護理評估管理規(guī)定解讀Microsoft Office PowerPoint演示文稿PPT課件

護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 護理評估是為了全面把握患者健康的基本狀況和診療服護理評估是為了全面把握患者健康的基本狀況和診療服務(wù)的需求，為制定適宜患者的診療計劃提供依據(jù)和支持。務(wù)的需求，為制定適宜患者的診療計劃提供依據(jù)和支持。 一、持有國家衛(wèi)生部頒發(fā)護士職業(yè)證的護士，才具備對一、持有國家衛(wèi)生部頒發(fā)護士職業(yè)證的護士，才具備對患者進行護理評估的資質(zhì)。未取得執(zhí)業(yè)證的護士，對患患者進行護理評估的資質(zhì)。未取得執(zhí)業(yè)證的護士，對患者進行護理評估后，須經(jīng)本組責任護士審查后簽名確認。者進行護理評估后，須經(jīng)本組責任護士審查后簽名確認。 二、門診護士對來院就診的普通患者進行分診，發(fā)現(xiàn)有二、門診護士對來院就診的普通患者進行分診，發(fā)現(xiàn)有突然病情變化或病情危重患者要立即通知醫(yī)師，同時給突然病情變化或病情危重患者要立即通知醫(yī)師，同時給予評估。必要時送急診科進行搶救。予評估。必要時送急診科進行搶救。第1頁/共18頁護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 三、護三、護士士對患者的病情評估對患者的病情評估 1.初次評估：初次評估： 責任護士在患者入院后責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費用支付及經(jīng)濟狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。狀管理；出院后照顧者和居住情況。 鼓勵患者鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。幫助。第2頁/共18頁第3頁/共18頁護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 2.再次評估再次評估 護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉后。麻醉后。第4頁/共18頁護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 四、特殊評估中如有高危結(jié)果，按規(guī)定逐級上報相關(guān)部四、特殊評估中如有高危結(jié)果，按規(guī)定逐級上報相關(guān)部門。門。 五、護士親自咨詢和查體后按照護理評估單的項目逐一五、護士親自咨詢和查體后按照護理評估單的項目逐一填寫，不得有漏項，在詢問和查體時需掌握方法和技巧。填寫，不得有漏項，在詢問和查體時需掌握方法和技巧。 六、護理評估填寫內(nèi)容不得抄襲醫(yī)師病歷，更不得編造。六、護理評估填寫內(nèi)容不得抄襲醫(yī)師病歷，更不得編造。當評估結(jié)果與醫(yī)師記錄有不一致時，要與醫(yī)師共同探討，當評估結(jié)果與醫(yī)師記錄有不一致時，要與醫(yī)師共同探討，以求護理評估的客觀性與準確性。以求護理評估的客觀性與準確性。 七、護理評估表的詳細評估欄填寫：在全面評估患者后，七、護理評估表的詳細評估欄填寫：在全面評估患者后，護士要對所發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀和體征，綜合分析、歸納，護士要對所發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀和體征，綜合分析、歸納，明確護理問題。明確護理問題。第5頁/共18頁護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 八、護理評估后對現(xiàn)存護理問題中有疼痛或有某種可能導致營養(yǎng)八、護理評估后對現(xiàn)存護理問題中有疼痛或有某種可能導致營養(yǎng)問題、壓瘡、跌倒、糖尿病足、生活自理、意識障礙等危險因素問題、壓瘡、跌倒、糖尿病足、生活自理、意識障礙等危險因素的患者，還需要進一步評估，并將評估結(jié)果填寫在護理記錄特殊的患者，還需要進一步評估，并將評估結(jié)果填寫在護理記錄特殊情況欄內(nèi)，提示患者現(xiàn)存問題的危險程度，為護士采取護理措施情況欄內(nèi)，提示患者現(xiàn)存問題的危險程度，為護士采取護理措施提供量化依據(jù)。初始評估結(jié)果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求提供量化依據(jù)。