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌感染。l轉(zhuǎn)移性病灶見于金黃色葡萄球菌及厭氧菌，主要是皮下膿腫、肺炎、肝腎膿腫，骨髓炎在兒童中多見。626262l膿毒癥是在原發(fā)感染基礎(chǔ)上引起的全身反應(yīng)l病程的演變及嚴(yán)重程度與宿主對感染的反應(yīng)程度密切相關(guān)。636363疾 患診斷依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽性膿毒癥有感染的證據(jù)；全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)膿毒綜合征 血培養(yǎng)可陽性；臨床有

10、膿毒癥的依據(jù) 合并器官灌注不足任一表現(xiàn)：低氧血癥 ；血乳酸水平超過正常上限；少尿，尿量25mlh ；精神、神志狀況改變646464l見于嚴(yán)重的癰、蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染l為金黃色葡萄球菌所致l稽留熱或弛張熱，寒戰(zhàn)少見。l休克出現(xiàn)晚，暖休克為多見。l常有皮疹及轉(zhuǎn)移性膿腫。656565l見于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染。l大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌多見l突發(fā)寒戰(zhàn)，間歇熱，可有體溫不升l休克早，持續(xù)長，四肢厥冷、紫紺、少尿或無尿，冷休克多見。l多無轉(zhuǎn)移性膿腫。666666l廣譜抗生素治療原有細(xì)菌感染基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)生時間較晚l驟起寒戰(zhàn)高熱l出現(xiàn)神志淡漠、昏睡、休克等。l導(dǎo)管相關(guān)的真菌感染，可出

11、現(xiàn)視網(wǎng)膜灶性棉絮樣斑、結(jié)膜瘀斑等栓塞表現(xiàn)l應(yīng)做尿、糞、痰、血真菌檢查。676767l腹腔、盆腔的嚴(yán)重感染，脆弱桿菌為主其他如厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。常與需氧菌混合感染l有寒戰(zhàn)、高熱、大汗l休克發(fā)生率較高；可出現(xiàn)黃疸及高膽紅素血癥l局部感染灶壞死明顯，有特殊腐臭味；可引起血栓性靜脈炎及轉(zhuǎn)移性膿腫。 686868l嚴(yán)重者應(yīng)考慮混合感染可能，血標(biāo)本行厭氧、需氧、真菌培養(yǎng)l血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前，有寒戰(zhàn)、高熱時采血510ml。l膿液、穿刺液、瘀點(diǎn)標(biāo)本培養(yǎng)或涂片l抗生素藥敏測定l病情愈重，細(xì)菌檢出率愈高。696969l處理原發(fā)感染病灶l應(yīng)用抗生素l支持治療l加強(qiáng)監(jiān)護(hù)l抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用7

12、07070l膿腫及時切開引流；l急性腹膜炎、化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻應(yīng)及時手術(shù)去除病因；l傷口的壞死組織、異物應(yīng)予去除，敞開死腔，充分引流；l靜脈導(dǎo)管感染時，拔除導(dǎo)管717171l一種特異性感染l破傷風(fēng)桿菌經(jīng)皮膚或粘膜傷口侵入l在缺氧環(huán)境下生長繁殖l產(chǎn)生毒素，引起陣發(fā)性肌肉痙攣727272l革蘭陽性厭氧性梭狀芽胞桿菌l廣泛存在于灰塵、土壤及糞便中l(wèi)芽孢具有特殊的抵抗力l無法侵入正常皮膚與粘膜l滋生、繁殖需要無氧環(huán)境737373l特別是污染嚴(yán)重、血運(yùn)差、引流不暢、合并需氧菌感染、新生兒臍端消毒不嚴(yán)和產(chǎn)后感染。l少數(shù)發(fā)生于無明顯傷口的情況下，稱隱原性破傷風(fēng)(cryptogenic tetanus

13、)。747474l破傷風(fēng)桿菌在傷口局部繁殖，生成外毒素：痙攣毒素及溶血毒素l溶血毒素可引起心肌損害與局部組織壞死。757575l吸收后經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)干或淋巴和血循環(huán)，到脊髓前角灰質(zhì)或腦干運(yùn)動神經(jīng)核，抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放。l運(yùn)動神經(jīng)元對傳入刺激反射強(qiáng)化，引起全身橫紋肌強(qiáng)直性收縮與陣發(fā)性痙攣。l影響交感神經(jīng)，致心動過速、血壓波動、大汗淋漓以及心律不齊、外周血管收縮等。767676l潛伏期：為78日，可短至24小時或長達(dá)數(shù)月、數(shù)年。l前驅(qū)期： 12日，有前驅(qū)癥狀，缺乏特異性。頭暈、乏力，煩躁、出汗、反射亢進(jìn)，咬肌酸痛、張口不便新生兒可表現(xiàn)為吸吮困難。777777咀嚼肌咀嚼不便，牙關(guān)緊閉面部表情肌“苦笑”面容

14、。頸項部肌頸項強(qiáng)直，頭向后仰胸腹背部肌“角弓反張”。四肢肌彎肘、屈膝、半握拳等肢體扭曲膈與肋間肌群呼吸障礙787878l輕微刺激均可誘發(fā)l呼吸急促、面色紫紺、口吐白沫、手足搐搦、頭頻頻后仰、全身大汗。l持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分不等，間歇期長短不一。發(fā)作間期，肌肉仍不能完全松弛l多為全身型發(fā)作。少數(shù)局限型發(fā)作，以受傷部位或鄰近肌肉持續(xù)性強(qiáng)直痙攣為主l疼痛劇烈，神志清醒，一般無明顯發(fā)熱。797979l34周左右，重癥在6周以上。l第二周起痙攣發(fā)作頻度下降，癥狀逐漸減輕。l在痊愈后的一段時間內(nèi)，某些肌群仍有肌緊張與反射亢進(jìn)現(xiàn)象。808080l典型的臨床表現(xiàn)、l受傷史以及無破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史l一般均可及時作出

