雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值.doc

雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值 毛輝 云南省第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明650021 摘要目的探討雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的臨床應(yīng)用價值。方法選擇50例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦，分為觀察組及對照組，各25例，觀察組實施剖宮產(chǎn)聯(lián)合雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)，對照組實施常規(guī)剖宮產(chǎn)，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血顯著少于對照組（P0.05），手術(shù)時間顯著短于對照組（P0.05），術(shù)后住院時間顯著短于對照組（P0.05），觀察組需要再次手術(shù)、出現(xiàn)凝血功能障礙、失血性休克及下肢靜脈栓塞的比率均顯著低于對照組（P0.05）。結(jié)論雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中應(yīng)用，能夠減少術(shù)中及術(shù)后出血，具有較好的臨床效果。 關(guān)鍵詞雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞；兇險型；前置胎盤 R714.461A1674-074（4）11（a）020-03 兇險型前置胎盤主要指剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠時胎盤前置并粘連在前壁子宮瘢痕處，伴隨或不伴隨胎盤植入。近年來，前置胎盤的伴隨剖宮產(chǎn)頻繁出現(xiàn)其發(fā)生率也明顯提高。由于具有一定的特殊性，對其選擇的治療方法與普通前置胎盤有所差別1。臨床多采用按摩子宮，使用縮宮素，宮腔填塞紗條，結(jié)扎盆腔血管等方法，如果治療效果不理想時會選擇摘除子宮以保患者生命，對患者的生理和心理巨大的傷害。隨著介入放射學(xué)的進步，經(jīng)皮髂內(nèi)動脈造影栓塞開始被應(yīng)用在婦產(chǎn)科急性大出血的緊急止血中2。隨著臨床介入介入技術(shù)的進步，球囊閉塞動脈技術(shù)在臨床開始應(yīng)用，在盆腔手術(shù)中起到了良好的控制出血作用3。該研究xx年1月xx年5月期間主要總結(jié)該院使用雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應(yīng)用經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 選擇該院收治的既往實施剖宮產(chǎn)史后出現(xiàn)兇險型前置胎盤者50例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按照數(shù)字隨機法分為兩組，各25例，其中觀察組：年齡2833歲，平均（31.11.1）歲，孕周3341周，平均（35.61.7）周，孕次27次，平均（4.10.5）次，產(chǎn)次14次，平均（2.30.5）次；對照組：年齡2733歲，平均（31.21.2）歲，孕周3441周，平均（35.71.8）周，孕次26次，平均（4.20.5）次，產(chǎn)次14次，平均（2.40.5）次，兩組年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 1.2手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，其中觀察組術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者心電監(jiān)護，了解患者血壓、氧飽和度及尿量變化。觀察組患者消毒鋪巾于雙側(cè)腹股溝區(qū)，檢查確認球囊內(nèi)無氣體，沿雙側(cè)股動脈入路，分別置入7F動脈鞘和經(jīng)鞘管，將6F球囊導(dǎo)管置于髂內(nèi)動脈。經(jīng)動脈鞘在交替導(dǎo)絲引導(dǎo)下插5F導(dǎo)管到髂內(nèi)動脈進行碘造影，明確髂內(nèi)動脈起始段、直徑及其分支走行后，經(jīng)鞘管將6F球囊導(dǎo)管置于髂內(nèi)動脈起始段，預(yù)留，未擴張，產(chǎn)婦下腹部縱行切口入路，推開腹膜反折后觀察子宮前壁，J型切口切開子宮前壁，盡量避開胎盤，胎兒取出后阻斷髂內(nèi)動脈，之后固定動脈鞘及球囊導(dǎo)管。術(shù)中取出胎兒后擴張預(yù)留置于雙側(cè)髂內(nèi)動脈的球囊。