二級綜合醫(yī)院評審細則.ppt

二級綜合醫(yī)院評審細則2012版,4/26/2020,4/26/2020,一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程：第一周期：1989年-1998年構架三級醫(yī)療服務體系，醫(yī)療機構監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。,4/26/2020,全面質(zhì)量管理、CQI、PDCA管理探索科學的標準和指標體系借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目標啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系,4/26/2020,2009年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用.2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號,4/26/2020,特點,指導醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進注重內(nèi)涵管理和過程管理運用PDCA管理工具,4/26/2020,PDCA循環(huán),P計劃，確定方針和目標，活動計劃D執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容C檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找出問題A行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán),4/26/2020,4/26/2020,第一章醫(yī)院功能任務,第二章醫(yī)院服務,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,第六章醫(yī)院管理,第七章日常統(tǒng)計學評價,4/26/2020,共7章69節(jié)357條583款核心條款33條用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。細則項目分類基本條款適用于所有的二級醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定,4/26/2020,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,4/26/2020,評審表述方式,（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。,4/26/2020,評審結果表達的方式,起點,4/26/2020,判定原則,判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。,C合格檔,B良好檔,A優(yōu)秀檔,4/26/2020,落實、考核,基本要求,持續(xù)改進,意義,4/26/2020,例如：護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。【】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！尽糠稀癇”，并1專科護理落實好。2對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規(guī)補充和完善。,4/26/2020,標準條款性質(zhì)（對應PDCA）,4/26/2020,第一章至第六章評審結果,4/26/2020,4/26/2020,4/26/2020,確立護理管理組織體系,護理人力資源管理,臨床護理質(zhì)量管理與改進,護理安全管理,特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,4/26/2020,護理管理組織體系,人力資源管理,臨床護理質(zhì)量管理與改進,護理安全管理,特殊護理單元管理與質(zhì)控,護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進,4/26/2020,臨床護理管理與持續(xù)改進,5、圍術期護理常規(guī)7、輸血治療服務8、保障常用儀器、設備和搶救物品使用11、護理文書書寫,4/26/2020,臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。臨床路徑表：小組成員病人入院出院此模式接受治療,4/26/2020,單病種質(zhì)量控制,（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術以病種為管理單元,4/26/2020,護理安全管理,4/26/2020,護理管理組織體系,4/26/2020,護理人力資源管理,4/26/2020,特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測,4/26/2020,患者安全,至少同時使用兩種患者身份識別方式,、新生兒科、手術室使用,有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆、特殊的藥品貯存與識別要求,4/26/2020,患者安全,口頭醫(yī)囑,4/26/2020,今后工作注意的問題,1.質(zhì)量持續(xù)改進記錄問題改進措施改進情況效果新出現(xiàn)的問題下一個循環(huán)、每周定期檢查記錄2.不良事件分析、改進記錄不良事件歸因分析討論教育改進修訂工作流程或制度,4/26/2020,3.培訓考核記錄培訓記錄時間、地點、參加人員內(nèi)容考核結果記載下一步培訓4.病人滿意度調(diào)查記錄問題處理改進新問題群號：186782786各層級護士工作標準及職責,ThankYou!,