初始評估結(jié)果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應與主管醫(yī)師溝通，建議由?？漆t(yī)師進一步評估。時，應與主管醫(yī)師溝通，建議由專科醫(yī)師進一步評估。 九、為接受服務(wù)的特殊人群提供個性化的初始評估。這些人群包九、為接受服務(wù)的特殊人群提供個性化的初始評估。這些人群包括：括： 嬰幼兒；嬰幼兒； 虛弱老人；虛弱老人； 臨終患者及疼痛患者；臨終患者及疼痛患者； 情緒異?；虺Ｓ芯裾系K者；情緒異?；虺Ｓ芯裾系K者； 酗酒、藥物依賴者酗酒、藥物依賴者受虐待、受歧視者等。受虐待、受歧視者等。第6頁/共18頁第7頁/共18頁護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 十、患者住院期間給予定期復評（按照相關(guān)規(guī)定和廣東十、患者住院期間給予定期復評（按照相關(guān)規(guī)定和廣東省省護理文書規(guī)范護理文書規(guī)范要求進行操作），在規(guī)定時間內(nèi)完要求進行操作），在規(guī)定時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估，再評估內(nèi)容結(jié)果和異常成住院患者各階段的各項評估，再評估內(nèi)容結(jié)果和異常發(fā)現(xiàn)應記錄于護理記錄中。發(fā)現(xiàn)應記錄于護理記錄中。 十一、護理評估后現(xiàn)存護理問題的提出和記錄要求：可十一、護理評估后現(xiàn)存護理問題的提出和記錄要求：可直接記錄患者的癥狀和體征，以保證其客觀性。直接記錄患者的癥狀和體征，以保證其客觀性。 十二、患者轉(zhuǎn)科時，各項護理評估必須和醫(yī)療病歷一同十二、患者轉(zhuǎn)科時，各項護理評估必須和醫(yī)療病歷一同轉(zhuǎn)出，并連續(xù)評估。轉(zhuǎn)出，并連續(xù)評估。第8頁/共18頁護理評估管理規(guī)定護理評估管理規(guī)定 十三、責任護士在患者入院后做好初始評估時，除做好十三、責任護士在患者入院后做好初始評估時，除做好患者住院期間的護理評估外，還要了解患者出院后的需患者住院期間的護理評估外，還要了解患者出院后的需要，制訂出院計劃并盡早啟動。要，制訂出院計劃并盡早啟動。 十四、確定患者的需要，制定出院護理計劃，主要包括十四、確定患者的需要，制定出院護理計劃，主要包括以下三方面：以下三方面： 對獨具高齡和行動不便患者，日常生活方面需要幫對獨具高齡和行動不便患者，日常生活方面需要幫助，護士幫助建議或聯(lián)系家政公司。助，護士幫助建議或聯(lián)系家政公司。 對出院后仍需要依靠護理機構(gòu)的患者，護士幫助建對出院后仍需要依靠護理機構(gòu)的患者，護士幫助建議或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。議或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。 對有肢體功能障礙者，護士幫助推薦護理用具，并對有肢體功能障礙者，護士幫助推薦護理用具，并教會護理用具的使用方法。教會護理用具的使用方法。第9頁/共18頁DVT預防報告處理制度預防報告處理制度一、一、DVT預防制度預防制度1、DVT風險評估風險評估 （1）對對DVT有風險因素的患者入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)有風險因素的患者入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)前和手術(shù)后，應進行前和手術(shù)后，應進行DVT風險評估，并啟用風險評估，并啟用下肢深下肢深靜脈血栓形成靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞及肺栓塞(PTE)風險護理單風險護理單。 評估時間是患者入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)前和手術(shù)后進行評估時間是患者入院時、轉(zhuǎn)入時、手術(shù)前和手術(shù)后進行DVT風險評估，以后每周評估一次，病情變化隨時評風險評估，以后每周評估一次，病情變化隨時評估。對有估。對有DVT高危因素的患者，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、高危因素的患者，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱骨折、老年髖部骨折等患者每天評估一次。老年髖部骨折等患者每天評估一次。第10頁/共18頁（2）入院入院24h內(nèi)，責任護士按照評估表的內(nèi)容對患內(nèi)，責任護士按照評估表的內(nèi)容對患者進行評估。要求對每例發(fā)生深靜脈血栓患者均及者進行評估。