向球囊中注入生理鹽水，觀察髂內(nèi)動脈遠端血流，同時觀察足背動脈傳感波形或雙足趾脈搏氧飽和度，當(dāng)足背動脈傳感波形消失或者雙足趾脈搏氧飽和度消失，且髂內(nèi)動脈遠端血流被阻斷，表明阻斷成功，停止注入生理鹽水,剝離胎盤，胎盤部分植入或部分植入者可行楔形切除后8字縫合創(chuàng)面，全胎盤植入者行子宮切除術(shù)，術(shù)后觀察24h無活動性出血后將球囊中生理鹽水放出，然后觀察3h后拔出導(dǎo)管。對照組則實施常規(guī)剖宮產(chǎn)，必要時切除患者子宮，前縱切口入路，胎兒取出后剝離胎盤，胎盤剝離后滲血者可以行宮腔填塞，活動性出血及全胎盤植入者行子宮切除術(shù)。 1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，入術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，再次手術(shù)率、術(shù)后凝血功能障礙、下肢靜脈栓塞及失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率。 1.4統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析處理,計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示,使用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。 2結(jié)果 2.1兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組術(shù)中出血顯著少于對照組（P0.05），手術(shù)時間顯著短于對照組（P0.05），術(shù)后住院時間顯著短于對照組（P0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2.2兩組并發(fā)癥比較 觀察組需要再次手術(shù)、出現(xiàn)凝血功能障礙、失血性休克及下肢靜脈栓塞的比率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 3討論 兇險性前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)中及產(chǎn)后大出血的主要原因之一，兇險性前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后大出血常出血迅猛，容易導(dǎo)致休克及DIC等嚴重后果，導(dǎo)致產(chǎn)婦臨床死亡，因此對于兇險性前置胎盤產(chǎn)婦分娩時機的把握及術(shù)中、術(shù)后胎盤的處理一直是產(chǎn)科的臨床熱點4。 兇險型前置胎盤產(chǎn)婦由于胎盤的部分或者全部植入子宮壁，因此導(dǎo)致剝離創(chuàng)面多為開放性血竇，出血較為迅速，因此在術(shù)中首先采取的止血措施是否有效尤為重要，如止血無效，往往導(dǎo)致大量失血，甚至危及產(chǎn)婦的生命。在兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的分娩過程中，對剝離胎盤導(dǎo)致的出血有多種止血方法，如B-Lynch縫合術(shù)，子宮下段橫行壓迫縫合術(shù)等，但是子宮壁交通支豐富，采用縫合創(chuàng)面止血的方法，子宮復(fù)原過程中子宮壁收縮容易引起縫合線松脫以及交通支再開放等，單純的縫合止血術(shù)后仍有再次出血的可能，從而導(dǎo)致患者的全子宮切除甚至危及生命。此外，尚有髂動脈結(jié)扎及栓塞等止血措施，雖然能夠達到有效的止血效果，主要應(yīng)用于術(shù)中及術(shù)后出血患者的止血，如果術(shù)中采用，必然延長手術(shù)的時間，加重術(shù)中的損傷。 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊閉塞是近年來在臨床采用的預(yù)止血措施，在術(shù)前預(yù)植髂內(nèi)動脈的擴張球囊，不影響術(shù)中的操作5-6，而且在手術(shù)剝離胎盤前擴張球囊閉塞，能夠達到有效阻斷子宮及胎盤血流的效果，能夠大大降低胎盤剝離創(chuàng)面滲血的速度，有利于術(shù)中對創(chuàng)面活動性出血點的準(zhǔn)確判斷，不僅有利于術(shù)中止血，而且也能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)后時間，對兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較也證實了上述觀點。術(shù)中對活動性出血創(chuàng)面止血后，滲血創(chuàng)面由于球囊閉塞供血動脈，滲血速度多較為緩慢，術(shù)后保持球囊閉塞動脈24h滲血創(chuàng)面能夠自凝止血7，從而避免術(shù)中為止血而切除子宮及術(shù)中大量失血導(dǎo)致DIC危及患者生命的可能9。兩組患者并發(fā)癥比較也證實觀察組患者二次手術(shù)止血、凝血功能障礙及出血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組,雖然既往采用B-Lynch縫合術(shù)，子宮下段橫行壓迫縫合術(shù)等方式進行術(shù)中止血，取得了一定的效果，但是多用于術(shù)中發(fā)生大出血的止血搶救，是臨時應(yīng)用的補救措施，難以對術(shù)中胎盤剝離時發(fā)生的大出血進行提前預(yù)防10，而且臨床也缺乏大宗病例的分析報告，其可靠程度尚需要進一步的證實。 