15、診斷l(xiāng)對可疑者，測定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過00lUml者可排除。l傷口檢出革蘭陽性桿菌，無法肯定診斷818181l狂犬?。喝⒇堃?，吞咽肌痙攣為主。聞水聲或見水，即出現(xiàn)咽肌痙攣，飲水無法下咽，大量流涎。牙關(guān)緊閉少見。l腦膜炎：有頸項強(qiáng)直、“角弓反張”等，無陣發(fā)性肌肉痙攣。發(fā)熱、頭痛、噴射樣嘔吐、神志改變、白細(xì)胞計數(shù)增高，腦脊液壓力增高。l士的寧中毒：抽搐間歇期肌肉松弛l其他：如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病、子癇、低鈣性抽搐等。828282l傷口的正確處理l注射破傷風(fēng)類毒素主動免疫l傷后采用被動免疫預(yù)防發(fā)病。838383l破傷風(fēng)類毒素作為抗原，產(chǎn)生抗體l基礎(chǔ)注射：首次皮下注射0.5

16、ml，46周后、第2針612月后再各注射0.5ml。l強(qiáng)化注射：每隔57年注射素0.5mll首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生免疫力，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。l傷后僅需再注射0.5ml類毒素，可在37日內(nèi)形成有效抗體。848484l未接受或未完成全程主動免疫注射l傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開放性損傷如顱腦傷、燒傷、開放性骨折等。lTAT，常用劑量1500IU肌注，傷口污染重或受傷超過12小時者，劑量加倍，l有效作用維持10日左右l注射前應(yīng)作過敏試驗。858585l人體血漿免疫球蛋白中提純制備l一次注射后可存留45周l免疫效能10倍于TATl預(yù)防劑量為250500U，肌肉注射。868686l嚴(yán)格

17、監(jiān)護(hù)，積極的綜合措施l清創(chuàng)消除毒素來源l免疫制劑中和游離毒素l控制與解除痙攣l確保呼吸道通暢，防治并發(fā)癥l抗菌素應(yīng)用l支持治療878787l在控制痙攣的情況下，徹底清創(chuàng)l清除壞死組織及異物l3過氧化氫液沖洗l敞開傷口以利引流888888l盡早使用，毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則無中和作用lTAT：2萬5萬IU加入5葡萄糖5001000ml中，靜脈緩慢滴注。不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒也可作臍周注射。lTIG：宜首選。劑量5006000U，一次肌肉注射。898989l止痛：適量使用可待因、哌替啶及嗎啡l鎮(zhèn)靜：提高刺激閾值，減少抽搐發(fā)作頻度與嚴(yán)重程度。安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛l冬眠合劑：低血容量時忌用。l抽

18、搐嚴(yán)重者，靜脈注射硫賁妥鈉。注意維持呼吸道通暢，警惕喉頭痙攣。l肌肉松弛劑：解痙效果顯著，在控制呼吸條件下使用。909090l清除呼吸道分泌物、吸氧、施行輔助呼吸、維持良好的通氣l病情嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開l氣管切開后，應(yīng)注意清潔導(dǎo)管，呼吸道濕化和定期滴入抗生素。919191l青霉素120萬u，每68小時，肌注或靜脈滴注?？赏瑫r甲硝唑靜脈滴注，療程57天。對其他感染的預(yù)防亦有作用。l合并肺炎、傷口、尿路感染者，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗選擇抗生素929292l給予高熱量、高蛋白飲食及大量維生素。l重癥者腸外營養(yǎng)應(yīng)是最佳選擇。l記錄24小時出入液量，注意維持水電解質(zhì)平衡。939393l單人病

19、室，保持環(huán)境安靜，避免刺激，l防止褥瘡、墜床等。l注意口腔護(hù)理、防止舌咬傷。尿潴留時應(yīng)予導(dǎo)尿。高熱應(yīng)予降溫。l監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等，有指征時應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，糾正心律不齊。l創(chuàng)傷部位應(yīng)予隔離，換藥用具、敷料應(yīng)嚴(yán)格消毒或焚毀。949494l抗生素對防治感染有顯著效果l濫用抗生素及其副作用日見嚴(yán)重l抗菌藥物不能取代外科處理959595l嚴(yán)格的無菌術(shù)l徹底的清創(chuàng)l感染灶的清除及膿腫引流l增加機(jī)體抵抗力969696l較嚴(yán)重的急性病變沒有局限化傾向有擴(kuò)散趨勢979797l潛在繼發(fā)感染率高者嚴(yán)重污染的軟組織創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破裂、結(jié)腸手術(shù)l一旦繼發(fā)感染后果嚴(yán)重者風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后、人工材料體內(nèi)移植術(shù)等。989898l靜脈滴入術(shù)前1小時或麻醉開始肌肉注射，則始自術(shù)前2小時l如手術(shù)時間較長術(shù)中還可追加一次劑量l一般均在術(shù)后24小時內(nèi)停藥999999l敏感性l分布與代謝l感染部位l年齡和腎功能l微生物檢查和藥物敏感試驗l經(jīng)驗性用藥感染部位局部情況病情進(jìn)展100100100l危重、暴發(fā)的全身性感染l一時難以判定菌種的嚴(yán)重感染l長期用藥，減少耐藥性101101101l可單用者不聯(lián)合l可用窄譜者不用廣譜l盡量使用殺菌性藥物l考慮藥源充足，價格低廉l注意毒副作用l及時果斷停藥