要求對每例發(fā)生深靜脈血栓患者均及時記錄，并由護理組長或護士長根據(jù)患者的實際情時記錄，并由護理組長或護士長根據(jù)患者的實際情況審核評估內(nèi)容的準確性，檢查擬采取的防護措施況審核評估內(nèi)容的準確性，檢查擬采取的防護措施的針對性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出的針對性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出指導意見，以達到降低或杜絕深靜脈血栓發(fā)生指導意見，以達到降低或杜絕深靜脈血栓發(fā)生DVT預防報告處理制度預防報告處理制度第11頁/共18頁DVT預防報告處理制度預防報告處理制度 2、安全提供醫(yī)護程序安全提供醫(yī)護程序 預防骨科大手術(shù)預防骨科大手術(shù)DVT形成的措施：基本預防、物理預形成的措施：基本預防、物理預防、藥物預防防、藥物預防 基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、多飲水、保持深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、多飲水、保持大便通暢、早期下床活動等。大便通暢、早期下床活動等。 物理措施：間歇充氣加壓裝置。物理措施：間歇充氣加壓裝置。 藥物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、華法藥物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、華法林口服等。林口服等。第12頁/共18頁DVT預防報告處理制度預防報告處理制度 成立成立DVT風險管理小組風險管理小組 該小組由護士長和護理骨干組成，歸屬于危重癥護理小該小組由護士長和護理骨干組成，歸屬于危重癥護理小組，主要職責是對臨床護士教育培訓、制訂指引、質(zhì)量組，主要職責是對臨床護士教育培訓、制訂指引、質(zhì)量監(jiān)察和工作指導，統(tǒng)計分析和監(jiān)測全院監(jiān)察和工作指導，統(tǒng)計分析和監(jiān)測全院DVT評估率、評估率、發(fā)生率，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施，提高風險管理，提高發(fā)生率，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施，提高風險管理，提高評估率和降低發(fā)生率。評估率和降低發(fā)生率。 建立建立DVT患者報告登記制度患者報告登記制度 極高度危險患者，發(fā)生深靜脈血栓的風險極大，要求科極高度危險患者，發(fā)生深靜脈血栓的風險極大，要求科室填寫評估表，并上報護理部或危重癥護理小組，必要室填寫評估表，并上報護理部或危重癥護理小組，必要時申請會診或由護理部組織病歷討論。時申請會診或由護理部組織病歷討論。第13頁/共18頁第14頁/共18頁DVT預防報告處理制度預防報告處理制度 二、二、DVT報告處理制度報告處理制度 責任護士評估患者發(fā)生責任護士評估患者發(fā)生DVT后，應立即報告護理組后，應立即報告護理組長或護士長，通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)長或護士長，通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行診治。生進行診治。 護士在護理記錄單上詳細記錄患者護士在護理記錄單上詳細記錄患者DVT情況，包括情況，包括病人主訴、體征和輔助檢查情況和護理措施等。病人主訴、體征和輔助檢查情況和護理措施等。 患者發(fā)生患者發(fā)生DVT后，醫(yī)護人員應將情況告知患者和家后，醫(yī)護人員應將情況告知患者和家屬，并配合積極治療，同時做好患者和家屬的安撫屬，并配合積極治療，同時做好患者和家屬的安撫工作工作第15頁/共18頁DVT預防報告處理制度預防報告處理制度 患者發(fā)生患者發(fā)生DVT后，當班護士或責任護士應向護士長報告，并填寫后，當班護士或責任護士應向護士長報告，并填寫東東莞光華醫(yī)院護理不良事件報告單（已發(fā)生）莞光華醫(yī)院護理不良事件報告單（已發(fā)生），24h內(nèi)提交護理部。內(nèi)提交護理部。 護士長要組織本科室護理人員分析討論，對護士長要組織本科室護理人員分析討論，對DVT患者再次進行評估，患者再次進行評估，必要時組織護理查房或請護理會診。必要時組織護理查房或請護理會診。 護理部、病人安全管理委員或危重癥護理小組可組織對事件進行根本護理部、病人安全管理委員或危重癥護理小組可組織對事件進行根本原因分析，補充改進并落實預防原因分析，補充改進并落實預防DVT的措施。的措施。 第16頁/共18頁 謝謝謝！謝！第17頁/共18頁感謝您的觀看。第18頁/共18頁