雖然采用雙側(cè)髂血管球囊閉塞能夠有效控制術(shù)中出血，降低術(shù)后出血的發(fā)生率，但是經(jīng)血管球囊閉塞動脈屬有創(chuàng)性操作，需要操作醫(yī)師具有血管介入治療的經(jīng)驗，再操作過程中能夠準(zhǔn)確選擇髂內(nèi)動脈，再造影劑的引導(dǎo)下，球囊位于髂內(nèi)動脈才能達到控制出血的目的，在球囊擴張過程中，避免氣體注入球囊，防止因球囊閉塞導(dǎo)致氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，解除球囊閉塞后經(jīng)球囊導(dǎo)管實施動脈造影，進一步判斷有無胎盤剝離創(chuàng)面出血，如出血可采用明膠海綿栓塞相應(yīng)的血管，拔出球囊導(dǎo)管后壓迫穿刺點12h11-12，避免穿刺點出血。 該組研究雖然取得了預(yù)期效果，但是樣本量偏小，其在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價值及臨床要點仍需大樣本的病例進行進一步分析?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果。研究認為：雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，其手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠有效控制出血，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。 參考文獻 1崔新柏.32例產(chǎn)后出血的介入治療分析J.實用臨床醫(yī)藥雜志,xx,15(24):158-167. 2李麗慧.對兇險性前置胎盤患者進行臨床護理的體會J.求醫(yī)問藥,xx,9(9):176. 3袁雪花,張祥元,彭根大,等.髂內(nèi)動脈預(yù)栓術(shù)預(yù)防兇險型前置胎盤產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用J.中外健康文摘,xx,9(52):145-146. 4VanDyckCJ,HoymansVY,BultH,etal.ResoluteandXienceVpolymer-baseddrug-elutingstentsparedinanatheroscleroticrabbitdoubleinjurymodelJ.CatheterCardiovascInterv,xx,81(7):E259-E268. 5吳香.雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)治療瘢痕子宮前置胎盤植入一例J.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,xx,41(1):89-90. 6楊悅,吳衛(wèi)平.兇險型前置胎盤6例臨床分析J.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,xx,14(2):158-160. 7孫樹靜,李寧,郝彤高,等.兇險型前置胎盤大出血行子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)1例J.中國美容醫(yī)學(xué),xx,21(2):442. 8蔣艷敏,劉慧姝,陳昆山.預(yù)防性雙髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在13例兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應(yīng)用效果J.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,xx,16(8):461-464. 9VarcoeRL,NammuniI,LennoxAF,etal.Endovascularreconstructionoftheoludedaortoiliacsegmentusingdouble-barrelself-expandingstentsandselectiveuseoftheOutbackLTDcatheterJ.JEndovascTher,xx,18(1):25-31. 10周健,裘佳敏,李婷,等.低位B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤性產(chǎn)后出血J.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，xx,16(8):614-616. 11陸麗萍.30例中央性前置胎盤剖富產(chǎn)術(shù)出血的治療J.醫(yī)學(xué)信息,xx,5(10中旬刊):2722. 12莫慧芬.子宮動脈栓塞在前置胎盤引產(chǎn)中的應(yīng)用分析J.當(dāng)代醫(yī)學(xué),xx,18(31):80-81. (：xx-07-30)